程会娟：核心制度课件

1、安徽省妇幼保健院 护理工作核心制度产五科：程会娟目录：1.护理质量管理制度2.病区管理制度3.危重患者抢救制度4.分级护理制度5.护理交接班制度6.病区消毒隔离制度7.护理安全用药管理制度分三级:级：病区护理质量控制组（每周）级： 科护理质量控制组（每月）级：护理部护理质量控制组（每月）护理质量管理制度 一、医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量 管 理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 二、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。 病区护理质量控制组(1级)：由23人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理

2、质量实施全面控制，质控小组每周查12次及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。 科护理质量控制组(级)：由35人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。 护理部护理质量控制组(级)：由专科或专项小组构成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解

3、决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 三、护理部质控组负责制定各项护理检查标准并持续整改，检查形式：定期检查、随机抽查、专项抽查、夜 查等形式进行检查督导，将质量检查结果及时反馈给护士长或当事人。四、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综 合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。五、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。七、护理工作质量检

4、查考评结果作为科室进一步质量改进参考及护士长管理考核重点。1、职责、流程、标准、规范、常规、制度等。2、质控、感控、带教等。3、工作人员、仪器设备、药品、设施、环境等等二、病区安全管理制度1.有健全的护理安全告知制度：凡为患者进行有创性检查及特殊治疗时，必须认真履行告知制度，如深静脉穿刺置管、化疗、新生儿相关特殊检查等，实行口头或书面告知，并填写“知情同意书，”签署全名存档。如患者不能自理，依照法律法规向具有法律监护资质人员告知和签署“知情同意书”。2.有护理安全警示标示使用管理：对安全隐患应及时、规范使用警示标识，如药物过敏、注射特殊药物、防滑、防跌倒、防走失、防坠床等，提示适时、醒目，做到

5、防患于未然。3.有护理安全制度：各护理单元定期查找安全隐患，进行安全教育，强化安全意识，加强安全管理。4.有安全保护措施和保护用具使用规定：护理人员须掌握职业暴露和职业防护基本知识；医院应提供必需的防护用具如手套、口罩、隔离衣等；为危重患者提供正确、规范并有效使用护理安全防护用具，如约束带、护栏等。5.有完善的安全检查制度：护理部定期对各护理单元进行安全检查；护理单元定期对本病区护理用具、仪器、设备、建筑通道等进行安全检查，发现隐患及时上报，督促维修并做好记录。6.有严格的护理缺陷管理制度及上报流程：发现缺陷、事故及时汇报，采取补救措施，将损害减至最轻。及时组织讨论分析，吸取教训，制定有效措施

6、，严防重复发生。7.有护理危险因素防范预案和应急处理流程：有跌倒、坠床、烫伤、压疮、自杀、药液外渗等预防措施及发生后的应急处理流程。护士应人人知晓，熟练运用。 危重患者抢救制度一、危重患者抢救制度1、抢救危重患者应按照病情严重程度和复杂情况决定抢救组织工作，一般抢救工作应有值班医师和护士负责；危重患者抢救应由科主任和护士长组织抢救；遇有大批患者、严重多发伤等情况时，应立即报告医务科、护理部，由医院组织相关科室参加抢救。2、临床护士遇有危重患者，应及时通知值班医师，做好抢救准备工作，并给予必要的处理，如吸氧、吸痰、测体温、血压、脉搏、呼吸等。3、参加抢救的医务人员要严肃认真、积极主动，听从指挥，

7、既要明确分工，严格执行应急预案。4、抢救工作中遇有治疗、技术操作等方面的困难时应及时请示上级护士或护士长，迅速予以解决，必要时上级护士或护士长迅速参加抢救工作。5、一切抢救工作均要做好记录，做到及时、准确、清楚、扼要、完整，并要注明执行时间。6、口头医嘱要准确、清楚，尤其是药名、剂量、给药途径与时间等，护士要复述一遍，避免有误，及时记录于病历上，并补开医嘱和处方。7、各种急救药物的安瓿、输液空瓶、输血空袋等用完后应暂行保留，以便统计与查对，避免医疗差错。8、一切急救用品实行“四固定”制度（定数量、定地点、定人管理、定期检查维修），各类仪器要保证性能良好，抢救物品一律不外借，用后归放原处，清理补

8、充。9、严格交接班，详细交接病情、治疗、护理及注意事项等情况。10、患者经抢救病情稳定或需转入病房治疗者，应专人护送，病情不允许搬动者，病房应安排特护。11、抢救工作结束后，应认真总结抢救的经过，并做好记录。12、各科遇危急重紧急抢救白班告知护理部，夜间由值班护士长进行现场指挥和质控，夜间护理总值班负责全院危重病人抢救护理指导，并将夜间危重症患者情况编成短信汇报相关领导。分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别，即特级护理、一级护理、二级护理和三级护理,分别设有标记。一、特级护理1、病情依据：1）重症监护患者；2

9、）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；3）各种复杂或大手术后的患者；4）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；5）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2、护理要求：1）严密观察患者病情变化，严密监测生命体征；2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3）根据医嘱，准确测量出入量；4）根据病情，正确实施基础护理和专科护理，如产程观察、阴道流血观察、压疮护理、呼吸道护理及管路护理等，实施安全措施；5）保持患者的舒适和功能体位；6）实施床旁交接班。3、一级护理（1）病情依据：1）病情趋向稳定的重症患者；2）各种大手术后需严格卧床休息以及生活不能自理的患者；3)生活部分自理，

10、但病情随时可能发生变化的患者；4）生活完全不能自理且病情不稳定的患者。（2）护理要求：1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；2)根据患者患者病情，测量生命体征；3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如产程观察、阴道流血观察、压疮护理、呼吸道护理及管路护理等，实施安全措施；5）提供护理相关的健康指导。护理交接班制度一、交接班要求1、护理人员实行三班制，特殊情况科室根据工作需要排班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对患者进行护理。2、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，阅读交班记录、病历等记录，做好各种物品、药品等交接，及时记录。3、在

11、接班者未到之前，交班者不得离开岗位。4、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好交接工作方可离去，必须完成交班记录及护理记录等，实习护士、未取得执业资格护士等须有带教老师确认签名。处理好用过的物品，白班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，便于夜班工作。5、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待代不清，应立即查问。接班时如发现问题，应有交班者负责，接班后如因交班不清，发生差错、事故或物品遗失，应由接班者负责。6、晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听夜班交班报告。要求做到交班记录要写清、口头要讲清、患者床头

12、要看清，如交代不清不得下班。病区消毒隔离制度一、严格执行无菌操作规程，做无菌操作时必须衣帽整齐，戴口罩，无菌器械、容器、敷料筒、持物钳等定期清洗、消毒、灭菌和更换，并注明灭菌日期和开启日期。二、治疗室、妇检室要坚持清洁、消毒制度，地面湿式清扫，用消毒液擦地，工作人员进入治疗室要戴帽子、口罩，私人物品不准带入室内，抹布、拖把专室专用。三、治疗室、产房、各类手术室、母婴同室、妇检室、要定期进行空气消毒及空气培养。四、病室定期通风换气，晨间护理采用湿式扫床，一床一套，床头桌每日擦拭，一桌一布，均浸泡消毒后晾干。每周至少更换被服一次，并根据情况随时更换，脏被服放入污物车内。暖瓶、痰盂、便盆等用具专人专

13、用。体温计一人一表，用后浸泡消毒。注射操作实行一人一针一管一止血带，用后消毒。五、单位隔离（1）隔离患者有条件时住单间或相对独立区域，病室内或病室门口要备隔离衣，悬挂方法正确。（2）清洁区挂手消，以便随时使用。（3）患者专用体温表、药杯、便器，应用一次性注射器、输液器、餐具、使用后收集中处理。（4）隔离患者用过的医疗器械应用1%-2%含溴或含氯消毒剂浸泡消毒，血压计、听诊器等用消毒液擦拭，血压计袖带若被血液或体液污染，应在清洁的基础上使用含有效溴或有效氯消毒剂浸泡30分钟，然后清洗干净，晾晒备用。六、铜绿假单胞菌等特殊感染伤口，应严格隔离。所用的器械、被服均要进行“双蒸”处理，所用敷料放入专用

14、塑料袋烧毁。七、对麻醉机螺旋管、呼吸气囊、气管套管、氧气用的湿化瓶、牙垫、舌钳、开口器等使用后应严格消毒灭菌。八、各种内镜使用后必须认真清洗，彻底消毒，对乙肝患者应固定内镜，用后进行严格消毒。九、诊疗、换药、注射、处置工作前后，认真洗手，必要时用消毒液泡手。十、出院患者做好终末消毒处理，床、床头橱用消毒液擦拭。护理安全用药管理制度：护理安全用药管理制度一、一般给药制度1、病区药柜分为注射药、内服药、外用药严格分开放置，各专用药分类，抢救药、麻醉药和一般性用药分开放置。2、遵医嘱及时准确给药，用药时严格执行三查八对，准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间，认真核对患者姓名、床号，药物名称、有效期，必

15、要时让患者自述姓名。3、口服药物做到发药到口，防止存留。4、注射药物需两人核对，静脉药物在药瓶上应注明患者姓名、床号，药品名称、剂量、用法、配药时间。5、用药后应观察药效和不良反应，如过敏、中毒等反应立即停药，报告医师给予对症处理，做好护理记录，并在病历、床头牌、治疗本上做好过敏标识，封存输液瓶，与药械科联系送检。6、掌握药物作用、不良反应及注意事项。特殊用药及新药应认真阅读药品说明书，高危药品加药应做到两人再次核对药品的名称、剂量、用法等。7、用药知识的健康教育，向患者介绍药物名称、作用及注意事项，掌握正确的用药方法。二、毒麻药品管理制度1、病房内毒麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员

16、不得私自取用和借用。2、毒麻药品应定期检查，如有变质、过期应及时更换。毒麻药品实行班班交接，必须交接清楚并签全名，护士长每周检查核对一次并签名，设专人管理、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记，并按需保持一定基数。3、医师开医嘱及专用处方后，方可给患者使用，使用后保留空安瓿。4、建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号，药名、使用日期、用法、剂量、批号、时间，有护士签名。5、如遇“prn”医嘱，当患者需要使用时，仍需由医师开出医嘱及专用处方后，方可给患者使用。三、高危药品管理制度1、危险药品、毒性较大的药品应单独存放，标识明确。2、易引起过敏的药物与一般药物分别放置。3、毒性较大的药物除严格

17、做好“三查八对”外，在加药前应与第二人核对药物的名称、剂量、有效期，两人再次核对无误方可加药。4、护士应掌握药物作用、不良反应、注意事项及用法。5、对易发生过敏的药物或特殊用药应密切观察，如有过敏现象、中毒反应应立即停止用药，并报告医师对症处理，做好记录、封存及检验等工作。6、做好用药知识指导，使患者了解药物的作用、不良反应及用药后的注意事项。7、用药过程中定时巡视，发现异常及时处理。四、急救物品、药品管理制度1、抢救车保持清洁、整齐、规范，放置于固定位置。2、急救物品、仪器定位放置，专人管理，不得随意挪动，抢救车内急救物品、仪器除抢救患者外不得挪用。3、抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位

18、放置，标签清楚，每日检查，保证随时急用。4、抢救药品及一次性医疗用品（如输液器、注射器、输血器等）保证一定基数，无过期，用后应及时补充。5、抢救物品、仪器、药品做到班班交接检查，每月总查一次，检查有无过期、变质，基数是否相符，随用随补充。抢救仪器是否性能完好等，交接、检查后签全名。6、抢救物品如舌钳、开口器等用后需消毒备用。五、冰箱药管理制度1、冰箱定位放置，专人管理。2、冰箱仅用于存放低温保存的药品、疫苗、生物制剂、贵重药品，不得存放其他物品。3、按规定每日监测冰箱温度，应控制在210,（如有要求，按说明书执行）。4、冰箱内各类药品分类放置，并按有效期先后顺序排列和取用，并有醒目标识，药品避免与冰箱内壁接触。5、贵重药品需有登记床号、姓名、日期，开瓶后需冷藏的药品应注明开瓶日期、时间、用法。6、每周对冰箱内药品进行擦拭消毒、清理检查，确保无过期、失效、变质药品。7、每月进行冰箱除霜处理并记录，保证药品