ICU约束与镇静的实课件

1、ICU约束与镇静的实践与思考镇静镇痛有无必要 “又动了，再加个钉子！”ICU病人处于强烈的应激环境之中,由于自身严重疾病的影响,各种有创诊治操作,气管插管,长时间被约束在床上,灯光长明,各种噪音(机器声,报警声,呼喊声),睡眠剥夺,邻床病人的抢救或去世,这一切使病人感觉到极度的”无助”和”恐惧”,构成病人的恶性刺激,增加病人的痛苦,甚至使病人因为这种”无助与恐惧”而躁动挣扎,危及生命安全.医学调查表明,离开ICU的病人中,有50%的病人对于其在ICU中的经历保留有痛苦的记忆,而70%以上的病人存在着焦虑与躁动.因此,我们在抢救生命,治疗疾病的过程中,必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感,使

2、病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦.因此镇静与镇痛应作为ICU病人的常规治疗.UE原因分析(2006-2008)What is new on UE?1.患者约束、院内感染、住院天数、入院时高GCS评分与UE有关。2.低镇静评分和使用约束与UE和UE重置有关。3.患者约束并不能有效防止UE，相反会造成损害。4.UE的1小时内重置率36-57%。48小时内重置率37-57%5.25.6%-80%的UE患者在拔管前被约束.6.谵妄是机械通气患者延长ICU日,重置管,增加死亡率和增加医疗费用的独立影响因素.7.谵妄增加ICU患者非计划性拔管和重置管的风险.8.预防并发症的措施”床头抬高30-45

3、度”增加了UE的风险.ICU常用镇静药物丙泊酚镇静评估工具镇痛与镇静每日唤醒谵妄ICU常用镇静药物 苯二氮卓类 丙泊酚力月西 安定镇静主要用来治疗焦虑和激越 属于脂溶性苯二氮卓类药物 安定 在肝脏中进行生物转化.其代谢产物 具有 与安定类似的药理学活性,而且半衰期更长. 对静脉刺激性很大,可产生严重的注射反应, 外周 静脉注射易引起血栓性静脉炎.与糖水 化药时产生白色沉淀.易蓄积杰克逊死于丙泊酚 ?!introduction丙泊酚,于1989年开始在美国应用于临床,是一种药效强,起效快,经静脉使用的镇静催眠药,用于麻醉诱导和维持以及ICU患者的持续镇静.因其不溶于水,于是以1:10的比例溶于大

4、豆油中.丙泊酚除了一些活性成分外还含有2.25%的甘油,1.2%的蛋黄素,0.005%的依地酸钙和氢氧化钠用于调整PH.加入依地酸钙是为了抑制污染药物的微生物的生长.药物细菌污染可引起感染的并发症.热量:1.1kcal/ml丙泊酚药效学特性起效快（约30秒）MAP 、HR抑制呼吸脑血流颅内压大脑代谢扩张支气管平滑肌丙泊酚药动学特征分布迅速（分布半衰期为2-4min）清除迅速（清除半衰期为30-60min）分布广泛经肝脏代谢，尿道排泄由于丙泊酚起效快、半衰期短，停药后清醒快，因此ICU患者使用丙泊酚有利于神经系统评估。对于有肝肾功能不全的患者来说，丙泊酚不会在体内蓄积。丙泊酚的这些药理学特性使它

5、成为危重患者的理想镇静催眠药物。目前，它已是ICU机械通气成人患者持续镇静的首选药物。丙泊酚的副作用注射部位疼痛 胰腺炎低血压 甘油三酯升高心动过缓、心律失常 术后体温升高呼吸抑制 尿液颜色改变；变绿恶心、呕吐、头痛 过敏反应血栓、静脉炎 酸中毒癫痫 肺水肿横纹肌溶解 感染PRIS的临床表现无法解释的代谢性酸中毒甘油三酯升高低血压乳酸性酸中毒心律失常(突发的心动过缓且对任何治疗无效)横纹肌溶解急性肾衰肝肿大及早识别PRIS和停止使用丙泊酚是降低死亡率的关键.美国危重医学协会推荐使用丙泊酚的患者在使用2天后需检查甘油三酯水平.甘油三酯升高是发生PRIS的先兆.右美托咪定 2受体激动剂有很强的镇静

6、，抗焦虑作用，且同时具有镇痛作用，可减少阿片类药物的用量，其亦具有抗交感神经作用，可导致心动过缓和或低血压。 右美托咪定由于其2受体的高选择性，是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物，同时它没有明显心血管抑制及停药后反跳。其半衰期较短，可单独应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用。但由于价格昂贵，目前在ICU 尚未得到普遍应用.镇静剂的主要副作用呼吸抑制 血压下降 谵妄评估和预防无人工气道的患者床边备皮囊无创血压监测的患者勤测血压ICU常用镇静药物丙泊酚镇静评估工具镇痛与镇静每日唤醒谵妄Ramsay评分表1.患者焦虑,烦躁不安2.合作,有定向力,安静3.患者入睡4.轻叩眉间反应敏捷5.轻叩眉间

7、反应迟钝6.对任何刺激无反应镇静管理原则定期评估并调整剂量镇痛的基础上镇静每日唤醒预防谵妄影响镇静深度的因素1药物因素药效 起效时间持续作用时间 吸收.分布.代谢 以及代谢药物是否有活性.2患者因素年龄肝肾功能合并症饮酒史其他用药镇静不到位的危害1镇静不足可使儿茶酚胺分泌增加.心率加快.血压升高.耗氧量增加,并可导致意外拔管的增加2镇静过深抑制患者的咳嗽和吞咽功能以及胃肠道的蠕动,使肺部并发症的发生率增加,机械通气和住ICU时间延长.费用增加同时压疮,栓塞及低血压的发生率也增加镇痛与镇静的关系 镇痛是镇静的基础疼痛因素得不到去除,镇静治疗就不可能有效.反之,仅有镇痛而未配合镇静,其它焦虑恐惧的

8、因素未得到有效去除,也不能达到减轻应激反应的目的.因此,镇痛镇静治疗往往需联合进行,不能相互替代.阿片类镇痛药物和大多数镇静药物联合应用时,具有相加或协同作用,可以降低各自的药物剂量,从而减少各自药物的副作用.疼痛评估方法患者主诉是评估疼痛的金标准常用的疼痛评估方法语言评分法视觉模拟法数字评分法面部表情评分法ICU非语言交流患者疼痛评估量表指标0分1分2分1.面部表情没有肌肉紧张，放松的皱眉，面部肌肉紧张除以上表情外，双眼紧闭2身体运动安静平躺/侧卧、正常体位运作慢而小心，按摩疼痛部位拉管道，企图坐起或下床，四肢活动剧烈，不听指令，攻击工作人员3.四肢肌肉紧张度被动运动时无阻力被动运动时有阻力

9、，紧张僵硬被动运动时阻力非常大，无法完成肢体伸缩运动。4a.人机同步(针对气插/气切者呼吸机报警次数少，易耐受呼吸机报警可自动停止，虽咳嗽但是可耐受报警频繁，人机对抗4b.发声（针对气插/气切者）没有声音或说话时音调正常叹气或呻吟哭泣或呜咽对于不能言语交流的患者,疼痛的评估应结合主观的观察及客观的生命体征来综合评估.另外还应观察在给予镇痛治疗后这些主客观资料的改变.镇静镇痛药长期使用应注意哪些问题?耐受性蓄积性撤药强调平稳安全,逐渐撤药,避免在撤药过程中出现戒断症状.长期应用镇静药(超过1星期).可造成神经适应性和生理依赖性,快速撤药可导致戒断综合征.烦躁,振颤,头痛,恶心,出汗,疲劳,焦虑,

10、激越,对光和声音敏感,感觉异常,肌紧张,肌阵挛,睡眠障碍,谵妄和惊厥.ICU常用镇静药物丙泊酚镇静评估工具镇痛与镇静每日唤醒谵妄每日唤醒 How to do?每天早晨停止使用镇静剂和止痛剂（若患者疼痛明显可仅停止使用镇静剂）。当患者的意识开始有些清醒时（如可以做一些简单的指令动作）或开始出现需要镇静和止痛的征象时（如躁动不安、呼吸频率加快，心率加快），重新使用镇静剂和止痛剂，且开始剂量为停止前剂量的一半为标准。随后根据患者的具体情况来调节剂量。每日唤醒的意义1 可以帮助我们把镇静剂和止痛剂调整在一个合适的范围内，减少镇静剂和止痛剂的使用剂量，避免药物蓄积和过量。2可以帮助护士评估患者的意识情况

11、和疼痛程度3可以允许患者和护士以及家属交流4从危重疾病中康复后，可以发生长期的精神失调，5机械通气时间缩短6ICU住院时间缩短7并发症减少每日唤醒适应症呼吸平稳 没有使用肌松剂近24小时内镇静 过去24小时内无 剂剂量未增加 心肌缺血表现ICU常用镇静药物丙泊酚镇静评估工具镇痛与镇静每日唤醒谵妄谵妄是导致ICU患者死亡的一个独立因子定义谵妄是一种以兴奋性增高为主的高级 神经中枢急性活动失调状态，是在意识清晰度降低的同时，表现有定向力障碍，包括时间、地点、人物定向力及自身认识障碍，并产生大量的幻觉、错觉。 谵妄的类型麻木型34%烦躁型1%混合型65%临床影响机械通气时间延长住院时间延长长期认知功

12、能障碍医疗费用增加死亡率增加谵妄的诊断特征1：意识状态的急性改变或反复波动特征2：注意缺损 特征3：思维紊乱 特征4：意识清晰度的改变 =谵妄谵妄的管理原则治疗第二 预防第一如何预防治疗潜在的感染纠正代谢紊乱、脱水和低氧血症频繁地给予患者定向力，提供一些认识活动适当镇静和镇痛，每日唤醒及时拔管及时解除约束戴眼镜或放大镜，助听器早期运动改善睡眠保持环境安静家属宣教对于存在谵妄的患者让家属在场有利于恢复患者的定向力，特别是对烦躁型谵妄的患者，家属在场可以让他们平静下来。ICU谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU) 临床特征评价指标1、 精神状态突然改变或起伏不定病人是否出现精神状态的突然改变？

13、过去24小时是否有反常行为。如：时有时无或者时而加重时而减轻？过去24小时镇静评分（SAS或MAAS）或昏迷评分（GCS）是否有波动？2、 注意力散漫病人是否有注意力集中困难？病人是否有保持或转移注意力的能力下降？病人注意力筛查（ASE）得分多少？（如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉测试病人对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意。）3、 思维无序若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常。若病人在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题：1.石头会浮在水面上吗？2.海里有鱼吗？3.一磅比两磅重吗？4.你能用锤子砸烂一颗钉子吗？在整个评估过程中，病人能否跟得上回答问题和执行指令？1. 你是否有一些不太清楚的想法？2. 举这几个手指头（检查者在病人面前举两个手指头）。3.现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。4、 意识程度变化（指清醒以外的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷）清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度。警醒：过于兴奋嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当。昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当予强烈刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦