癌痛规范治疗管理.001 (1)课件

1、如何做好“癌痛规范化治疗示范病房”的管理 张晓葵疼 痛 是 什 么?关于疼痛的定义 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有现存的或潜在的组织损伤。 疼痛是主观的。 国际疼痛学会 International Assoc iation for the Study of Pain，IASP 1986年5疼痛的评估科学评估疼痛是规范化治疗的关键疼痛评估的目的恰当的疼痛评估是治疗癌痛的重要步骤，其主要目的是做出正确的诊断，通过疼痛的评估可以确定疼痛的性质、强度、分类、部位和范围等特点，为临床选择疼痛治疗方法提供参考依据。临床癌症疼痛治疗学 王昆 谢光茹疼痛评估的原则对疼痛的评估一定要相信患者的主诉

2、，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样“患者说疼，就是痛;患者说有多疼，就有多疼”全面、详细的了解疼痛病史要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗仔细的体格检查评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度疼痛评估的内容及方法疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛治疗史疼痛强度的评估数字分级法（NRS）疼痛评估尺14疼痛部位的特

3、征-时间因素持续性间断性爆发性 患者的疑问如何做好疼痛规范化治疗新趋势-从疼痛控制转向疼痛管理疼痛治疗需要关注的不仅是患者躯体问题。良好的疼痛知识和治疗技巧是医护实现疼痛控制的基础，与患者的沟通却是疗效的保证。（患者本人是决定因素；医护沟通技巧的提高有助于提高疗效）姑息医学要求我们为患者提供全方位的照顾，这需要建立一个服务系统和专业团队。疼痛管理-从医生主导转向护士主导护士是与患者接触最多也最了解患者情况。护士对患者良好的疼痛评估和治疗观察（再评估）是医护实现镇痛药物滴定的基础，护士与医生的沟通协作是疼痛管理的要求。姑息医学要求建立一个完善的服务团队（“全队”照顾）。护士是团队照顾成员中不可缺

4、乏的必要结构。护士在癌痛治疗中的任务科学评估筛查：在患者住院的1小时内完成疼痛评估适用于具有交流能力的患者 数字评分法、脸谱法、词语描述法 但在整个住院过程中我们应使用同一种工具脸谱法对疼痛病人应用规范化的流程进行护理（疼痛筛查及评估表） 癌痛治疗中患者及家属的宣教癌痛治疗过程中，患者及家属的理解和配合至关重要，应当有针对性的开展止痛知识宣传教育。重点宣教以下内容：鼓励患者主动向医护人员描述疼痛的程度；多数癌痛可通过药物治疗有效控制，患者应当在医师指导下进行止痛治疗，规律服药，不宜自行调整止痛药剂量和止痛方案；止痛治疗是肿瘤综合治疗的重要部分，忍痛对患者有害无益；吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常

5、用药物，在癌痛治疗时应用吗啡类药物引起成瘾的现象极为罕见；应当确保药物安全放置；止痛治疗时要密切观察疗效和药物的不良反应，随时与医务人员沟通，调整治疗目标及治疗措施；应当定期复诊或随访。 疼痛-2000年后疼痛成为第五大生命体征已经得到世界公认五大生命体征呼吸、脉搏、血压、体温疼痛“癌痛规范化治疗示范病房”如何联合各方面力量来重视癌痛规范化治疗？如何消除影响疼痛治疗的障碍？如何普及癌痛知识和提高癌痛诊治研究水平？如何让更多的患者了解更多的疼痛相关知识？我们需要搭建一个平台 所以创建癌痛规范化治疗示范病房癌痛规范化治疗医生的职责患者入院做好疼痛评估记录到首程的病情评估内入院后患者的疼痛评分4分的

6、，给予规范化的疼痛治疗（即释吗啡）每天评估1-2次，连续评估3天，记录患者的疼痛程度，出现爆发痛几次，使用药物的剂型及用药的总量，换算成缓释片长期使用。认真读好护士的评估资料，包括：体温单、疼痛筛查及评估表、疼痛评估及护理记录单每天查房都要进行疼痛评估，并将用药、药物的副作用记录进病程记录内，用量较大时一定查看患者的瞳孔、看呼吸情况是否有改变。如出现了爆发痛及时处理，给予即释吗啡，计算给予总量，观察控制情况，根据疼痛控制情况是否增量癌痛规范化治疗医生的职责新入院患者及使用止痛药物治疗的患者，交班时要有疼痛评估、用药的记录。知情同意的告知出院患者癌痛的随访 癌痛规范化治疗癌痛 一个沉重的话题让癌

7、症患者无疼痛 一个急迫的目标三阶梯止痛 一个行之有效的止痛措施阿片类控缓释制剂 一个可靠止痛的有力武器癌痛规范化治疗癌痛属于慢性疼痛，是一种疾病对慢性疼痛应及早治疗，以防止疼痛慢性化过程进展和形成疼痛记忆，造成不必要的伤害长期的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构，导致疼痛进展和愈加难以控制对于患者而言，慢性疼痛可以严重影响躯体和社会功能，使患者无法参加正常的生活和社交活动。重度疼痛是急诊，NCCN指南要求：争取在24小时处理好癌痛规范化治疗WHO的癌痛治疗原则口服给药按阶梯给药按时给药个体化给药注意细节癌痛规范化治疗NCCN指南 的癌痛治疗原则口服给药60分钟内疼痛有效24小时内VAS评

8、分4分随时监控、定时评估调整剂量癌痛规范化治疗3种治疗方法病因治疗：手术、放疗、化疗药物治疗： 按阶梯给药、按个体给药-剂量滴定方法、非药物治疗：由麻醉科医生来完成的治疗方法很多什么是剂量滴定？滴定- 将已知准确浓度的试剂溶液（标准溶液），由滴定管加到欲测物质的溶液中，直到所加试剂与欲测物质按化学计算定量反应为止，由试剂溶液的浓度和测定所消耗的体积求出欲测组分的含量。 标准溶液 ：阿片类药物 欲测物质： 癌痛 使用标准剂量的某阿片类药物在一定的时间内，对癌痛患者进行尝试性治疗，逐步调整剂量，直至疼痛得到满意控制。 通过计算实际过程中消耗的药物总量求出控制该患者疼痛所需每日阿片药物的总量。滴定-

9、阿片类止痛药滴定阿片类止痛药的疗效及安全性存在着较大个体差异，须逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。即药物剂量“调整”；滴定的过程就是发现有效镇痛剂量的过程！癌痛患者使用阿片类药物在3天内滴定完成，疼痛评分稳定在03分，达到癌痛治疗目标。给药途径提倡口服给药：NCCN指南与WHO三阶梯止痛治疗原则中均提到，口服为首选的给药方式，只有患者不能口服的情况下，才选择其它的给药方式 疼痛治疗过程中 慎重选择药物 非甾体类药物有封顶效应，即有日限量，再增加剂量不会增加疗效反而增加副反应因此如果疼痛继续加重，需要换用或加用阿片类药物药名剂量 日限量阿司匹林 500-1000mg/4-6h6g

10、对乙酰氨基酚 650-1000mg/6h 2g 布洛芬400-500mg/6h 3.2g 双氯芬酸 25-100mg/6h 舒林酸150-200mg/12h 400mg 非诺洛芬 200-400g/4-6h 3.2g吲哚美辛25-75mg/12h200mgNSAIDs镇痛剂量的天花板效应 NSAIDs的胃肠道副作用英国COX-1抑制剂导致消化道出血每年2000人内镜下消化道溃疡症状性溃疡出血性溃疡美国250000名连续两个月使用NSAIDs的报告致死性出血性溃疡20%1/701/1501/1200 NSAIDs的心血管副作用NSAIDs增加患者发生心血管事件(如心脏病发作和中风)的相对危险性尽

11、量小剂量、短疗程应用，严密追踪观察美国FDA对长期应用NSAIDs，尤其是在老年和高危病人的使用以及对COX-2抑制剂的心血管反应提出警告，并规定对所有该类药物需加黑框警告 Ban Is Advised on 2 Top Pills for Pain ReliefADELPHI, Md. A federal advisory panel voted narrowly onTuesday to recommend a ban on Percocet and Vicodin, two of the most popular prescription painkillers in the world

12、, because of their effects on the liver.官方会议提出：氨酚羟考酮和维柯丁，这两种常用的止痛药，由于他们对肝脏的损害，建议禁用By GARDINER HARRIS Published: June 30, 2009对乙酰氨基酚可以导致肝损害不适用于癌症患者常因化疗、放疗造成药物性或放射性肝损伤；肝脏血流丰富，是不少肿瘤(如结直肠癌、胃癌、肺癌、乳腺癌等)转移灶的寄居地，尤应警惕虽无影像学证据但肝脏可能存在隐形癌细胞微小转移灶；肝癌患者50%80%在癌变前即有慢性肝炎或肝硬化病史，多数患者长期肝功能不正常；有肝脏手术切除史者，可能因功能正常肝细胞数量明显减少而

13、导致肝功能储备力下降；肝脏本身没有器质性改变者如由于心、肾、胆管、血管等器官的病变造成肝血流量的下降或肝血流淤滞，间接造成肝功能损伤。癌症患者的肝功能损害情况17对乙酰氨基酚的肝毒性 警惕迟发型肝脏毒性及胆汁淤积即时和延时两种肝损害，延时危害更大、更易被忽略通常发生在连续应用、剂量大于2-4g/日或原有肝功能损害者中国药典规定：- 成人常用量：0.3-0.6g/次，每4小时1次，4次/日，不宜超过2g/日 退热疗程一般不超过5天，镇痛不宜超过10天 - 儿童常用量：口服，按体重10-15mg/kg/次或按体表面积1.5g/m2/次， 1次/4-6小时；12岁以下的小儿不超过5次/24小时。疗程不超过5天 治疗中评估 制定好一个方案后，对癌痛有一个系统的治疗中评估是很重要的。这可以让治疗者加大剂量，或做必要的改变来提高治疗效果。达到治疗的目标 24小时内需要解救药物3次尽可能在24小时之内 控制疼痛4患者疼痛评分3分1324小时疼痛频率3次2目标 治疗后评估用多种方案治疗周期结束后，必须有一个追踪性的疼痛评估方案，为此应当建立直接与病人联系的交流途径，那就是疼痛的随访。 注意细节 副作用防治逐步建立系统的管理制度（1）工作制度、各级医师职责；（2）认真执行三级查房制度；逐级请示制度；（3）遵守诊疗常规、操作指南、手术治疗及技术分级制度、术前或治疗前准备、讨论制