从高血压指南看ARB的治疗地位课件

1、从2005年高血压指南看ARB的治疗地位2003年统计相关医疗费用高血压直接医疗费用 300亿心脏病 288亿脑血管病 263亿从流行病学資料看到：我国高血压患病率呈增长趋势，知晓率、治疗率、控制率有所提高，但总体水平仍然较低；控制高血压是预防心血管病的主要措施；脑卒中是威胁人民健康的重大疾病；治疗目标：最大限度降低心血管发病和死亡的总危险。对高危人群的积极治疗将有助于减少长期的治疗費用2005年高血压指南新的方向更加強调高血压病人的危险分层对于高危人群采取积极的治疗策略预防心脑血管事件的发生脑卒中是威胁我国人民健康的重大疾病，控制高血压是预防脑卒中的关键2005年中国高血压防治指南 高血压的

2、危险分层 高血压患者的治疗决策不仅根据其血压水平，还要考虑： 有无其他危险因素； 有无靶器官损害； 有无并存的临床情况如心、脑、肾脏病变及糖尿病；Chin J hyper vol 12 No.6 483-4862005年中国高血压防治指南 心血管危险因素靶器官损害糖尿病：关联临床状况 收缩压和舒张压水平 （13级） 男性55岁 女性65岁 吸烟 血脂紊乱（TC5.7mmol/L, LDL-C3.3 mmol/L, HDL-C 1.0mmol/L） 早发心血管疾病家族史 (一级亲属，发病年龄85cm, 女80cm,或肥胖：BMI18kg/m2 C反应蛋白1 mg/dl 左心室肥厚（心电图：Sok

3、olow-lyons38mm; Cornell2440mm*ms; 超声心动图：LVMI 男 125，女 110g/m2） 超声显示动脉壁增厚（颈动脉IMT 0.9mm或粥样硬化斑块) 血清肌酐轻微升高（男115-133，女107-124mol/L） 微量白蛋白尿（30-300mg/24H; 白蛋白/肌酐比值男 22女 31mg/g）空腹血浆葡萄糖7.0mmol/L 餐后血浆葡萄糖11.0mmol/L 脑血管疾病：( 缺血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作) 心血管疾病：(心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭) 肾脏病变： 糖尿病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高男133,女124mol/L）；

4、蛋白尿 300mg/24H肾功能衰竭，血肌酐浓度177mol/L）外周血管疾病 视网膜病变： 出血或渗出，乳头水肿Chin J hyper vol 12 No.6 483-4862005年中国高血压防治指南 高危和很高危的患者，无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗血压（mmHg）1级 2级 3级SBP140-159 SBP160-179 SBP180或DBP90-99 或DBP100-109 或DBP110I 无其他危险因素低危 中危 高危II 1-2个危险因素中危 中危 很高危III3个危险因素或器官损害或糖尿病高危 高危 很高危IV 并存临床情况很高

5、危 很高危 很高危其他危险因素和病史Chin J hyper vol 12 No.6 483-486更新要点危险因素增加了“腹性肥胖”C-反应蛋白被列为危险因素靶器官损害中刪除视网膜动脉普遍性或局灶性狹窄ARB的固定配方制剂海捷亚（氯沙坦+氢氯噻秦）是唯一有大规模循证医学证据的固定复方制剂（LIFE）；氯沙坦与氢氯噻秦对血钾影响相互抵消；氯沙坦独特的降尿酸作用与氢氯噻秦对尿酸的影响相互抵消；海捷亚与活性药物对照能减少卒中发生；2005年中国高血压防治指南禁忌症糖耐量减低经常运动者2-3度房室传导导滞心绞痛，心梗后，快带心律失常充血性心力衰竭，妊娠阻滞剂妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄充血性心力衰竭

6、，心梗后左室功能不全，非糖尿病肾病，1型糖尿病肾病，蛋白尿血管紧张素转换酶抑制剂妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄2型糖尿病肾病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚,ACEI 咳嗽血管紧张素II受体拮抗剂快速心律失常充血性心衰2-3度房室传导导滞充血性心力衰竭老年性高血压，周围血管病，妊娠单纯收缩期高血压心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上性心动过速钙拮抗剂（二氢吡啶类）钙拮抗剂（非二氢吡啶类）充血性心衰体位低血压前列腺增生，高血脂 阻滞剂 妊娠周围血管病痛风肾功能衰竭，高血钾充血性心力衰竭，老年高血压单纯收缩期高血压肾功能不全，充血性心力衰竭育血性心力衰竭，心梗后利尿药（噻嗪类）利尿药（袢利尿药）利尿药（

7、抗醛固酮药）可能强制性适应症类别Chin J hyper vol 12 No.6 483-486高血压防治指南中ARB的地位 心力衰竭：症状少者用ACEI和阻滞剂；病状多的将ACEI、 阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。 糖尿病高血压：常需联合用药。型糖尿病首选ACEI 、2型糖尿病 首选 ARB对2型糖尿病防止肾损害有益。目前RENAAL 研究是唯一有亚洲人群数据的研究。慢性肾病：ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重病人须合用 袢利尿剂。氯沙坦是唯一延缓ESRD重点事件有统计学差 异的RASS药物Chin J hyper vol 12 No.6 483-486ARB在某些方面可能

8、的相对优势一些研究提示：预防卒中：ARB（科素亚）优于阻滯剂(life)預防糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全：ACEI或ARB优于其他类；1型糖尿病用AECI，2型糖尿病用ARB(RENAAL)改善左心室肥厚：ARB（科素亚）优于阻滯剂影响指南修订的临床研究LIFE研究、SCOPE研究表明ARB可降低非致命性脑卒中的风险RENAAL等研究证实ARB对2型糖尿病及肾病患者有益，可延缓糖尿病肾病患者肾功能不全的进展LIFE等研究显示ARB使得新发糖尿病数低于阻滯剂里程碑意义的LIFE研究：科素亚与脑卒中 LIFE(the Losartan lntervention For Endpoint red

9、uction ) 是研究者发起，随机、双盲比较氯沙坦和阿替洛尔治疗 高血压伴LVH患者的长期疗效。 主要终点：脑卒中 心血管事件发生和死亡 复合终点：心血管死亡、心梗 LIFE 研究旨在验证：氯沙坦选择性阻断AII后降压之外改善 LVH，并由此降低包括 脑卒中在内的心血管合并症。These data were from independent, non-comparative studies.Hansson L et al Lancet 1999;353:611-616; Hannson L et al Lancet 2000;356:359-365; Hannson L et al Lanc

10、et 1999;354(9192):1751-1756; Dahlf et al Lancet 2002;359:995-1003.既往有关脑卒中的几个相关临床试验 与安慰剂比较These data were from independent, non-comparative studies.Hansson L et al Lancet 1999;353:611-616; Hannson L et al Lancet 2000;356:359-365; Hannson L et al Lancet 1999;354(9192):1751-1756; Dahlf et al Lancet 200

11、2;359:995-1003.活性药物降压预防脑卒中比较的实验与活性药物剂比较一项多中心、三盲、随机、安慰剂对照，以评价氯沙坦在2型糖尿病肾病病人的肾脏保护作用的研究1513 例病人，250 个中心， 28 个国家 平均随访3.4年循证医学证据：RENAAL 研究Reduction of Endpoints in NIDDM with the AII Antagonist Losartan氯沙坦减少2型糖尿病肾病的终点事件研究 Steering Committee Chair and PI B. M. Brenner, M.D. Data and Safety Monitoring Commi

12、ttee Chair C.E. Mogensen, M.D. Clinical Endpoint Adjudication Committee Chair S. Haffner, M.D. Coordinating Center: Merck Research Labs Study Director S. Shahinfar, M.D.RENAAL病人入选/排除标准入选标准 排除标准2型糖尿病 1型糖尿病年龄3170岁 非DN或肾动脉狭窄蛋白尿： 近期罹患MI,PTCA, 尿Alb/Cr300mg/g CABG, 尿蛋白0.5g/d 心力衰竭史SCr 1.33.0mg/dl HbA1c 12%

13、New Engl J Med 2001; 345:861-869RENAAL总体- 主要终点终末期肾病血肌酐加倍012243648月0102030事件% p=0.006危险性下降: 25%012243648月事件%0102030p=0.002危险性下降: 28%PLPL751692583329525252525252762689554295363636363636PL762715610347424242424242751714625375696969696969PL 终末期肾病或死亡012243648月01020304050事件%p=0.010危险性下降: 20%PL7517146253756

14、96969696969762715610347424242424242P L New Engl J Med 2001; 345:861-869Scr加倍或终末肾衰竭危险性下降: 36%P0.034Diabetes Care 2004, 27(4):874-879终末肾衰竭危险性下降: 38%P0.079终末肾衰竭或死亡危险性下降: 34%P0.055RENAAL亚洲人群- 主要终点亚洲人群与西方人群对氯沙坦冶疗反应的不同 (得益情况)主要终点事件下降 35% Vs 16%终末肾衰 38% Vs 28%肾衰或死亡 34% Vs 20%蛋白尿减少 47% Vs 35%肾病进展 30.7% Vs 1

15、8%亚洲人群总体人群循证医学证实的科素亚的独特作用科素亚特有的防御脑卒中机制 独立于AT1受体的作用 EXP3179（氯沙坦特有的代谢产物）的抗炎和抗凝集作用 抑制前列腺素合成 合成一氧化氮（NO） 降尿酸作用科素亚是目前唯一一个可以延缓和降低2型DM伴高血压患者发生ESRD危险性的降压药科素亚是目前唯一一个与活性药物对照在同等降压水平的基础上进一步降低脑卒中危险性的降压药以上结果有可能源于其独特的分子结构在痛风高血压病人群中比较氯沙坦和厄贝沙坦降低尿酸水平的疗效1st monthq.d.2nd monthbid350400450500550600氯沙坦50mg厄贝沙坦 150mg*血尿酸水平(mmol/l)* p0.05 n = 13Journal of Hypertension 2001, 19: 1855-1880肾保护证据微量蛋白尿蛋白尿ESRD（终末期肾病）氯沙坦 Losartan缬沙坦ValsartanXX厄贝沙坦IrbesartanX* Base