某燃气公司安全运营表格资料汇编

1、某燃气公司安全运营表格资料汇编.某燃气公司安全运营表格资料汇编.100/100某燃气公司安全运营表格资料汇编.*有限公司安全运营记录资料表格汇编安全很重要，要坚持限公司安全运营部汇编2009年10月20日公布2009年11月1日实行一）安全管理类安全会议记录单位名称：记录编号：会议主题会议地址会议日期会议主持会议记录参会人员：会议内容：安全活动记录活动编号：举办单位：活动时间：记录人：参加人员：；活动地址：主持人：活动内容：危险隐患整顿通知单（系统内部）单位名称：隐患编号：隐患单位、部门隐患详细地址、项目内容或违章实况检查人（单位）及检查日期整顿建议或（要求）整更限期整顿责任人或单位整顿责任人

2、（签字）整顿查收状况整顿查收人及日期（签字）安全督查部负责人（签字）备注注：此整顿表一式两份，一份留整顿责任单位，一份留安全管理部门。安全隐患整顿通知书（存根）用户姓名：地址：安全隐患：检查人：用户署名：通知日期：年代日燃气公司安全隐患整顿通知书用户：我司工作人员依照福建省燃气管理条例第37条之规定，对你户安全检查时发现贵户存在的现象，该现象违反了第条第款之规定，存在不安全隐患，为了你和你家人的生命财富安全，现要求你马上采纳措施在年代日以前，对该隐患进行整顿，不然我司将依据福建省燃气管理条例第62条和城市燃气管理方法第43条之规定，向燃气主管部门报告你户的安全隐患。在隐患通知书发出之日起，到整

3、顿达成之日止，如因防范不到位、整顿不及时引起的全部结果均由你户担当全部责任，为此，燃气公司提示你，请你做好整改阶段的安全防范措施，在未使用燃气或出门时期务必关闭阀门，切气绝源。检查人：燃气公司年代日管道燃气入户安全检查登记表检查单位：检查日期：年代日用户姓名联系电话表型IC卡一般家庭地址点火日期表号读数检查项目检查状况记录备注安全用燃气使用安全注意事项清楚不太清楚不清楚气知识出现漏气的紧急办理方法清楚不太清楚不清楚其余燃气使燃气使用地区有无第二火源无有用环境燃气使用地区有无易燃易爆物无有灶具房间高度能否低于2.2m低于不低于燃具使燃具能否符合气源种类符合不符合用检查安装地址能否符合规范符合不符

4、合使用环境的通风状况优异一般不良燃具使用火焰能否正常正常不正常户内管件接头（含管）泄漏不泄漏泄漏燃具设施接头（含管）泄漏不泄漏检测燃气表及其表接头泄漏不泄漏表前阀及其气嘴阀泄漏不泄漏表具地址的通风状况优异一般不良燃气表表前阀、灶前阀能否便于启闭便于不便于具及阀表壳锈蚀程度无一般严重门检查铅封/计数器/表壳能否完满完满不完满计量能否正常（小火转动）正常不正常其余管道有无私自改动无有燃气管道能否坚固坚固不坚固管道穿墙、楼层有无套管无有室内管燃气管道有无搭接重物无有道检查燃气管道有无锈蚀现象无有燃气管道外观有无破坏无有胶管能否老化否是胶管与管道、燃具连接处有无无有管卡固定其余备注：依据国家相关规定需

5、对燃气用户作上列安全检查和安全用气知识宣传、教育，请敬爱的用户在我司人员检查达成后，核对填写内容的真实并署名确认，感谢您的合作！用户建议：用户（署名）检查人员（署名）安检问题明细表序号用户姓名用户地址存在问题办理结果办理责任人123456789101112131415161718192021222324252627282930安检人：安检部门负责人：户内安检统计汇总表安检单位：安检时间：年代至年代用户分类应查户数实查户数未查户数安检单数目实查百分率一般用户重点用户一、漏气户数：二、隐患户数：1、包裹、暗埋：2、电源、火源问题：3、胶管老化：4、胶管过长：5、热水器安装浴室：5、其余：三、故障用

6、户：1、表故障：2、灶具故障：3、其余：四、使用环境：1、灶具使用环境空间高度:2、热水器用环境空间高度:3、燃气使用环境通风状况：4、其余：五、违章户数：1、私接、私装户数：2、私改户：3、其余：六、红火户数：七、无燃气使用证户数：八、使用其余燃器具户数：九、有意见户数：十：其余：安检人：安检部门负责人：安全隐患整顿检查登记表检查种类：检查日期：检查人：详细地址存在问题整顿建议或要求整更限期整顿责任人复查状况备注（复查人）危险源周边环境勘查记录危险源名称填报单位（部门）部门负责人危可能灾祸形式险最大危险地区面积源周单位种类周住所区边边生产单位地环机关集体区境情公共场所情况交通要道况其他填报日

7、期填报人责任人安全负责人单位负责人3(m)数目单位名称人数与危险源近来距离（m）周边环类型数目简要说明境对危火源险源的输配电装置影响其他消防器械专项检查整顿表灭火器室内消防栓检查种类类铅封是压力外观.位整顿封条是带、枪头整顿要场站及地址型否完满指示置要求否完满能否完满求检查人：检查日期：查收人：查收日期：（二）安全教育与人员档案类安全培训登记培训单位：；培训编号：培训时间：；培训地址：培训内容：培训方式：集中授课（）（）（）（）（）；录像；演示；现场；其余授课老师签字：序号授培签字备注序号授培签字备注13323433543653763873984094110421143124413451446

8、15471648174918501951205221532254235524562557265827592860296130623163三级教育登记卡姓名性别出诞辰期入司日期文化程度现有职称照片处拟定岗位培训日期主要教育内容与核查成效一级教1、本单位的基本大概与生产特色；育（公2、国家、地方相关政策和法律法规；司）3、本单位主要规章制度。二级教育（部门）教育人受教育人核查成效1、消防与劳动安全卫生的一般知识；2、本单位主要危险源、危险部位及易发性事故的防范对策；3、部门安全管理的主要规定、工作特色和工作要求；4、部门主要危险源、危险点的分布及应当注意的事项；5、部门多发性、易发性事故的预防对策

9、及应急措施。教育人受教育人核查成效1、班组大概、工作特色和工作要求，主要的安全规定；三级教2、班组主要设施、危险源的控制措施及注意事项；育（班3、班组易发事故的预防措施及应急对策；组）4、岗位安全技术操作规程及岗位之间连接配合的安全事项；5、劳动保护用品的使用、保存及衣着要求；6、发生紧急状况的急救措施和报告程序。教育人受教育人核查成效受教育人培训心得：受教育人署名：核查成绩综合核查理论核查技术核查培训用人建议班组负责人建议部门负责人建议综合部负责人建议单位负责人审批安全教育状况汇总表序号时间地址讲解人参加人员教育内容备注用户安全用气宣传状况记录表序号用户编码用户姓名用户地址宣传内容及形式能否

10、发放安全用气手册宣传人宣传时间用户签字安全管理人员档案卡姓名性别文化程度职称职务安全工作责率性质所在部门安全工作年限身份证号码证书姓名：证书名称证书编号发证部门发证日期有效期至培训姓名：培训内容培训时间学时核查结果（三）事故管理类工伤事故登记表单位名称：发生工伤时间年代日时分工伤种类：姓名工伤状况(死重轻)工种及级别性别年龄本工种工龄歇工日期附注事故大概原由分析防范措施事故办理安全负责人：部门负责人：制表人：填报时间：年代日设施事故报表填报单位：设施名称型号规格安装地址发生时间主要原由破坏程度直接损失（万元）备注项目公司负责人：主管部门负责人：填表人：（四）管理台帐类安全隐患台帐填报单位：年代

11、日序号隐患地址隐患基本状况隐患整顿计划整顿责任单位责任人整更限期统计人员：单位负责人签字：安全事件记录台帐序号事件发生状况（时间地址、原由、情节、责任人、损失等）事件办理状况备注通用设施台帐单位名称：编号名称规格技术参数制造厂出厂日期投用日期安装地址操作运转条件抢修抢险设施台帐单位名称：编号名称规格技术参数制造厂出厂日期投用日期设施状况保存责任人消防器械台帐序号地址型号规格数目购进日期保存人负责人有效起止日期备注特种设施及安全附件台帐使用投用规定使种类：安技装备规定检序号名称及型号制造单位出厂日期合格证号（登记）安装单位安装日期所在地址证号日期用限期验限期电气设施台帐单位名称：序号型号名称功率

12、（KW）电压（V）频率（HZ）转速（r/min）出厂编号出厂日期防爆标记制造厂安装地址安全阀台帐单位名称：序号设施名称型号规格制造单位安装地址流体介质起跳压力MPa运转压力MPa温度投运时间运转状况备注安全阀校验台帐单位名称：序号使用单位拜托单位编号安全阀型号安全阀编号校验记录编号校验时间起跳压力MPa校验人查收人备注调压装置台帐编号名称规格生产厂家安装地址主要技术参数出厂日期投用日期运转状况运营维修物质管理台帐名称：规格/型号：单位：库存量：日期摘要入库领取结存领取人领用核销记录维修收费记录数目数目数目（签字）时间金额收款人避雷器台帐单位名称：序号避雷器型号安装地址投用时间数目备注设施润滑台

13、帐序号设施名称设施型号润滑周期润滑油种类润滑油量责任人备注安全工作收文（通知）主要资料目录台帐序号收文日期来文单位名称文件名称（文号）发散状况备注安全工作自制发文（通知）主要资料目录台帐序号文件日期文件名称（文号）发散状况备注（五）管网设施类管网巡检记录巡检地段：巡检人员：巡检时间：年代日巡检项目巡检内容1、管线周边能否有开挖现象：有无2、管线周边能否沉降现象：有无3、管位上能否有搭建现象：有无市政管网4、管网能否有泄漏现象：有无5、阀门井内有无积水现象：有无运转状况6、标记桩能否完满：完满破坏7、阀门井盖能否完满：完满破坏8、阀门井内洁净程度：洁净不洁净9、穿(跨)越点状况：正常非正常巡检项

14、目巡检内容1、管网能否有开挖、沉降现象：有无2、管位上能否有搭建现象：有无3、立管水平管能否存在漏气状况：有无庭院管网5、立管水平管能否有电线环绕：有无6、立管水平管能否有私接、折装现象：有无运转状况7、立管水平管能否悬挂重物电线环绕：有无8、调压箱设施及周边环境能否正常:正常非正常特别状况说明重点监控部位状况描述及采纳的措施部门负责人办理建议巡检员（签字）：复检人（签字）：主管（签字）：压力管道数据表管道名称管道编号管道种类公称直径（mm）材质壁厚（mm）管道长度（m）最高工作压力（Mpa）强度试验压力（Mpa）严实性实验压力（Mpa）输送介质最高工作温度（）投用日期敷设方式防腐方式绝热方式

15、管道图号调压站数目设计规范设计单位安装规范安装单位管道经过地区（厂区）设计规范采纳强度计算管道材质采纳管道布线防腐措施决热措施与道路（建筑物或其强度实验方法严实性试验方法设他管道）间距及压力采纳及压力采纳计支吊架设计埋地深度安全装置设计文件施焊接质量材质查收支吊架质量埋地深度防腐工程质量决热工程质量工严实性实验强度试验施工质量文件使管理制度持证上岗按期检验巡线检查管道占压状况抢险措施用安全值班措施单位负责人签章：填报部门负责人签章：填报人签章：填报日期：联系电话：压力容器数据表名称注册编号种类投用年代使用地址制造单位出厂编号资料筒体内径（mm）壁厚（mm）高/长（mm）3容积（m）有、无保温、

16、绝热安全状况等级备注操作条件设计压力（Mpa）最高工作压力（Mpa）设计温度（C）最高工作温度（C）介质编号使用证编号设计单位使用部门制造年代封头安全附件按期检验状况内衬能否有安全阀能否有爆破片能否有紧急迫断阀能否有压力表能否有液面计单位负责人签章：填报部门负责人签章：填报人签章：填报日期：联系电话：流量丈量设施选型审批表呈报单位:选型编号:使用地址流量范围压力变化范围装备原由及用户种类丈量环境丈量介质序号远期流量丈量设施选型方案(用户名称)近期管网压力工作压力简要说明123流量丈量设施选型审批表填报说明1、使用地址：流量计安装地址、地址、用户名称。2、用户种类：是指是工业用户、商业、CNG、

17、门站等；是连续还是中断用气；是酒店、沐浴、餐饮；是锅炉、空调后厨；什么种类的工业用户。3、流量范围：1、近期指目前马上使用的最小流量和最大流量，单位要求3最大流量，单Nm/h；2、远期指未来远期使用的最小流量3位要求Nm/h。并说明未来变化的时间。4、压力变化范围：1、管网压力是指上游来气压力变化范围，单位要求Mpa；2、工作压力是指用户用气压力颠簸范围，单位要求KPa。5、丈量环境：检测地址的环境温度（年均匀、最高、最低），环境湿度、安全性、电气搅乱、振动状况。6、丈量介质：被测介质的成分和组分状况，气质的颠簸变化状况。7、装备原由及简要说明：装备丈量设施的原由，是新开用户，还是改造项目；配

18、置流量计的计量企图、远近规划及四周环境、特别状况做以说明，能否安装在撬装中，以及流量计前后的工艺管道组件配置状况。必需时要配前后设计图纸。详细说明用气单元的数目和用气单元的用气负荷。8、流量丈量设施选型方案：由总部填写选型方案。呈报单位项目负责人:呈报日期：年代日巡检日期1#阀室2#阀室3#阀室M#阀室N#阀室长输管线阀室（井）巡检记录年代日检查内容巡检结果设施运转状况设施卫生状况有无泄漏，清理积水，无杂物，蜘蛛网，门窗、井盖能否完满设施卫生状况有无泄漏，清理积水，无杂物，蜘蛛网，门窗、井盖能否完满设施卫生状况有无泄漏，清理积水，无杂物，蜘蛛网，门窗、井盖能否完满设施卫生状况有无泄漏，清理积水

19、，无杂物，蜘蛛网，门窗、井盖能否完满设施卫生状况有无泄漏，清理积水，无杂物，蜘蛛网，门窗、井盖能否完满巡检人（签字）：抽查人（签字）：长输管线巡检核查记录年代序号项目内容一核查时间二核查方式描述三核查结果描述四备注巡检人（签字）：抽查人（签字）:调压站（柜、箱）运转记录序号设施编号地址型号种类生产厂家年限运转状况调压前压力调压后压力备注管道压力检查记录文件编号：时间检测地址检测人员压力状况能否正常异常原由备注防雷、防静电检测记录数目应测试数实测试数合格数不合格数内容避雷器接地址说明：测试人签字：填写日期：办理结果：办理人签字：填写日期：负责人签字：主管领导签字：（六）输配场站门站、储配站、分输

20、站运转记录单位名称：年月日进站压力出站压力进站温度出站温度进站流量出站流量加臭量储气容积储气温度储气压力储肚量时间MpaNm3Nm3mgm3Mpam3Mpa0:002:004:006:008:0010:0012:0014:0016:0018:0020:0022:00值班人（签字）：LPG瓶组(撬装)站运转记录单位名称：年月日供气压力气化器出报警器室温气化器(MPa)出站输送换瓶数日期(MPa)中压输送报警电话署名时间口压力压力(MPa)(瓶)（Co）液相（瓶组）气相压力(MPa)气化间瓶组间液相(MPa)左右00：0002：0004：0006：0008：0010：0012：0014：0016：

21、0018：0020：0022：0024：00备注:值班人（签字）：LPG瓶组站值班巡检记录表单位名称：年月日巡检项目巡检内容巡检结果巡检项目巡检内容巡检结果气瓶状况（外观检查）无锈蚀锈蚀气化器外观（变形与挂霜程度）软管连接状况无泄漏泄漏气化器调压阀检查无泄漏泄漏安全阀底座阀开启阀状况未开启开启气化器排液阀检查无泄漏泄漏手动安全阀开启状况未开启开启气化区阀门检查（外漏检查）无泄漏泄漏报警装置矫捷度测试不合格优异旁通管路阀门检查无泄漏泄漏瓶组间防爆轴流风机启动测试不合格优异未开启开启过滤装置运转状况不合格优异压力表检查不合格优异切换装置运转状况不合格优异调压装置运转状况不合格优异阀门检查（外漏检查

22、）无泄漏泄漏温度计不合格优异管道连接检查（外漏检查）无泄漏泄漏消防器械灭火器械检查不合格优异压力表检查不合格优异站区周边巡视站区周边状况不正常正常事件描述应急措施办理结果非正常状况办理记录说明：1、按巡检时间进行巡检；2、仔细填写巡检记录，工况无异常在栏内打或以数字记录，异常打，并在值班记录写明原由和办理结果，如发现不可以解决的问题，马上通知当班运转调换；3、接班时将遗留问题做好记录，并向接班人交代清楚。值班人（签字）：单位名称：交接事项工具交接资料交接运转状况交接遗留事项交接领导交做事项交接其余未做事宜交接备注输配场站交接班记录表年代日详细交接内容值班人员接班人员管钳2把活动扳手螺丝刀尖嘴钳

23、防爆手电筒交接班记录值班记录巡检记录运转记录门站（分输站）设施巡检记录年代日序号巡检内容巡检内容描述巡检结果一设施巡检路线用表示巡检路线阀门、分别器、过滤器、流量计、控制台、压二设施运转状况缩机、储罐、工艺管道、收发球设施、调压设施、排污井等设施设施运转状况三事故、故障状况详细描述：设施运转故障、设施发生破坏、发生燃气泄漏、发生停机供气、发生火灾爆炸四其余巡检人（签字）复核人（签字）场站设施检修记录单位名称：*8888年代日检修时间：检修负责：检修地址：抢修人数：设施名称：使用机具：检修原由说明：检修过程描述：检修所用资料及成本估量：检修结果：门站外来人员出入登记表年代日姓名招待人工作单位入站

24、时间出站时间内容：门站外来人员出入登记表年代日姓名招待人工作单位入站时间出站时间内容：（七）调换管理类调换日报表填报单位：项目门站运行情况储配设施运行情况加臭量时间进站压力（出站压力（进站流量（出站流量（1#罐2#罐mg填报日期：礼拜天气：安全运转天0:002:004:006:008:0010:0012:0014:0016:0018:0020:00合计22:00Mpa）Mpa）3Nm）3Nm）温度压力温度压力用123mn大气3用情Nm户况3NmCNGCNG1CNG2CNG3CNGmCNGn3Nm3NmCH4%C2H6%C3H8%C4H10%CNHM%CO%CO2%H2S%H2%调换员（签字）：

25、调换长（签字）：调换中心交接班记录年代日重要参数3月总用肚量累计：（Nm）压力:（MPa）总供肚量工业供肚量CNG供肚量商业供肚量民用供肚量上游供气压力管网最高压力管网最低压力储气设施压力接班记录1、上游供气状况：2、管网运转状况：3、场站运转状况：接班4、SCADA系统运转状况：工作5、CNG加气站运转状况：重点6、事故报告状况：7、领导交做事宜：8、其余事项：接班人：接班人：生产调换令生调字第号发令发令发令要求完单位调换时间成时间执行接令接令实质完单位人员时间成时间调度令内容作业名称作业单位作业地址作业指挥作业现场示意图调换值班记录值班地址值班时间值班人值班记事调换会议记录记录编号：会议地

26、址会议时间会议主持会议记录参会人员：会议内容：（八）保护（修）养护、改造类固定财富大修、改造工程启动报告项目公司名称单位工程名称施工单位名称实物工程量工程估量计划动工日期计划完工日期附件施工图及施工方案、工程估量项生产运营部年月日目主管生产运公营副总经理年月日司财务总监意年月日见总经理年月日生产运营部年月日本估量采买部年月日部主管生产运意营副总经理年月日见主管财务副总经理年月日总经理年月日备注固定财富大修、改造工程付款审批表项目公司名称单位工程名称施工单位名称实物工程量工程估量实质工程进计划完工日期度申请付款金达成工程金额额附件固定财富大修、改造工程启动报告生产运营部项目主管生产运公营副总经理

27、司意财务总监见总经理生产运营部估量采买部本部主管生产运营副总经理意主管财务副见总经理总经理董事长备注年代日年代日年代日年代日年代日年代日年代日年代日年代日年代日市政燃气管道改造工程计划表（一）序号工程名称管径长度接口形式改造方式完工日期计划投资材质备注（m）（万元）合计庭院燃气管道改造工程计划表（二）序号工程名称管径长度接口形式改造方式完工日期计划投资材质备注（m）（万元）合计阀门（阀井）改造工程计划表（三）序号阀井阀门阀门改造完工日期计划投资工程名称种类材质改造内容备注形式数目（万元）合计凝水缸改造工程计划表（四）序号工程名称材质管径改造完工日期计划投资改造内容备注数目（万元）合计调压站改造

28、工程计划表（五）序号工程名称调压器种类工作压力（Mpa）改造内容完工日期计划投资（万元）备注合计燃气表出户改造工程计划表（六）序号工程名称改造户数完工日期计划投资备注（万元）合计压力容器检测项目计划表（七）序号工程名称工作压力完工投产上一次检计划检计划投资压力容器种类备注（Mpa）时间测时间测时间（万元）合计CNG大修（改造）工程计划表（八）序号工程名称生产厂家设施型号上一次大修时计划大修时计划投资投运时间间备注间（万元）合计运输车辆大修（更新）计划表（九）序号车辆名称购置投运时间上一次大修日期大修（更新）原由计划投资（万元）备注合计场站设施大修（改造）工程计划表（十）序号工程名称改造内容工程

29、量完工日期计划投资（万元）备注合计调压站（柜、箱）保护养护记录设施名称型号生产厂家投运时间运转地址保护人员保护时间其余序号保护要求达成状况1柜、箱壳体及设施管道无泄漏、无锈蚀、无脱漆、无油渍、无灰土2柜、箱壳体及调压站外粘贴警示标记，防范个人乱调试、乱停开。调压器正确调压、流量计正确计量、压力表正确指示、阀门启闭灵3活、无内漏、切断阀超压关闭过滤网准时冲洗、切断阀及传动部位及时注油、螺栓紧固、支架稳4固5运转压力、关闭压力设置合理、调理压力稳固6设施及工艺管道按规定涂色，介质流程指向正确*抢修记录表时间：现场指挥：地址：抢修人数：事故种类：出动车辆：抢修原由说明：抢修过程描述：抢修成本估量：抢

30、修结果：8*8用户燃气设施维修记录序号用户编码用户姓名用户地址维修种类维修内容维修人维修时间用户签字*场站设施检修记录检修时间：检修地址：检修负责：抢修人数：设施名称：使用机具：检修原由说明：检修过程描述：检修所用资料及成本估量：检修结果：*门站设施保护记录设施名称规格型号生产单位电话联系人购入日期使用日期设施编号法兰规格螺栓规格安装地址保护记录时间保护人员保护内容注：档案将启动、停止、出现故障、维修、更换时间一定记清，维修后发现问题也要记清。抢险登记表抢险单位：编号：抢险时间抢险地址事故性质：抢险人员：抢险过程：事故原由：事故责任及办理：事故防范措施：事故其余：处理备注抢险负责人：安监部负责

31、人：公司经理：维修任务单日期：维修编号：用户用户用户姓名地址编号用户预定入户修复内保修期电话时间时间时间外报修燃具品牌型号维修内容故障维修耗材用户收费金额建议（大写）安灶具种类燃气表种类管道及其附件其余安全隐患全检查其余：表底：其余：运营所长：维修员：用户：工福户维修单日期：维修编号：用气用户报修人单位地址联系预定到达修复电话时间时间时间报修故障维修处理状况维修换件状况用户收费金额建议（大写）备注主管领导：维修员：用户：日期：故障地址报修人派修时间派修内容维修办理状况维修用料状况维修人日期：故障地址报修人派修时间派修内容维修办理状况维修用料状况维修人管网故障维修单维修编号：报修时间值班调换要求

32、完维修工时间负责人修复时间管网故障维修单维修编号：报修时间值班调换要求完维修工时间负责人修复时间宁夏长合天然气有限公司报修登记表修编号报修详细地址姓名电话报修内容预定接报人报修编号入户维修结果复维修时间时间时间时员间动火工作允许证第号动火级别：1、单位名称：2、日期：年月日3、动火区间：年月日时分至年月日时分4、动火工作地区：5、需动火设施/设施名称：6、动火项目：电焊（）电钻（）明火加热（）签名气割（）砂轮打磨（）其余（）7、动火前准备工作：预防措施需要/不需要达成预防措施需要/不需要达成相关设施冲洗置换间隔地区并设置标牌相关管道冲洗置换保持通风优异相关管道盲板间隔断开电源并挂牌关闭相关阀门

33、、挂牌停止工艺步骤作业区移去易燃易爆物保证作业区水流作业区移去可燃物检查作业区灭火器具其余安全措施：签名日期/时间8、可燃气体检测：检测项目限值（LEL%测定值署名9、审批签字程序：填写人（班长等）日期：动火人署名动火负责人署名站级安全员审查施工方监火人签字动火完现场安全检查人站级负责人备注：1、此表一式两份，动火单位现场施工人员一份，安全督查部存留一份。2、动火前，一定按安全技术要求审查达成动火安全措施，并按动火级别由相关责任人签字方可奏效；3、施工时，监护人一定在现场，直到动火结束，完后一定经防火单位人员检查，无隐患方可结束。带气作业安全允许证作业单位作业地址作业时间年代日时分至年代日时分

34、作业内容、范围和对象安全措施施工作业人员日期施工安全监护人日期车间（站）值班日期监护人施工完现场日期安全检查人车间（站）负责人日期施工方负责人日期调换中心安全督查部负责人日期主管生产安全副总日期备注：1、此表一式两份，施工现场施工人员一份，安全督查部存留一份。2、带气作业安全允许证可另附“带气施工方案”。3、施工过程一定依照早先审查的安全措施进行落实。4、施工时，安全监护人须在现场监护，直到施工结束。5、施工达成，须经安全防火单位的相关人员检查后，无任何事故隐患，方能撤离。带气作业方案文件编号：方案名称作业时间级别接线状况接线方式放散肚量人员分工总指挥对讲机号安全督查对讲机号安全运营部工程部姓

35、名职责对讲机号姓名职责对讲机号准运营经理工程经理安全经理备工作带气工作步骤要求编制审查工程部安全运营部技术副总总经理编制时间：年代日带气作业方案附图：*燃气有限公司制带气作业控制表文件编号：方案编号：名称：接线地址：接线时间：记录人：一、准备工作内容方案审批阀门预制工作坑开挖阀门注油停气通知下发工具准备人员到位达成状况二、操作前检查：操作步骤人员到位放散合格压力稳固气割焊接补压检漏备注时间三、操作记录：1、人员：2、程序：3、备注：带气作业台帐文件编号：方案编号方案名称提出动火日期方案审批日期动火级别方案执行日期放散肚量备注置换通知台帐文件编号：序通知单通知单置换燃器具置换达成置换地址、单位联系人联系电话置换人员备注号下发日期编号户数数目时间置换通气单文件编号：用户姓名家庭人口家庭电话家庭地址工作单位单位电话手机联系人2联系电话与用户关系安装日期灶具品牌热水器品牌燃气表品牌燃气表型式燃气表底数燃