CLABSI诊断及预防课件

1、CLABSI诊断及预防天津医科大学附属肿瘤医院 乳腺内科 汪洋Company Logo 70年代末，为配合静脉高营养治疗以及化疗病人长期输液等需要，我院在全国率先开展了锁骨下静脉穿刺置管技术，此项技术获1988年院内新技术二等奖。在此基础上，又开展了股静脉穿刺置管技术，广泛应用于头颈科病人。我院血管通道发展史Company Logo2003年我院正式开展PICC技术目前PICC技术已在我院所有内科以及外科化疗患者中广泛开展，成为化疗给药的首选安全途径我院血管通道发展史Company Logo IV TEAM的建立，确保了静脉输液治疗护理实践的标准化，并通过系统化培训推动静脉治疗在我院的专业化发

2、展我院血管通道发展史Company Logo 新型多维护理服务模式静脉通路选择后期维护置管 个体化健康教育并发症预防处理2009年成立中心静脉导管维护中心我院血管通道发展史Company Logo医院（医疗及护理部） 血管中心 静脉通道中心静脉置管中心静脉通道及维护门诊医生置管室PICC置管室专家门诊PICC维护室PORT门诊CVC病房置管室血管通道管理组织架构图我院血管通道发展史Company Logo三通接头中央导管（CL）末端位置接近心脏或大血管之一(如图），用于输液、输血、采血、血流动力学监测的血管导管。相关概念Company Logo厌氧瓶需氧瓶血培养的留取Company Logo血

3、培养的留取要求经导管抽取血液标本，对接口处（the catheter hub)进行消毒，（建议用酒精或碘酊或酒精氯已定（0.5%),消毒液要充分干燥时间，以减少血液培养的污染机会（A-T)。血管内导管相关性感染的临床实践指南-2009IDSACompany Logo血培养的留取要求如果怀疑病人存在CRBSI,应该在给于抗感染药物之前抽取双份血培养，一份由血管内导管取，一份由外周静脉取，在血培养申请单和培养瓶上标记上取血部位（A-II)，两个来源的采血时间必须接近（不大于5分钟）。 如果不能由外周静脉抽血，应该从血管内导管不同腔的端口抽取2份以上血标本（B-III)。这种情况下，是否应该从所有腔

4、的端口抽血送检，目前尚无定论（C-III)血管内导管相关性感染的临床实践指南-2009IDSACompany Logo如何做导管培养无菌状态下取出导管并剪下5CM导管尖端或近心端及皮肤下远心端导管送实验室进行Maki半定量平板滚动培养法培养。Company Logo造成CLABSI的污染源病人皮肤医务人员的手导管输液接口的污染（长期留置导管）穿刺部位污染（短期留置导管）其他位置的感染：泌尿道感染输注液体感染 Company Logo造成CLABSI的污染源植入后一周内：管外细菌移行是主要的CRBSI发生原因植入一周以后：管内细菌移行和生长是导致CRBSI的主要原因据美国CDC每周发病率和死亡率

5、报告显示，通过采取有效的干预措施，ICU金黄色葡萄球菌所致的CLABSI发病率较革兰阴性杆菌、白念珠菌以及肠球菌所致的CLABSI发病率明显下降。按照美国CDC/NHSN发布的医院感染监测定义，成人患者若没有做血液培养或血液培养阴性，则不能报告为血流感染。发病率 高晓东等对上海市35所三级医院和37所二级甲等综合医院的调查报告显示，中央导管插管发热患者血培养送检率，二级医院40.8%，三级医院仅35.2%。送检率 2011年WHO估计，德国CLABSI发病率最低为1.3例/千插管日，中低收入国家（包括中国）为12、2例/千插管日,延长住院时间4-14日，归因死亡率为4%-5%。2010年INI

6、CC报告显示，不发达国家CLABSI发病率为6.8例/千插管日，发展中国家成人ICU和PICU中的发病率为1.6-44.6例/千插管日，NICU中的发病率为2.6-60.0例/千插管日中国CLABSI发病率为3-8例/千插管日,延长住院时间15日，死亡率增加14%。流行病学 Company Logo导管相关性感染的定义导管病原菌定植导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养，确认有微生物生长（15CFU）静脉炎沿着插入导管的静脉出现的硬结、红斑、热、痛和触痛出口部位感染是指出口部位2cm内的红斑、硬结和（或）触痛，或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行

7、感染隧道感染指导管出口部位和或大于2cm，沿导管隧道的触痛、红斑硬结，伴或不伴有血行感染皮下囊感染指完全置入血管内装置皮下囊内有感染性积液，常有表面皮肤组织触痛、红斑和或硬结，组发的破裂或引流Company LogoCompany Logo 穿刺点处局部感染Company LogoCompany LogoCompany LogoCompany LogoCompany Logo 外在因素置管部位TPN医护人员因素导管的选择敷料的选择导管留置时间CLABSI的危险因素（外在因素）Company Logo 原发疾病严重程度营养状态自身免疫功能年龄CLABSI的危险因素（内在因素）合并糖尿病Compa

8、ny Logo发热置管部位红肿硬结等寒战CLABSI的临床表现明确诊断：重视临床表现和实验室检查表现Company Logo 导管拔除教育操作流程监控手卫生最大化无菌屏障优化护理（合理的器械选择）洗必泰皮肤消毒预防领导力CLABSI的预防Company LogoCRBSI的预防手卫生最佳的临床实践手卫生对耐药菌的作用 多个临床试验证实，有效的手卫生能够显著降低耐药菌的影响，尤其对于耐药金葡菌（MRSA）容易产生遗漏手掌手背CRBSI的预防手卫生最佳的临床实践Company LogoCompany LogoCRBSI的预防手卫生最佳的临床实践Company LogoCRBSI的预防手卫生最佳的临

9、床实践Company Logo手卫生在接触插管部位前后及插入、重置、触碰时，均应严格执行手卫生程序。在对插管部位进行消毒处理后，不应该触摸该部位（B）更换导管操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手套()在进行置管和血管内导管护理时应持续无菌操作（IB类）进行外周血管内导管置管时，如进行皮肤消毒之后未接触置管部位，可戴清洁手套，无须戴无菌手套。（IC类）置入动脉、中心静导管时应佩戴无菌手套。（IA类）当使用导丝更换导管时，在接触新导管前须更换新的无菌手套。（II类）更换导管敷料时佩戴清洁或无菌手套均可。（IC类）手卫生Company Logo最大化无菌屏障在放置CVC、PICC或更换导丝时，应进

10、行最高级别防护，包括佩戴帽子、口罩或无菌手套，穿无菌手术衣，对患者全身铺无菌单（IB) Company LogoCLABSI的置管前预防病人的准备环境的准备护士的准备插管部位皮肤的准备插管部位的选择穿刺套装的选择 清洁操作无菌操作洗手无菌衣无菌区备物无菌手套无菌巾预防CLABSI的置管前预防宜采用专业护理包 Company LogoCompany LogoCLABSI的置管前预防 插管部位皮肤准备在进行周围静脉置管前，使用杀菌剂（如70%酒精、碘酒或葡萄糖酸洗必泰等）进行皮肤消毒。（B） 关于洗必泰在0.5%洗必泰进行皮肤消毒。若患者不宜使用洗必泰，则可选用碘剂或70%酒精。 （A）使用消毒剂

11、后，应充分干燥后才行操作。 （B）Company LogoCLABSI的置管前预防 插管部位的选择外周及中心导管成人应该选择上肢部位进行插管（类）儿童上肢、下肢或头皮（新生儿或婴儿）部位均可（类）当治疗持续时间超过6天时，应使用中心导管或经外周中心静脉导管（PICC）（ 类）Company Logo中心静脉导管对于成人，应避免选用股静脉（A）感染风险：股静脉颈内静脉锁锁骨上静脉当对成人放置非轨道式CVC时，应选择锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉（B）血液透析或终末期肾病患者，应避免选择锁骨下静脉（A）须接受透析的慢性肾功能不全患者，应采用造瘘等方式而非放置CVC （A）插管部位应尽可能远离开放伤口

12、CLABSI的置管前预防 插管部位的选择锁骨下静脉、颈静脉和股静脉3种不同插管部位导管相关感染、血栓和机械并发症发生率的差别。导管相关感染并发症：与锁骨下静脉组比较，股静脉组总的感染并发症是其4.57倍。减少感染和血栓并发症风险的角度来看，非隧道中央导管插管应尽可能避免选择股静脉，因为股静脉相关感染和血栓并发症的风险均远远高于锁骨下静脉。有可能，应尽可能选用单腔中央导管，否则应密切关注导管相关感染的发生。CLABSI的置管前预防 插管部位的选择Company LogoCLABSI的置管前预防 插管方法的选择使用超声引导进行中心静脉置管（如果技术允许），以减少反复插管试探次数和机械损伤并发症。超

13、声引导技术仅供接受过全面培训的人员使用（B）当无菌技术不能得到保证情况下（如急诊放置导管），应尽快更换导管，即48小时内。 （B类）Company LogoCLABSI的置管后预防穿刺点的观察Company Logo使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位（A）若患者易出汗或插管部位有血液或组织液渗出，应选用纱布覆盖，直至本问题解决（）当敷料潮湿、松弛或明显污染时，应及时更换（B）对于短期CVC置管部位，每2天更换纱布敷料（）CLABSI的置管后预防 插管部位敷料应用Company Logo对于使用透明敷料的短期CVC置管，至少应该每7天更换敷料。除非是患儿，因为移动导管的风险可能大于

14、替换敷料的收益。（B）CLABSI的置管后预防 插管部位敷料应用Company Logo更换敷料时，肉眼观察插管部位或在敷料外进行触诊。若患者有触痛、不明原因发热或其他表现提示局部或血流感染，应在彻底检查置管部位后更换敷料。（B）CLABSI的置管后预防 插管部位敷料应用输注装置的更换对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小时内更换连续给药装置，但至少每7天更换1次（A类）输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注24小时内更换输液管（B类）根据制造厂的建议，输注异丙酚时应每6或12小时更换输液瓶时更换输液管。导管维护的规定CLABSI的置管后预防 导管接头的消毒输液接头肝素帽

15、（钢针连接）Needle-access无针（鲁尔）连接Luer-access分隔膜接头SS机械阀接头MV负性机械阀接头 Negative MV正压机械阀接头Positive MV塑料钝针连接Plastic Needle中性机械阀接头Neutral MV使用无针连接系统接入静脉输液管使用无针连接系统时，分隔膜式输液接头要优于机械阀输液接头，因为机械阀接头可增加感染风险。（II类）无针输液接头Company Logo用力擦拭输液接头！CLABSI的置管后预防 导管接头的消毒CLABSI的置管后预防 导管接头的消毒Company LogoCompany Logo 导管功能评估冲管封管A-Assess

16、C-ClearL-Lock正确冲封管ACL冲管三部曲CLABSI的置管后预防 导管冲洗抽回血-每剂输液治疗前应检测导管的回血情况穿刺期间-评估短外周导管是否已被恰当放置留置期间-评估留置导管的开放情况无回血则说明导管功能丧失观察输液速度冲、封管是否困难CLABSI的置管后预防 -Assess导管功能的评估Company LogoCLABSI的置管后预防 A-C-L导管维护最佳实践标准A- Assess导管功能评估C- Clear 冲管：将导管内残留的药液和血液冲入血管L Lock 封管Company Logo湍流层流推一下停一下,在导管内造成小漩涡,加强冲管效果CLABSI的置管后预防冲管方法

17、Company LogoCLABSI的置管后预防 A-C-L导管维护最佳实践标准A- Assess导管功能评估C- Clear 冲管L- Lock 封管：输液完毕或在两次间断的输液之间，需用封管液封管，维持导管通畅。Company LogoCLABSI的置管后预防冲管装置的选择一次性预冲式导管冲洗器Company Logo方法1（普通肝素帽）推封管液至剩余0.5ml，边推注药液边退针的方法拔出注射器的针头方法2（无针接头）推封管液至剩余0.5ml夹输液夹：一手持小夹子，一手快速将延长管（拿捏输液接头一端）推至输液夹底部 。CLABSI的置管后预防封管方法正压封管Company LogoCLAB

18、SI的置管后预防夹闭导管患者安全问题 预防气体栓塞维持导管腔内的正压效果，预防血液回流至管腔断开或者置换输液器、延长管、附加装置、无针接头等Company LogoCompany Logo应用ACL导管维护最佳实践标准是减少输液相关并发症的解决方案CLABSI的置管后预防 导管冲洗CLABSI的置管后预防加强护理人员的教育 研究显示，开办有关穿刺技术及感染控制的培训课程可以使CRBSI发生率下降28% 1 1Lynn CH.Keeping central line infection at bay J. Nursing.2006,36(4):58-75 Company LogoCLABSI的置

19、管后预防加强对患者的健康教育的力度Company Logo CLABSI的置管后预防 Company Logo达到治疗目的，尽早拔除，最大限度减少CLABSI 抗感染导管抗感染敷料抗微生物药液封管抗菌药膏氯已定擦浴 措施 CLABSI的额外预防措施 不推荐常规预防性使用抗菌药物常规更换导管常规使用抗凝剂不推荐的预防方法不要常规更换导管来预防感控仅仅出现发热不需要拔管当没有感染证据时，可通过导丝更换出现故障的非隧道式导管中心静脉插管相关感染：治疗拔除导管？?Company LogoCompany Logo拔除导管的条件长期留置的血管内导管，发生CRBSI后，以下情况应该拔除导管严重脓毒症；化脓性

20、血栓性静脉炎；心内膜炎；致病微生物对抗感染药物敏感，针对性治疗72小时以后，血培养仍为阳性；致病微生物为金葡萄、铜绿假单胞菌、肠球菌、真菌和分支杆菌（A-）短期留置的血管内导管致病微生物为格兰阴性杆菌、金葡萄、肠球菌、真菌和分支杆菌（A-）血管内导管相关性感染的临床实践指南-2009IDSACompany Logo拔除导管条件如果试图保留感染相关的血管内导管，应该在抗菌治疗后追加血培养，存在以下情况应该拔除导管：经过72小时以上针对抗感染治疗，血培养（普通病人在一天内取2套血培养，新生儿可取1套）仍为阳性（B-）长期或者短期留置的血管内导管，如果致病微生物毒力很低但难以清除（例如芽胞杆菌属细菌

21、、微球菌属细菌、丙酸杆菌等），如果多次血培养为阳性（至少一次血标本经外周静脉抽取），排除血培养污染后，一般来讲应该拔除导管（B-）血管内导管相关性感染的临床实践指南-2009IDSACompany Logo护士长质量控制知识教育和技能培训定期考核详实的记录检查健康教育是否到位科内设立院感监控员护士长在降低CLABSI中的作用Company Logo护士长质量控制知识教育和技能培训静脉专业治疗组科室导管护士培训骨干护士培训带教老师培训中高年资护士13年新护士Company Logo护士长质量控制定期考核教学组考核科内考核Company Logo护士长质量控制详实的记录Company Logo护士

22、长质量控制健康教育护士长与带教老师在患者住院期间检查护士健康教育宣教效果，及时评价并给与指导反馈。Company Logo每月监测CLABSI的发生率感染科及时对数据进行分析了解感染流行趋势、病原菌及耐药性趋势持续质量改进护士长质量控制 科内设立院感监控员1、一般预防方法包括员工培训、手卫生、无菌技术、配备置管车（箱）、尽早拔管和目标性监测。2、置管前预防包括置管部位的选择、超声引导定位、最大无菌屏障、皮肤消毒剂的选择、导管枪术和无针接头的选择。3、置管后预防包括穿刺点敷料的选择和更换频率、导管接头的维护、冲管和封管的方法、输液管路和接头的更换。4、特殊的预防方法包括氯已定洗浴、抗感染导管、抗

23、感染敷料、抗微生物药液封管以及抗感染药膏。5、不被推荐的方法包括常规预防性使用全身性抗菌药物和常规更换导管。总结Company Logo展望2010年中华医学会第四次重症医学会上我国专家们首次提出CLABSI新观点：零容忍、零感染国内高水平的培训系统提升抗感染意识加强规范化操作选择使用正确的医疗器械 Company Logo展望 国际导管本身：虽然有些临床证据显示防污染抗定植导管能降低CLABSI的感染率，但其是否常规应用于临床尚无定论。医务人员的合理操作：多个指南指出，监控和预防是今后研究的重点和努力方向。Company Logo证据推荐级别A：通过设计良好的实验性的、临床的、或流行病的研究，强烈建议执行和强烈支持。B：通过一些实验的、临床的、或流行病的研究、以及较强的理论原理，强烈建议执行和支持；或由有限证据支持的公认惯例（例如无菌技术）。C：州或联邦条例、法规或标准所要求。通过提示性的临床或流行病学研究或理论原理，建