关节置换术麻醉的课件

1、关节置换术麻醉的特殊问题关节置换术特点（1）多为老年人，且常合并其他疾病。（2）手术创伤大，失血量多。（3）长期服用其它药物者，有可能发生肾上腺皮质功能低下或其它药物相互作用。（4）合并类风湿性关节炎或强直性脊柱炎者，可增加麻醉穿刺或气管内插管的困难 （5）术中骨粘合剂的应用，可能引起低血压。（一）骨粘合剂的使用骨髓腔内填入粘合剂（骨水泥），提高人工关节的稳定性，避免松动和松动引起的疼痛，利于病人早期活动和功能恢复。 骨水泥是一种有机高分子化合物材料。 “骨水泥”是聚甲基丙烯酸甲酯的俗称，它是由聚合粉剂和单体液体两部分组成，粉剂主要成分是聚甲基丙烯酸酯类共聚物及适量的引发剂过氧化苯甲酰，液体为

2、甲基丙烯酸甲酯单体。有一些骨水泥产品中还含有抗生素成分，具有缓释抗生素功能。使用时将粉剂和液态单体混合成面团状，然后转入髓腔，自凝成固体而起作用。在聚合过程中可引起放热反应，温度可高达8090,这一放热反应使骨水泥更牢固。单体具有挥发性，易燃，有刺激性气味和细胞毒性。未被聚合的单体对皮肤有刺激，接触的局部组织和血管吸收引起“骨水泥综合征”，单体被吸收后大约3min达峰值血液浓度，可致血管扩张并对心脏有直接毒性，体循环阻力下降，组织释放血栓素致血小板聚集，肺微血栓形成，因而病人可感胸闷、心悸，心电图显示心肌损害，并有低氧血症（肺分流增加），低血压，心律失常（包括传导阻滞和窦性停搏），肺高压（肺血

3、管阻力增加），心输出减少。 除单体吸收引起的对心脏、血管和肺脏的毒性反应外，由于在手术中截除的骨面使一些静脉窦开放，髓腔被热的骨水泥封闭，髓内压急剧上升，使得骨髓内容物的碎片包括脂肪、空气微栓子及骨髓粒进入肺循环，引起肺栓塞，局部的肺血管收缩，肺循环阻力增加和通气灌流比例失调，导致肺分流增加、心排血量减少和低氧血症。为了减少髓内压上升所致的并发症，用骨水泥枪高压冲洗以去除碎屑，从底层开始分层填满髓腔，这使空气从髓内逸出以减少空气栓塞的发病率，也可从下位的骨皮质钻孔，并插入塑料管以解除髓内压的上升。 为了预防骨水泥综合征的发生，应当在用骨水泥时严密监测PaO2,PaCO2,ETCO2,SpO2，

4、血压、心率、心电图等。增加吸入氧浓度，停用氧化亚氮，补足血容量，必要时给予升压药。下肢关节置换的手术，在松止血带时，要注意松止血带后所致的局部单体吸收，骨髓、空气微栓子或脂肪栓在这时进入肺循环而引起的心血管反应，甚至有可能出现心搏骤停的意外。警惕骨水泥使用中的严重不良反应事件 鉴于骨水泥在临床上广泛使用，尤其是老年骨质疏松患者使用骨水泥型假体几率更高，一旦发生不良事件，后果更为严重。为减少骨水泥严重不良事件的发生，建议：临床医生应熟悉骨水泥产品的技术操作，使用过程中要加强对病人的监测，在具体实施过程中应注意下列事项： 1 、使用骨水泥型人工关节假体时，应严格按照现代骨水泥灌注技术进行操作，包括

5、彻底清理髓腔，假体柄远端放置髓腔塞，髓腔内彻底冲洗、洗刷，保持干燥髓腔，并使用骨水泥枪加压逆行灌注骨水泥。由于不同厂商所提供的骨水泥粉剂与液态单体混合搅拌至骨水泥完全固化之间时间不一，因此临床医生必须在使用前详细阅读使用说明书，了解产品固化时间。术中必须在灌注骨水泥时计时观察。通常要求粉剂与单体充分混合搅拌并真空负压吸引，待骨水泥出现面团期后（骨水泥团不粘连消毒手套）方可使用，以免骨水泥单体大量释放进入血液循环内引发不良事件。 （二）止血带问题四肢手术一般都需在止血带下进行，以达到术野无血的目的。止血带使用不当可产生严重并发症。 止血带充气时间上肢以1h,下肢以1.5 h为限，如果继续使用,应

6、先松气510min后再充气。充气前应先抬高肢体，并用驱血带驱血，驱血必须彻底，否则易致静脉淤血反而达不到止血的目的。 松止血带时可全身反应，轻者血压稍下降，脉搏增快，病人多无自觉症状。据报道，松止血带后平均血压下降12%19.2%。重者血压剧降，即所谓“止血带休克”。患者脉搏、呼吸加快，且有心悸、出冷汗、肢端冰凉，发绀和一些精神症状，及至休克。 一些心血管代偿功能差或肾上腺皮质功能不全的病人可造成严重后果。有患者甚至在止血带由于不牢而缓慢松开时也可发生止血休克。 这一系列的病理生理改变主要是机体重要脏器血流灌注不足、电解质紊乱和酸碱平衡失调。 血压下降的原因除外周阻力下降和失血外，可能还与松止

7、血带后血液在短时间内快速涌进缺血区，机体一时代偿不足以及止血带以下的缺血区组织代谢为无氧分解，乳酸等酸性产物，二氧化碳，组胺等生成增多并进入循环，引起微循环广泛开放，血管床容积增大，使有效循环血容量减少，心室充盈不足，心排血量减少等有关。 根据近年对缺血缺氧后再灌注损伤的更深入的研究，发现涉及许多介质，如血栓素A2(TxA2)，组胺和缓激肽，缺氧一再灌注损伤可激活血小板聚集释放TxA2，激活氧自由基及引发的过氧化反应。 TxA2是炎性反应的重要因子，可促进多核白细胞和其他炎性细胞释放抗炎和血管毒性物质，损伤肺微血管内皮细胞，引起血管通透性增加，从而引起肺损害，同时也对心血管、肝、脾和胃肠道等有

8、可能引起病理损害。氧自由基引起的过氧化反应，可引起细胞结构和功能的损害。 应用骨水泥的病人，在松止血带时，局部有毒性的单体可进入循环产生毒性反应。也有可能在松止血带时有微小气栓、血栓或脂肪进入肺循环引起肺栓塞。 预防：应尽量减少上止血带的时间，以减少缺血区酸性代谢产物的产生和淤积。麻醉医师应记录止血带充气时间，并提前通知手术医师松止血带，在松止血带时要在麻醉单上记录。松止血带之前应补足血容量，血压偏低要及时纠正，必要时给予血管收缩药。 为减少TxA2所引起的肺损害，有报道主张用TxA2合成酶抑制剂，如潘生丁、甲巯咪唑、酮康唑等。为减少脂质过氧化反应，减少氧自由基的产生，有人主张用维生素C、辅酶

9、Q10。甘露醇可减轻血管通透性，地塞米松可稳定细胞膜，也可用于预防。但这些在临床上尚未形成常规用药。（三）深静脉血栓和肺栓塞大的骨科手术，特别是全髋关节置换，极易发生深静脉血栓和肺栓塞。据报道，全髋置换术后静脉血栓发生率为50%，有的研究高达80%。而对病人生命造成极大威胁的肺栓塞，各种研究报道发生率为3.2%9.4%，这些病人中有50%死亡。有报道，全髋关节置换术后死亡的病人50%与肺栓塞有关。我国由于受检查手段和尸检率的限制，对静脉血栓的确诊率还不够高。据北京医科大学人民医院对关节置换术后的病人做静脉造影的观察，血栓发生率约40%。对麻醉医师来说，对术中发生的肺栓塞有足够的警惕非常重要 因

10、为术中肺栓塞发病极其凶险，病人死亡率高，而且容易与其他原因引起的心跳骤停相混淆。 骨关节手术有许多患者为长期卧床或老年人，静脉血流淤滞，而手术创伤或肿瘤又使凝血功能改变，皆为静脉血栓的高危因素，在手术操作时有可能致深静脉血栓进入循环。 长骨干骨折病人有发生脂肪栓塞的危险性，使用骨水泥时有可能发生空气栓塞。 术后4周内深静脉血栓的发生率较大，大多数病人有两次高峰期，手术后第4天和手术后第14天。深静脉血栓的预防有机械性和药物性两方面 如鼓励病人术后尽量下床活动，不能下床的病人可在床上将腿抬高15，而尽量避免将腿下垂不动。 可穿高弹力袜。据报道有一种搏动性气压外装置对预防血栓也有效。 药物预防是在

11、术后用一些抗凝药物，如阿司匹林，低分子量肝素和华法林，也有报道用葡聚糖，双香豆素等。在应用这些药物时，要注意其副作用，如术后伤口出血和血肿等。 对血细胞比积过高者，宜行血液稀释。 对大面积肺栓塞的治疗是进行复苏、支持和纠正呼吸与循环衰竭。主要方法包括吸氧、镇痛，控制心力衰竭和心律失常，抗休克。空气栓塞时，应立即置病人于左侧卧头低位，使空气滞留于右心房内，防止气栓阻塞肺动脉，再通过心脏机械性活动而逐渐进入肺循环，也可通过经上肢或颈内静脉插入右心导管来吸引右心内空气。高压氧舱可促进气体尽快吸收并改善症状。对血栓性肺栓塞，如无应用抗凝药的禁忌，可用肝素抗凝治疗，或给予链激酶、尿激酶进行溶栓治疗。 （

12、四）气管插管困难和气道管理困难严重的强直性脊柱炎的病人，脊柱强直呈板块状，颈屈曲前倾不能后仰，颞下颌关节强直不能张口。卧位时去枕头仍保持前屈，如果头部着床，下身会翘起。这种病人行气管插管非常困难，因为声门完全不能暴露，患者骨质疏松，有的患者还有寰椎关节半脱位，如果插管用力不当可造成颈椎骨折，反复插管造成喉头水肿和口腔粘膜损伤、出血，气道管理更加困难。一些病人合并肺纤维化病变，胸壁僵硬，致肺顺应性下降，弥散能力降低，氧饱和度下降。有时体位的变动使导管位置改变致通气不足，气道阻力加大。合并肺部感染呼吸道分泌物增多，给呼吸道的管理更增加了难度。（五）激素的应用类风湿性关节炎，强直性脊柱炎及一些无菌性骨坏死的病人，常常有长期服用激素的病史，因此肾上腺皮质萎缩和功能减退，在围手术期如不及时补充皮质激素，会造成急性肾上腺皮质功能不全（危象）。因此，对此类病人应详细询问服用激素的时间、剂量和停用时间，必要时做ACTH试验检查肾上腺皮质功能。 如果麻醉和手术中出现下列情况应考虑发生了急性肾上腺皮质功能不全：在补血后