病例书写规范,请勿删除课件

1、患者一般情况患者一般情况（出生日期、出生地）不要图省事而造假；入院时间指的是护理体温单上记录的时间，电脑默认时间不准确，病史陈述者：患者如果昏迷，得改成患者家属或者同事等等现病史左侧肢体乏力4小时患者今日8点左右在家里休息时（做饭时）突然出现左侧肢体乏力，左上肢不能端碗，左下肢独立跛行困难，伴有口齿含糊，无颜面及肢体麻木，无意识不清，无头晕，反应无变化，无头痛头胀及恶心呕吐，无大汗淋漓，无视物不全及视物不清，无大小便失禁，无胸闷气急，无腹痛腹泻，无发热，未行就诊及用药，病情无变化，之后来我院就诊，来院途中病情无变化，急诊查头颅CT未见明显异常，未行用药，拟“脑梗塞”收入院。发病来，患者神志清，

2、精神佳，食欲及睡眠佳，大小便无异常，体重无变化。既往有“高血压病”病史4年，最高血压不详，平时一直口服“硝苯地平片 10MG BID”，平时血压控制可。如果患者既往有“糖尿病”病史的，则应该写有“2型糖尿病”病史，2年，一直口服“格列齐特片30MG BID”，平时血糖监测少，血糖情况不详。现病史左侧肢体乏力4小时：注意主诉不超过19个字（包括标点符号）,起病时间不要写-余，直接写成-小时,-天，-月。注意事项：起病时间地点交代清楚，起病时在干什么，具体肢体乏力是怎样的（如：左上肢不能端碗/不能上抬/无法活动；右侧肢体写字费力/无法持筷/无法持筷子进餐/不能上抬/无法活动；下肢能独立跛行/下肢独

3、立跛行困难/扶持下能行走几步/上抬困难/能再床面平移/无法活动）.现病史既往有“高血压病”病史4年：高血压病同高血压是不一样的，不要省略“病”字。 4年：有时起病时间短，平时不测量血压的可以写成发现血压高一月等等。最高血压不详：必须要交代的平时一直口服“硝苯地平片 10MG BID”：每种降压药物剂量及用法都是不一样的，尽量写化学名称，譬如说硝苯地平片就有10MG 20MG 30MG三种规格，对于复合制剂，如珍菊降压片或者北京降压零，可以直接写成一片。对于患者实在是讲不清剂量及用法的，可以写成具体剂量及用法不详，但是如果患者家里有这些药物，要尽量要求患者之后从家里拿过来（既往降压药物非常重要）

4、平时血压控制可：具体情况是怎样的，不详的可以具体不详。现病史既往有“2型糖尿病”病史2年：不要省略“2型”二字，如果不是2型糖尿病，得写成“1型”或者其他类型一直口服“格列齐特片30MG BID”，平时血糖监测少，血糖情况不详。降糖药物同降压药物一样需要写清楚。如果是糖尿病病人偏瘫失语或者抽搐神志不清，要注意立即查血糖，防止患者上述症状时低血糖所致。现病史如果是昏迷或者时意识模糊无法配合检查的患者，应该这样描述：家属发现患者左侧肢体活动较右侧肢体减少/右侧肢体有自发活动，左侧肢体无自发活动。现病史失语写作：口齿含糊（部分运动性失语）/无法言语，但能听懂别人部分讲话（完全运动性及部分感觉性失语）

5、/无法言语，也无法听懂他人讲话（完全运动及感觉性失语）。无颜面及肢体麻木：必须病人无昏迷及完全感觉性失语时才能写，主要交代有无感觉系统受累及；意识状况：无意识不清/意识模糊（注意力下降）头晕：后循环梗塞常常伴有头晕无头痛头胀及恶心呕吐，无大汗淋漓：判断有无颅高压表现。无视物不全及视物不清：交代有无偏盲症状及复视无大小便失禁，无胸闷气急，无腹痛腹泻，无发热：伴随症状现病史大小便无异常：不要写成二便，意识模糊 患者或者昏迷患者要交代有无大小便失禁，并且注意同现病史保持一致。常见错误是现病史交代大便小便失禁或者次数多，但是一般情况写正常。既往史患者平素身体状况可：患者如果既往基础疾病多，既往状况就写

6、成一般有“高血压病”病史：（详见现病史）。否认有“肝炎、结核”等传染性疾病史：如果有，得具体交代是哪种传染病，当时有无治疗，结果怎样，目前情况怎样（如结核患者目前还在治疗的，得交代具体药物用法用量，这一点的注意，如果结核仍旧在治疗的，得同高血压病一样，放在现病史的一般情况下面。如果是既往有“脑梗塞”的，则写成既往有“脑梗塞”病史2年，当时曾经治疗（具体不详：所有既往有卒中情况的疾病的交代清楚，如果有后遗症的，需要交代后遗症的情况，那么前面的现病史得写成“左侧肢体乏力加重4小时”或者“左侧肢体乏力2年，加重4小时”既往史既往有“慢性支气管炎”病史，目前咳嗽咳痰不多，无气急，目前未行治疗：既往疾病

7、目前不需要治疗的，诊断也已经写进首程中的，在大病历中，需要放在既往史中，如果需要治疗或者仍旧在治疗的，同“高血压病”和“糖尿病”的处理。既往史7年前曾有“子宫肌瘤”手术史，术后无不适，否认其他手术史，否认外伤史：既往手术情况或者外伤情况需要交代清楚，既往史肿瘤手术，需要交代目前是否在化疗或者放疗，还是没有相关治疗。既往外伤的，是否影响肢体功能，如果有，也需要交代具体情况（对本次肢体乏力及肌力检查有影响）既往史否认有药物食物过敏史：既往有药物食物过敏的，需要交代具体过敏情况（出皮疹或者休克或者时皮试阳性等等）。预防接种史不详：不要写成随社会。个人史出生并生长于原籍：出生在外地，得写明来本地多长时

8、间。个体户：职业不能写成退休/离休/，需要具体交代退休工人还是教师等，退休/离休不适职业。外地农民工在本地工厂上班的，户口如果在当地农村的，职业仍旧写成农民（同患者报销有关系）否认外地久居史及疫水及疫源地接触史，：既往有“血吸虫/结核/肝炎”的，的写成“否认除血吸虫/结核/肝炎之外的疫水及疫源地接触史”.否认工业毒物、粉尘及射线接触史:常见错误是喜欢在工业毒物前加上“大量”二字。无烟酒等不良嗜好：有烟酒嗜好的话，得写每天多少支烟，吸烟多少年，目前如果戒烟，戒烟多少年。饮酒情况一样。婚育史28岁结婚：常见错误是适龄结婚爱人体健,育有1子，1-0-0-1，体健，家庭关系和睦： 1-0-0-1，表示

9、女性患者足月产，早产，流产，目前存在的子女个数。月经史：初次月经16岁，每次持续3-5天，每30天一次，7年前子宫肌瘤手术后绝经，既往月经规律，绝经后无不规则阴道流血，白带无殊。体格检查表1一般情况：意识：如果是痴呆病人，写成：意识水平清，意识内容缺；如果是昏迷患者，后面很多需要患者意识清醒的检查（合作情况，听力检测、乳突压痛、副鼻窦压痛、肾区叩痛）均需要写成检查不合作。体格检查表1心脏：常见描写错误：患者为房颤病人，脉搏同心率一样，心律仍旧写“规则，心音正常强度”，正确：心率比脉搏快，心律绝对不齐，第一心音强弱不等。四肢脊柱：患者如果有肢体偏瘫或者四肢瘫痪，四肢常见错误是“四肢无形态及功能异

10、常”不修改，应该“四肢无形态异常”，如果是既往有骨折后遗症目前仍旧影响现在运动的病人，应该：“-上肢/下肢有骨折畸形”。神经科体格检查表（二）语言：清晰下拉菜单中有很多种类型，填写要求同首程一致。“感觉性失语”是指不能听懂别人讲话，自己讲话没有逻辑，别人也听不懂病人的话。病变部位在颞叶（颞上回），wernike区域；“运动性失语”指的是患者自己不能讲话，但是能听懂别人讲话，病变部位在额叶（额下回），broca区域。脑膜神经刺激征：颈项强直 阴性 Kerning征 阴性 Lasegne征阴性颅神经. 嗅觉：左灵敏 右 灵敏.视力：左 粗测正常 右 粗测正常 眼底 未查 视野 粗测正常这里要求填写

11、同首程一致就可以了神经科体格检查表（二）.眼睑下垂：无 瞳孔：左 3mm 右 3mm 形状：圆 眼球突出/内陷 ：无光反射：直接：左：存在 右：存在 间接：左: 存在 右: 存在 眼球运动：各方向充分 眼球震颤：无复视：无.滑车神经支配上斜肌，向下外方向看，左右侧滑车作用用箭头表示为“”外展神经支配外直肌，向患者两边外侧方向看，左右侧外展用箭头表示为“”。” 动眼神经：支配除滑车神经和外展神经之外的所有眼外肌（下斜肌、上直肌、下直肌、内直肌）以及提上睑肌、瞳孔括约肌。动眼神经完全麻痹表现为：瞳孔固定散大，光反射消失；动眼神经支配的肌肉范围广泛，故临床上常常见到动眼神经部分麻痹，即部分眼外肌麻痹

12、，表现为除“” “”这些方向之外的部分方向活动受限，神经科体检表2.眼裂：左 10mm右10mm 鼻唇沟 对称 口角对称 皱额额纹对称存在 闭眼 有力 鼓腮 对称 吹哨 对称 示齿 对称面神经支配除提上睑肌和咀嚼肌之外的所有面部表情肌肉，传导舌前2/3的味觉；一侧面神经（周围性）损害时，病侧额纹消失，眼裂增大，不能皱额、闭眼，露齿时口角歪向健侧，鼓腮或吹口哨时病变侧漏气。中枢性损害时，只出现病灶对侧下半部面肌的瘫痪，出现露齿时口角歪向健侧，鼓腮或吹口哨时病变侧漏气。两侧面肌的作用就像两边的人在拔河一样，一侧瘫痪，另一侧把绳子拉过去了。不管是周围性还是中枢性面瘫，鼻唇沟深浅的侧别及口角歪斜的方向

13、一样的，不同的是眼裂之上的面部不一样。神经科体格检查表（二）.听力：左：粗测正常 右：粗测正常常见的错误是第一张体检表和神经科体格检查表（二）的填写前后矛盾。 .悬雍垂：居中 软腭上提：双侧抬举一致 声音：无声嘶 吞咽：无困难 咽反射：存在舌咽迷走这两对颅神经常常共同起作用，舌咽神经还传导舌后1/3的感觉。一侧麻痹时麻痹侧软腭较低、不能上提，腭垂拉向健侧，病变侧感觉丧失，咽反射迟钝或消失，迷走神经麻痹时还有病侧声带麻痹。左侧的舌咽迷走神经拉软腭的方向分别是“”。右侧的舌咽迷走神经拉软腭的方向分别是“”。神经科体检表 .肌力：胸锁乳突肌：有力 斜方肌：有力 一侧副神经损伤时，患者不能向病变对侧转

14、头，病侧耸肩也不能。双侧胸锁乳突肌（前面的肌肉）损伤不能抬头，双侧斜方肌（后面的）损伤不能仰头。.舌位置：口内：居中 伸舌：居中 肌力：有力 舌肌萎缩：无 舌肌纤维震颤：无舌下神经支配同侧舌肌，舌头作用方向是推向对侧，同下颌作用方向是一样的，偏向病变侧。神经科体检表3浅感觉障碍、深感觉障碍：有偏身感觉障碍的患者注意导出后要划斜线表示。复合感觉障碍：顶叶病变的患者检查异常。所有感觉检查必须在病人能配合的情况下才有意义。反射：肱二头肌 肱三头肌 桡骨骨膜 踝膝腹壁 上 中 下 提睾：注意女性病人提睾反射要写成女性髌阵挛 踝阵挛 同首程保持一致Babinski征 ：注意左右侧不一样，尤其是有偏瘫的病

15、人容易漏写；首次病程录患者杨金妹,61岁，女性，因“左侧肢体无力4小时”2012.09.27入院。常见错误入院时间后面有几点几分几秒，这是病例默认时间，要么删掉，要么同护理记录单上入院时间一致。病史特点：1、患者杨金妹,61岁，女性；2、患者4小时前左侧肢体乏力，无法行走，口齿含糊，无头痛头昏，无视物不全及视物模糊，无颜面及肢体麻木，来院途中呕吐胃内容物一次，无意识不清，无胸闷心悸，无胸痛。病史中无需具体描述肢体乏力情况，在大病历中描写；伴随情况主要要描写有无头痛头晕及恶心呕吐等颅高压症状，有无偏盲及偏身感觉障碍，有无意识不清。3、既往有“高血压病”病史，否认有“糖尿病”病史；否认“吸烟”“饮

16、酒”病史。既往病史主要写有无卒中高危因素（高血压病 、糖尿病 、心脏病尤其是有无房颤，吸烟、饮酒等），首程病程录4、查体：神清，BP152/76mmHg，左侧鼻唇沟浅，口角右偏，伸舌左偏，左侧上肢肌力0级，左下肢肌力4级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性，右侧阴性，颜面及肢体深浅感觉存在，四肢肌张力不高，腱反射+，对称，心率60次/分，律齐，无杂音，双肺呼吸音清，无啰音，NIHSS评分10分，吞咽功能评估无吞咽困难；口角歪斜方向及鼻唇沟深浅详细见大病历部分，肢体肌力检查不一样时左右侧上下均需交代，深浅感觉、四肢肌张力、心肺情况必需要交代，NIHSS评分和吞咽功能评估也需要交代。吞咽功能评估方法

17、时饮水试验：首程病程录5、辅助检查：2010.5.21日我院头颅CT示无异常。急诊血凝分析、血常规、肾功能、电解质、血糖无异常。如果是溶栓病人，必须要有急诊血凝分析、血常规、肾功能、电解质、血糖、心电图及头颅CT结果。外院已经就诊的病人，有上述检查的也必须写进去。首次病程录目前诊断：右侧脑梗塞 高血压病 如果病人既往有高血压病的，不需要写高血压病几级，目前这一种诊断已经摈弃。首次病程录鉴别诊断：1、脑出血：既往多有高血压病或/和糖尿病病史，可有肢体偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，有头痛及恶心呕吐等颅高压症状，头颅CT示有高密度影，患者目前头颅不支持。2、颅内占位：患者平素可有头痛及恶心呕吐等颅高压症

18、状，伴有三叉、面神经受累症状及体征，头颅CT或MRI可见占位灶，目前无支持依据。首次病程录诊断依据：1、老年女性；2、左侧肢体无力4小时，口齿含糊，无头痛，无意识不清，呕吐胃内容物一次，无胸痛；3、既往有“高血压病”病史；4、查体：神清，BP152/76mmHg，左侧中枢性面瘫，左侧肢体偏瘫，左侧巴氏征阳性；无感觉障碍，心肺腹阴性，NIHSS评分10分，吞咽功能评估无吞咽困难；5、辅助检查：2010.5.21日我院头颅CT示无异常。急诊血凝分析、血常规、肾功能、电解质、血糖无异常。1、患者一般情况要总结，不要简单copy过来了事；2、病史小结：主诉+伴随的最主要的阳性及阴性症状（言语、意识、有

19、无颅高压的症状）。3、既往病史；4、查体：神志情况，面瘫情况及肢体偏瘫情况、感觉情况、心肺腹的情况、 NIHSS评分、吞咽功能评估，以上情况需要总结，所有的疾病这一点都是一样的，我们常见的错误就是直接copy病史特点的部分而不总结。 5、辅助检查基本没什么变化。首次病程录1、完善检查：心电图、三大常规、生化、血凝分析、血管彩超等并评估脑梗塞相关风险因素；2、患者发病时间4小时，NIHSS评分10分，无溶栓禁忌，家属同意溶栓，行溶栓治疗（阿替普酶针5MG 一次静推完，之后45MG 加入生理盐水40ML中一小时内静推完毕），监测NIHSS评分及血压监测，溶栓后24小时后复查头颅CT，如果无出血，2

20、4小时后开始行抗血小板聚集（拜阿司匹林片0.2G QN）治疗；他汀类降脂稳定斑块（立普妥片20MG每晚）清除氧自由基（依达拉奉针）保护线粒体（丁苯酞胶囊）；3、明日开始行下肢空气波治疗预防深静脉血栓，嘱家属多被动活动患肢；4、患者血压目前小于180/100mmHg，为保证脑有效灌注，暂不用药，观察。如果无溶栓适应症的，去掉溶栓的治疗即可。以上几条，首程里均要写到。如果是脑梗塞面积大的病人，还需注意降颅压治疗（甘露醇针或者甘油果糖针，部分患者还需要加用速尿针，每个病人梗塞面积大小不一样，具体用量用法因人因病情而异，同时注意补钾，但是在使用甘露醇时，一定要询问病人既往有无肾功能不全病史，还有需要注

21、意的是患者如果糖尿病病史，平时曾经行降糖治疗，目前以上述症状来就诊的，还需要注意常规查一个床边血糖，排除低血糖导致上述症状的可能，糖尿病低血糖反应多种多样，不要仅仅了解一个昏迷症状）。首次病程录1、完善检查：脑电图、心电图、三大常规、生化、血凝分析、肿瘤系列等并评估脑梗塞相关风险因素；2、患者发病时间4小时，NIHSS评分10分，无溶栓禁忌，家属同意溶栓，行溶栓治疗（阿替普酶针5MG 一次静推完，之后45MG 加入生理盐水40ML中一小时内静推完毕），特级护理，告病重，监测NIHSS评分及血压监测，降脂稳定斑块（立普妥片20MG每晚）健脑（尼可林针）清除氧自由基（依达拉奉针）保护线粒体（丁苯酞

22、胶囊）；3、明日开始行下肢空气波治疗预防深静脉血栓，嘱家属多被动活动患肢；4、血压目前小于152/76mmHg，为保证脑有效灌注，暂不用药，观察。主治医师查房现阿替普酶针已用完，溶栓过程中左上肢稍能移动，溶栓结束后左侧肢体无力又开始无法活动，其余症状无变化，稍感头胀，无恶心、呕吐，无四肢抽搐，无意识不清，无大小便失禁，无畏寒、发热，无牙龈出血，查体：神清，BP144/76mmHg，左侧鼻唇沟浅，口角右偏，伸舌左偏，左侧上肢肌力0级，左下肢肌力4级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性，右侧阴性；深浅感觉存在，四肢肌张力不高，腱反射+，对称，心率66次/分，律齐，无杂音，NIHSS评分10分，吞咽功

23、能评估无吞咽困难。-主治医师查房，认为患者目前诊断为：右侧脑梗塞 高血压病，目前病情未提示有继发出血的可能，患者入院时血压高，目前正常，考虑急性应激，暂时无需处理，治疗上继续清除氧自由基、保护线粒体等对症支持治疗，继续密切观察病情变化。溶栓病人，溶栓结束当天就需要写主治医师查房病程，主治医师查房需要写患者症状体征有无变化，目前主治医师考虑的诊断，治疗上有无更改，如果有，原因是什么。这种简单的写法是在首程时主治医师签名的情况下可以用，如果是住院医师签名，得正规写鉴别诊断及诊疗计划。非溶栓的病人，可以第二天写主治医师查房，写法同上面，注意如果病人病情进展，需要详细交代进展的情况，包括时间及具体病情

24、（症状体征）， NIHSS评分、吞咽功能评估无吞咽困难需要重新评估，病情进展有无采取相应的处理措施。这里当天辅助检查基本可以放在主任查房中写，不然主治医师及主任查房分析起来难以有差别而被认为是copy,但是造成的一个错误就是患者急性脑梗塞，门诊未行验血检查，入院当天在病房检查了血常规及电解质等，首程及主治医师查房均没有提及，造成漏写。第二天主任查房今患者仍有左侧肢体无力较前稍好转，刺激下有收缩，但仍旧无法平移，稍感头胀，无呕吐，无四肢抽搐，无意识不清，无畏寒、发热等，饮水少量呛咳，其余病情无变化。今-主任医师查房，分析如下：1、患者杨金妹,61岁，女性；2、因“左侧肢体无力4小时”入院。入院后

25、相关检查及治疗无溶栓禁忌，行溶栓治疗，目前病情无加重；3、既往有“高血压病”病史；4、查体：神清，BP115/60mmHg，左侧鼻唇沟浅，口角右偏，伸舌左偏，左侧上肢肌力1级，左下肢肌力4级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性，右侧阴性，深浅感觉存在，四肢肌张力不高，腱反射+，对称，心率51次/分，律齐，无杂音，NIHSS评分10分，吞咽功能评估轻度吞咽困难；主任查房5、辅助检查：2010.5.21日我院头颅CT示无异常，09月28日 血液常规/HCRP、血同型半胱氨酸测定、输血/手术检查+乙肝三系定性、CA-50测定+CA-24-2测定、CA-72-4测定、 CA-15-3+叶酸+肿瘤系列+C

26、A-125+血清维生素(B12)+甲功全套、 血小板聚集功能测定未见明显异常， 09月28日 B型纳尿肽定量测定：B-型纳尿肽277.42pg/ml,提示有心功能不全可能，09月28日超声:床边心脏:左室舒张功能减退主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流，左房增大，左室射血分数正常，55，心电图窦性心律，心动过缓，患者目前无胸闷心悸，无夜间不能平卧，无下肢浮肿，暂时无处理，注意复查，血凝/D二聚体：D二聚体定量1820g/L,余项无异常，患者无气急及咳嗽，目前无肺栓塞依据，无需处理，但是需要警惕小栓子形成可能，随访，生化分析：葡萄糖6.76mmol/L,低密度脂蛋白为3.1MMOL/L，丙氨酸氨基转

27、移酶79IU/L,总蛋白58.9g/L,谷氨酰转肽酶62IU/L,乳酸脱氢酶209IU/L,钙1.98mmol/L,血管紧张素转化酶101IU/L,纤维结合蛋白170mg/L, 目前血糖高考虑急性应激，注意复查，血脂提示低密度脂蛋白稍高，继续他汀类降脂控制在2.7MMOL/L以下，09月28日 血流变：血浆粘度1.73mPa/s,全血高切相对指数1.70,目前在行抗血小板聚集治疗，暂时无处理，必要时加用百奥胶囊行降低血粘度治疗。同型半胱氨酸28.40mol/L,偏高，提示有卒中风险，加用B族维生素及叶酸降低血同型半胱氨酸水平。主任查房注意最好把无异常的项目放在一起写，“未见明显异常”的不要写成

28、“正常”，异常的项目后写，不管哪一个脑梗塞病人，不管低密度脂蛋白是多少，必须把低密度脂蛋白结果写进去，因为低密度脂蛋白高是卒中的一个高位因素，对于正常无卒中风险的人，低密度脂蛋白在参考范围之内无需处理，但是对于脑梗塞或者有斑块的病人，低密度脂蛋白指标非常重要。我们的常规习惯时将一般化验项目放在一起写，但是有时碰到一些特殊的，可以按照一个系统的一起写，这里就将BNP、心电图、心超放在一起。脑梗塞急性期治疗最主要的是抗血小板聚集及他汀类降脂稳定斑块，其次时血压血糖等高危因素的控制；卒中二级预防最主要的也是抗血小板聚集及他汀类降脂稳定斑块，有房颤或风湿性心脏病的病人，二级预防主要是抗凝。主任查房脑电

29、图轻度异常，与脑梗塞有关，BAEP双侧听通路周围段受累，患者无听力下降，考虑与年纪大前庭功能下降有关，无需处理，SSR异常，提示有植物神经功能紊乱，患者目前无血压波动大，无颜面潮红，无需处理。今日上午急诊头颅CT+胸部CT:(初步报告）:右侧额叶脑梗塞征象，有少量渗血，量不多，故暂时未行降颅压治疗，建议行头颅MRIMRA+DWI检查。两上肺少量慢性炎症，双侧局部胸膜增厚，患者目前无咳嗽咳痰，无气急胸闷，无发热，肺部听诊无异常，血常规提示血象不高，暂时无处理，但是患者饮水少量呛咳，故需要注意误吸导致吸入性肺炎的可能。这里一样将肺部CT、血常规放在一起写（呼吸系统）。主任查房颈椎片：颈椎退行性改变

30、，患者无相关症状，无处理，B超脂肪肝，患者肝功能正常，无腹胀，无处理，低脂饮食，患者无胸闷，无处理。血管彩超：双侧股动脉内膜至中层增厚伴双侧斑块，双侧颈动脉内膜至中层增厚，提示有大动脉粥样硬化，继续他汀类降脂稳定斑块，TCD脑血管舒缩功能减退，双侧椎基底动脉供血不足，左侧大脑中动脉供血明显不足，行活血治疗。头颅MRI：左侧枕顶叶新近脑梗塞，多发腔梗，双侧脑白质病变，支持临床诊断，MRA左侧大脑中动脉狭窄，提示有大动脉病变存在。如果头颅MRI已经检查，按照上面的来分析。常见的错误：就是漏掉TCD及诱发电位检查，床边脑电图、动态血压、 TCD及诱发电位、骨密度测定、耳功能检查、胃镜肠镜结果需要我们

31、看检查报告单的，从化验系统及特殊检查里面无法直接取。主任查房目前诊断：右侧出血性脑梗塞 高血压病 脂肪肝目前诊断中需要添加的有超声检查提示的“脂肪肝 甲状腺结节 肾囊肿 肝囊肿”等，这些容易漏掉。还有如果脑梗塞的病人血同型半胱氨酸非常高，或者血脂非常高，最好诊断也写上去。主任查房鉴别诊断：患者目前脑梗塞诊断明确，主要在病因上鉴别，本次脑梗塞病因考虑为大动脉粥样硬化，需与以下病因鉴别：1、小动脉病变：患者既往可有高血压病病史，头颅MRI可见责任病灶不超过1CM，本患者MRA提示大动脉狭窄，目前无支持依据。2、心源性栓塞：患者既往可有心房纤颤病史或者风湿性心脏病等心脏疾病，病灶面积多较大，本患者目

32、前无支持依据；主任查房3、其他原因型：如血流动力学异常、高同型半胱氨酸血症、血管炎等：血流动力学异常患者可有失血或失水等病史，有低血容量改变，查头颅MRI可见病灶在分水岭区，目前无支持依据；高同型半胱氨酸血症患者提示同型半胱氨酸血症偏高明显，本患者尽管稍高，但是难以单单用同型半胱氨酸血症解释；血管炎：既往可有关节痛或其它风湿免疫系统疾病，或特殊疾病如HIV、梅毒、结核等感染病史，查相关抗体阳性，目前无支持依据；4、不明原因型：患者既往有“高血压病”病史，头颅MRA及血管彩超均提示有大动脉粥样硬化，不支持。如果是考虑病因时小动脉病变，但是MRA或者血管彩超提示有大动脉粥样硬化，病因人就写成小动脉

33、病变，但是在MRA及血管彩超的分析上需要写合并有大动脉粥样硬化。主任查房诊疗计划及注意事项：1）目前溶栓结束，今日头颅CT提示有渗血，但量不多，故今治疗上仍旧加用拜阿司匹林片抗血小板治疗，加用血栓通针活血化瘀，停用丁苯酞胶囊，加用丁苯酞针保护脑细胞治疗，头颅CT提示病灶面积大，加用甘露醇针、甘油果糖针脱水降颅压，加用泮托拉唑针针护胃等对症支持治疗。加用激光降低血粘度，直流电刺激帮助肢体恢复治疗。2）患者生命体征平稳，无明显加重趋势，故今改2级护理，继续监测生命体重，病情变化，及时处理。3）降脂稳定斑块，使用他汀类药物，注意观察患者有无肌肉酸痛，肌酶升高，防他汀类肌溶解可能。患者行抗血小板聚集治

34、疗，注意观察大便颜色及有无皮肤瘀点瘀斑，预防跌倒，加强康复锻炼，加强翻身、排便，有情况及时处理。常见错误：诊疗计划拷贝首程，治疗上仍旧是千篇一律的活血化瘀降血压等无关痛痒的话；主任查房应该重点在药物的安全性及调整治疗上。如果是转科病人或者住院期间发现患者有新的病情发生如发现患者有肝癌等，应该按照新病人处理，72小时之内必须再次有新发病情的谈话（同一种疾病从ICU转回如果ICU已经谈话，不用再次谈话，如果没有，需要谈话），第二天主治医师新发病情及原来疾病查房，第三天主任查房。肺炎使用抗生素二线模板：患者目前考虑肺部感染（吸入性），院外感染以G+菌为主，但考虑患者年纪大，感染重，G-菌亦需兼顾，故

35、选用二线广谱抗生素且肾毒性较小的头孢唑肟针2.0加入生理盐水100ML中静滴BID治疗，行、血常规、痰培养指导治疗。三线模板：患者咳嗽咳痰，目前发热，体温38摄氏度，肺部听诊双侧下肺可及少-中等量干湿啰音，考虑肺部感染，院内感染，以革兰氏阴性菌为主，老年患者，年纪大，长期卧床，抵抗力差，予以兼顾G+ 及G-的广谱耐酶抗生素哌拉西林钠他唑巴坦钠针2.5g加入生理盐水100ML中VD,BID抗感染治疗，同时查血常规、痰培养指导治疗。使用抗生素当天必须写副主任医师或者主任查房；要注意症状体温及相关体征，辅助血常规、CRP、前降钙素等检查，考虑的诊断：肺部感染，患者院内还是院外感染，院内以G+菌为主，

36、院外以G-菌为主，患者使用二线或者三线抗生素的理由。抗生素使用剂量及用法，所有使用抗生素，必须送检标本培养。如果的确无标本可取（像关节腔感染无标本可取） ，需要注明原因。停用抗生素当天也需要有查房，但可以是主治医师及以上职称医师查房。需要写的有症状、体征变化，炎症指标或者CT等辅助检查的变化等等。头晕现病史患者1周前在家里无明显诱因下出现头晕，程度不剧，与体位无明显相关，休息10分钟左右自行缓解，无视物旋转，无恶心呕吐，无耳鸣耳聋，无头痛，无畏寒发热，无黑朦晕厥，无胸闷胸痛，无肢体麻木及活动障碍，无意识不清，无颈项部酸痛。当时未就诊及服药治疗。但1周来，患者头晕反复发作过5-6次，性状同前，患

37、者均未重视治疗，2小时前，患者在无明显诱因下又发头晕，性状同前，为求进一步诊治，来我院门诊，查TCD示：“脑血管舒缩功能减弱。基底动脉、双侧小脑后下动脉、左侧大脑前动脉明显供血不足。”，血常规示：“白细胞计数 2.94109/L”，门诊未行药物治疗，拟“脑供血不足，白细胞减少症”收入住院。头晕写作要点：程度，与体位关系，有无视物旋转，有无恶心呕吐，有无耳鸣耳聋，有无头痛，有无畏寒发热，有无黑朦晕厥，有无胸闷胸痛，有无肢体麻木及活动障碍，有无意识不清，有无颈项部酸痛，每一项都需要写到。良性发作性位置性眩晕（耳石症）头晕特点：1、眩晕持续时间短，不超过1分钟，但是病人容易伴眩晕时间（视物旋转时间）

38、同头晕时间混淆，尤其是年纪大的病人，需要我们医生仔细询问。2、与体位有关（均在体位改变时间发作）；3、有疲劳性（诱发几次可无眼震或者眩晕发作）。在发作间隙期即是患者没有体位改变或者没有我们诱发时病人如果仍旧有眼震，不大支持良性发作性位置性眩晕，除非病人先天性眼震或者少数特殊情况的耳石症。复位一次以后患者眩晕基本消失，但是头晕仍旧会持续一段时间（一天到数天不等），少数复位后眩晕未消失的病人需要多次复位。偏头痛现病史患者10年前在家里开始无明显诱因反复头痛，前额及颞部为主，程度中-重度，一月发作超过2次，每次持续时间超过4小时（不服药），单侧搏动性或胀痛，有时双侧头痛，伴恶心，无呕吐，无明显畏声畏

39、光，体力活动后加重，休息后减轻，发作前无视觉异常，无肢体麻木乏力，无头晕，无视物模糊及复视，每次发作后需要休息或者服止痛药，5天前再发，性质及症状同前，继续服“芬必得胶囊 0.6G QD”无效，今日来诊，门诊未行处理，拟“偏头痛”收入院。头痛注意：起病快慢、性质、部位、发作伴随症状、持续性还是间断性、与体位关系、发作加重及缓解因素、发作次数等。血管性头痛：轻度-中度，胀痛或者跳痛，间断性，发作无规律；神经痛：中度-重度，多难以忍受，触电样痛或者针刺样痛，几秒钟缓解，反复发作；颅内压力高致头痛：前额或者整个头部持续性胀痛；中枢神经系统感染导致颅压高在体温升高时加重，但体温正常后仍旧不能完全缓解；普通感冒后头痛有缓解的因素。疼痛剧烈的有：偏头痛、丛集性头痛、蛛网膜下腔出血、青光眼致头痛；低颅压性头痛患者3天前在外旅游走动时出现头痛，以坐起时明显，整个头部胀痛，非搏动性，程度中等，能忍受，无后枕部及颈项部酸胀不适，无发热、畏寒，无咽痛、咳嗽，无肌肉酸痛，无胡言乱语，无行为及精神异常，无肢体活动障碍及麻木，无抽搐，无恶心、呕吐，无神志不清，无大小便失禁，休息后头痛稍减轻，当时未予重视未就诊，次日患者于活动后又开始头痛，较前加重，持续性，性质同前，躺下休息后减轻，但不能完全缓解，来院就诊，门诊头颅CT无异常，