感染性心内膜炎新PPT

1、强力穿透生物膜，速效杀菌，赢得生机克必信（达托霉素)在感染性心内膜炎/ICED 的治疗优势目录达托霉素的治疗优势感染性心内膜炎的抗感染治疗原则1感染性心内膜炎的流行病学感染性心内膜炎的微生物分布 - G+ 占80%以上June 2000 to December 2003: 1779 PatientsICE=International Collaboration on Endocarditis; CoNS=coagulase-negative staphylococci.Fowler VG Jr, Miro JM, Hoen B, et al. Staphylococcus aureus end

2、ocarditis: a consequence of medical progress. JAMA. 2005;293:3012-3021. 31%11%18%6%5%11%10%8%金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌草绿色链球菌牛链球菌其他链球菌肠球菌其他培养阴性由于MRSE/MRSA在中国50%以上，治疗需关注对耐药菌的覆盖目录达托霉素的治疗优势感染性心内膜炎的抗感染治疗原则2感染性心内膜炎的流行病学感染性心内膜炎的选药基本原则：杀菌剂、大剂量、长疗程病原菌特点IE的病原微生物被致密的生物膜所包绕，治疗药物应选择杀菌型，并对生物被膜具有较大穿透性的抗生素1致病微生物种类IE的致病微生物以G

3、+菌为主，随着耐药率的增加，治疗时需关注耐药G+菌2感染部位理想的治疗金葡菌血流感染/IE的药物应在血流中和特定的组织(心瓣膜上的赘生物)中有足够的分布和渗透3患者安全IE治疗多为大剂量和长疗程，治疗G+菌血流感染/IE的药物应有良好的安全性 21.黄美容,等,中华儿科杂志.2012;50(6):474-479. 2. Bassetti M,et al. Minerva Anestesiol. 2011 Aug;77(8):821-827.3. 中华内科杂志编辑部.中华内科杂志.2008;47(10):858-859.感染性心内膜炎传统治疗药物黄美容,等,中华儿科杂志.2012;50(6):4

4、74-479.IE的病原微生物以革兰阳性菌为主，链球菌以及葡萄球菌是最为常见的2大类致病菌。目前治疗链球菌以及甲氧西林敏感的葡萄球菌IE仍然以-内酰胺类抗生素为主。而万古霉素在过往的50多年为MRSA感染的“标准治疗”标准治疗 = 理想治疗？达托霉素vs.万古霉素达托霉素万古霉素抗菌谱对常见G+无论是敏感菌还是耐药菌都有强效对MSSA/MSSE等效果差，VRE/hVISA等无效杀菌作用快（4小时降低MRSA4Log）慢（24小时降低MRSA4Log）临床起效快慢对静止期细菌杀菌性强-对生物被膜穿透性强弱不良反应CPK肾毒性妊娠分级B（妊娠分级）C（妊娠分级）血药浓度监测不需要需要目录达托霉素的

5、治疗优势感染性心内膜炎的抗感染治疗原则3感染性心内膜炎的流行病学达托霉素对于模拟赘生物中高负荷菌量MRSA显示强劲快速的杀菌特性1. Antimicrobial Agents and Chemotherapy，Dec.2004，P 4665-4672.2.Finberg RW,et al. Clin Infect Dis.2004 Nov 1;39(9):1314-20.给药后时间(h)动物模型显示14C标记-达托霉素可以渗透到兔子的赘生物中去Caron F et al. Antimicrob Agents Chemother 1992;36:2611-6.达托霉素可以穿透分布到模型中所有的赘

6、生物中去IE的治疗药物要对细菌生物被膜有较强的穿透力万古霉素对细菌生物被膜的穿透力不及达托霉素研究显示，万古霉素穿透细菌生物被膜的能力较弱，而达托霉素能快速穿透细菌生物被膜达托霉素利奈唑胺万古霉素替加环素米诺环素利福平对照组生物膜中MRSA的平均CFU/mLP0.001体外研究试验，调查比较较新的抗生素(如达托霉素，利奈唑胺，替加环素)与万古霉素，米诺环素和利福平对形成被膜的MRSA的疗效，并且评估封管治疗4天后，MRSA对这些抗生素的耐药性(单药或与利福平联合)Raad I,et al. Antimicrob Agents Chemother.2007 May;51(5):1656-60.欧

7、洲注册研究显示达托霉素治疗IE成功率高欧洲注册研究显示达托霉素治疗IE成功率高未进行手术的左侧或右侧IE(n=196)总计(n=378)右侧IE(n=92)左侧IE(n=286)手术后左侧或右侧IE(n=174)患者比例%2006年-2010年间的欧洲注册研究，对3621名IE患者进行回顾性分析，其中378名接受达托霉素治疗，研究目的评估达托霉素对心内膜炎患者的疗效Dohmen PM,et al. J Antimicrob Chemother 2013; 68:936942.达托霉素治疗人工瓣膜心内膜炎的成功率高Levine DP在第10届国际心内膜炎和心血管感染研讨会上发表研究，研究显示，达

8、托霉素治疗人工瓣膜心内膜炎的成功率达88%Levine DP,et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2009;33(2):33-34.CoNS:凝固酶阴性金黄色葡萄球菌；其他包括链球菌、葡萄球菌、棒状杆菌；一项多中心观察性病例回顾研究，对52名人工心脏材料感染患者(可评估病例32例)进行研究，评估达托霉素对人工瓣膜心内膜炎患者的疗效临床成功率%高剂量达托霉素治疗CIED相关性感染性心内膜炎的病例汇总报告患者比例%结论：我们的经验显示：高剂量的达托霉素对于治疗葡萄球菌CIED相关感染性心内膜炎有着很高的微生物应答以及临床反应，可

9、能是个的安全可靠的选择。Durante-Mangoni et al ，HD Daptomycin in CIED Endocarditis d CID 2012:54 (1 February) d 349 给药剂量中位数：8.3mg/kg达托霉素疗程中位数：20天退热及细菌清除中位数：4天达托霉素为妊娠B类药物，安全性良好达托霉素肾安全性优于IE标准治疗方案1，且为妊娠B类药物2，在治疗瓣膜心内膜炎妊娠患者不会造成胎儿及患者不良后遗症3P=0.004肾功能不全发生率%1:对246名金黄色葡萄球菌感染伴或不伴心内膜炎患者进行随机分组研究。124名患者接受每天每公斤注射6mg达托霉素；122名患者

10、接受初始低剂量庆大霉素联合青霉素或万古霉素，比较两组患者的疗效及安全性；*:开始使用达托霉素1.Fowler VG Jr,et al. N Engl J Med. 2006 Aug 17;355(7):653-65.2.注射用达托霉素说明书.3.Stroup JS,et al. Ann Pharmacother.2010 Apr;44(4):746-9.（包括万古霉素组及半合成青霉素组）权威指南推荐内容2011年美国IDSA 成人和儿童MRSA 感染治疗指南1达托霉素作为MRSA血流感染和自身瓣膜感染性心内膜炎的治疗方案(A),优于万古霉素(A) 2011年英国BSAC成人心内膜炎的诊断和治疗

11、指南2推荐达托霉素经验性治疗心内膜炎推荐达托霉素联合利福平或者庆大霉素治疗葡萄球菌性心内膜炎 （包括NVE和PVE）2015英国ICED诊治指南指南B级推荐达托霉素是经验性治疗ICED感染推荐达托霉素一线治疗MRSA/MRSE/VRE的非复杂性ICED感染近年来的权威指南推荐达托霉素是治疗IE的一线治疗药物IDSA:美国感染疾病协会；BSAC:英国抗菌化疗协会1.Liu C,et al. Clin Infect Dis. 2011 Feb 1;52(3):e18-55.2.Gould FK,et al. J Antimicrob Chemother. 2012 Feb;67(2):269-89

12、.3. Jonathan A. T. Sandoe1* et al,J Antimicrob Chemother 2015; 70: 325359达托霉素强力穿透生物膜，速效杀菌，为更多IE患者赢得生机达托霉素杀菌速度快、临床反应迅速对生物被膜的穿透力强，杀灭静止期细菌达托霉素为妊娠B类用药，安全性良好指南强力推荐作为IE的一线治疗药物 常用抢救药品应用知识 尼可刹米（可拉明0.375g/1.5ml）1、药理作用：选择性的兴奋延髓呼吸中枢，使呼吸加深加快。2、适应症：用于中枢性呼吸抑制及循环衰竭、及其他中枢抑制药的中毒。3、注意事项：如剂量过大导致惊厥时，可用短效巴比妥类，如硫喷妥钠控制。4、

13、不良反应：常见面部刺激症、烦躁不安、抽搐、恶心、呕吐等。215、给药方法：皮下、肌肉、静注。6、护理观察：（1）作用短暂，仅维持数分钟；（2）大剂量引起血压升高，心悸、出汗、呕吐、震颤及肌强直洛贝林（山梗菜碱3mg/1ml）1、药理作用：本品刺激颈动脉和主动脉弓化学感受器，反射性兴奋呼吸中枢。 2、适应症：用于新生儿窒息，各种原因引起的早期呼吸衰竭。3、注意事项：大剂量可兴奋迷走神经而导致心动过缓，传导阻滞，特大剂量可引起惊厥，呼吸麻痹，不良反应有恶心，呕吐，头痛，心悸。4、不良反应：恶心呕吐、呛咳、头痛、心悸等。5、给药方法：静注、肌注、皮下。6、护理观察：（1）恶心、呕吐、呛咳、心痛、心悸

14、等（2）大剂量引起心动过速、传导阻滞、呼吸抑制甚至晕厥一般情况下可拉明和洛贝林联合应用，称之为呼吸兴奋剂。去甲肾上腺素（正肾2mg/1ml）1、药理作用：直接兴奋受体，对受体作用较弱使全身血管收缩而使血压升高。2、适应症：治疗各种休克。3、注意事项（1）药液外漏可引起局部组织坏死；（2）本品强烈的血管收缩足以使生命器官血流减少，肾血流锐减后尿量减少，组织血供不足导致缺氧和酸中毒；持久或大量使用时，可使回心血流量减少，外周血管阻力增高，心排血量减少，后果严重。4、护理观察：（1）禁止肌注和皮下注射（2）注意血压监测（3）严重高血压、动脉硬化、无尿病人忌用（4）消化道止血：8mg去甲肾上腺组加入1

15、00ml生理盐水口服或胃管内注入肾上腺素（付肾1mg/1ml）1、药理作用：可兴奋心脏，收缩血管，能解除支气管平滑肌痉挛，减轻支气管粘膜充血水肿。2、适应症：过敏性休克，支气管哮喘，心跳骤停的抢救。3、注意事项：不良反应有面色苍白，心慌，头痛，心律失常，停药后消失，剂量过大注射入血管使血压骤升，反复局部注射易引起局部坏死。4、禁用于高血压，心脏病，糖尿病，甲亢，洋地黄中毒，心源性哮喘，出血性休克等患者间羟胺（10mg/1ml）1、药理作用：本品主要直接激动a肾上腺素受体而其作用。2、适应症：用于治疗低血压3、不良反应：心律失常4、给药方法：静注、皮下、肌内5、注意事项：甲亢、高血压、糖尿病、冠

16、心病患者慎用。静注时药液外溢，可引起局部血管严重收缩，导致组织坏死腐烂或红肿硬结形成脓肿多巴胺（20mg/2ml）1、药理作用：兴奋1受体，大剂量可兴奋受体，中剂量增强心肌收缩力，小剂量兴奋肾，脑，肠系膜血管及冠状动脉。 2、适应症：各种类型的休克，肾功能不全，心力衰竭，难治性心力衰竭。 3、注意事项：本品应强调按个体差异用药，用药前要注意补足血容量。不能与碱性药物合用。静注不应漏出血管。心动过速者禁用。 4、不良反应：胸痛、呼吸困难、心律失常。5、给药方法：静注应用。6、护理要点：（1）该药需要遮光密闭保存（2）大剂量可使呼吸加速、心律失常、过量可致快速性心律失常，可密切观察（3）使用前应补

17、充血容量及纠正酸中毒（4）静脉滴注，应观察血压、心率、尿量和一般状况（5）对有周围血管病史者应用本品时，需要密切观察肢体色泽、温度变化，以防肢体严重缺血坏死去乙酰毛花苷（西地兰0.4mg/2ml）1、药理作用：强心药，加强心肌收缩力，减慢心率与传导。2、适应症：急性心力衰竭，心房颤动，室上性心动过速。3、注意事项：不良反应有胃肠道反应，心脏毒性，神经系统症状。本品禁与钙合用，必要时间隔4小时。静脉注射要慢，应注意心率，心律的变化。 4、不良反应：洋地黄中毒。5、给药方法：肌注、静射。6、护理要点：（1）观察血压、心律及心率（2）心电图（3）心功能检测（4）肾功能（5）电解质过量时，由于积蓄性小

18、，一般于停药后1-2天中毒表现可消退（6）遮光、密闭保存利多卡因（100mg/5ml）1、药理作用：局麻药，抗心律失常药，能降低心室肌应激性，提高心室致颤阈。2、适应症：治疗室性心动过速，室性早搏，心室颤动，表面麻醉3、注意事项：对局部麻醉过敏者禁用。 4、不良反应：嗜睡，头痛，听力减退，视力模糊，定向障碍，大剂量可引起肌肉抽搐，惊厥，心动过缓，心律失常，低血压，传导阻滞。5、给药方法：静射、皮下。6、护理要点：（1）用于局麻时应防止误入血管（2）用药期间应监测血压、检测心电图、并备有抢救设备（3）出现心律失常或原有心律失常加重者应立即停药（4）与苯巴比妥、硝普钠、甘露醇、氨下西林配伍禁忌（5

19、）密闭保存阿托品（1mg/2ml）1、药理作用：抗胆碱药，能解除迷走神经对心脏的抑制作用，加快心率，消除心脏传导阻滞，可解除痉挛抑制腺体分泌，散大瞳孔。2、适应症：用于窦性心动过缓，房室传导阻滞，阿斯综合症，胃肠道，胆绞痛，散瞳，有机磷农药中毒。 3、注意事项：前列腺肥大，青光眼者禁用。 4、不良反应：口感、晕眩、瞳孔散大、兴奋。5、给药方法：静注、肌射。6、护理要点：（1）口感、晕眩、瞳孔散大、兴奋、烦躁等，过量用新期的明拮抗（2）冠心病、甲亢慎用（3）青光眼及前列腺肥大者禁用氟美松（5mg/1ml）1、药理作用：用于抗炎，抗过敏，抗毒，抗休克作用，肾上腺素皮质激素类药物，有影响糖类代谢，抗

20、炎，抗过敏，抗毒，抗休克作用。2、适应症：严重的细菌性感染，严重的过敏性疾病，结缔组织病，肾病综合症，严重支气管哮喘，血小板减少性紫癜3、不良反应：长期使用可导致体重增加，下肢浮肿、骨质疏松、肌无力、出现精神症状等4、给药方法：静注、肌注、皮下5、注意事项：大剂量可出现糖尿和库欣综合症，长期服用可导致精神症状苯海拉明（20mg/1ml）1、药理作用：抗组胺药。具有看组织胺H1受体的作用，对中枢神经有较强的抑制作用，还有阿托品样作用。2、适应症：皮肤黏膜的过敏性疾病，如荨麻疹、枯草热，过敏性鼻炎等，还可用于预防晕船、晕车、晕飞机等晕动病。3、不良反应：思睡、口干呋塞米（速尿20mg/2ml）1、

21、药理作用：抑制肾小管对钠，氯离子的再吸收。本品能增加肾血流。2、适应症：用于各种原因的水肿，也用于肺水肿，脑水肿，药物中毒时在输液同时促进毒物排泄以及急性肾功能衰竭及高血压的辅助治疗。 3、注意事项：定期检查电解质，可引起脱水症，低血压，低血钙，等等，有胃肠道反应，偶有白细胞和血小板减少。 肾病综合症者禁用，红斑狼疮禁用。地西泮（安定10mg/2ml）1、药理作用：本品为苯二氮卓类抗焦虑药，具有抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥、抗癫痫及中枢性肌肉松弛作用。2、注意事项：孕妇，妊娠期妇女、新生儿禁用或慎用。 3、不良反应：嗜睡、头昏、乏力等，长期使用可致依赖性和成瘾性。4、给药方法：肌内、静脉5、护理

22、要点：（1）常见嗜睡、头晕、乏力（2）偶见躁动、谵妄等反常兴奋现象（3）血栓性静脉炎（4）偶见低血压、呼吸抑制（5）过量可用氟马西尼拮抗硝酸甘油（5mg/1ml）1、药理作用：扩张冠状动脉及全身静脉血管，直接松弛血管平滑肌，外周阻力减少，降低心肌耗氧量，因而心绞痛得到缓解。2、适应症：冠心病心绞痛的预防及治疗、降低血压或治疗红血性心力衰竭。3、注意事项：给药剂量及速度。 4、不良反应：头痛、低血压。5、同类药物：消心痛等6、给药方法：静注。7、护理要点：（1）小剂量可发生严重低血压，尤其在直立位时，发生低血压可合并心动过缓，加重心绞痛（2）易出现药物耐受性（3）如果出现视力模糊或口干，应停药（4）剂量过大可引起剧烈头痛（5）静脉滴注本品时，由于许多塑料输液器可吸附硝酸甘油，因此应使用非吸附本品的输液装置。（6）静脉使用本品时需采用避光措施（7）该药应该遮光、密封、在阴凉处保存