支扩不合理处方课件

1、三、支扩不合理处方分析B1-病史摘要 患者，女性，45岁。反复咳嗽、咳黄脓痰十余年，以晨起明显，每日均咳出十几口黄痰，曾做胸部HRCT诊断为“双下肺支扩”。患者长期口服左氧氟沙星治疗，今来门诊。诊断：支气管扩张症稳定期处方左氧氟沙星 0.58 sig：每次1片，每日1次，口服；复方甘草合剂 180ml1瓶 sig：每次10ml，每日三次，口服；氨溴索片 30mg20 sig：每次1片，每日三次，口服。 B2-病史摘要 女，30岁。因反复咳嗽、咳痰10余年，以晨起明显。患者每日晨起时咳数十口黄脓痰，无发热、气促、咯血等症状。患者年幼时曾有“支气管肺炎”病史，曾行胸部HRCT检查示左肺上叶尖后段“

2、柱状支气管扩张”。无其它基础疾病，无烟酒不良嗜好。诊断：支气管扩张症稳定期 处方体位引流：俯卧位，头低脚高位，每天3次，每次1015分钟。体位引流时，间歇做深呼吸后用力咳嗽，同时用旁人手轻拍患处，以提高引流效果。复方甘草合剂 180ml1瓶 sig：每次10ml，每日三次； 溴已新片 8mg100 sig：每次2片，每日三次。结果：患者每日痰量无明显减少。 分析本例是体位引流的方法不正确：对于不同的病变部位应采取不同的引流体位。一般来说，肺上叶的病变可取坐位或半卧位，中、下叶的病变易取头高脚低位。该患者病变的部位在左肺上叶尖后段，采取头低脚高位效果不好。建议：患者在体位引流时应取坐位，向前、向

3、右略倾斜。 B3-病史摘要 患者，男性，38岁。反复咳嗽、咳黄脓痰八余年，做胸部HRCT诊断为“右下肺支扩”。3天前患者受凉后，咳嗽、咳痰加重，痰呈黄绿色，痰量增多。今来急诊就诊，查体：双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音。查血白细胞 12.4109/L，中性粒细胞 80，淋巴细胞 20。患者否认青霉素过敏史。 诊断：支气管扩张症急性发作分析支扩患者感染加重期的病原菌主要为革兰阴性菌，其中又以铜绿为主。故临床上经验用药时应注意针对G杆菌选用抗生素。而青霉素钠只对革兰氏阳性菌有良好抗菌作用，对肠球菌有只有中等度抗菌作用；而对其它革兰氏阴性需氧或兼性厌氧菌敏感性较差。因此患者用药后症状没有明显改善。

4、本例属抗生素选用不当。B4-病史摘要 患者，男性，30岁。反复咳嗽、咳黄脓痰十余年，以晨起明显，每日均咳出十几口黄痰，做胸部HRCT诊断为“右下肺支扩”。 3天前患者受凉后，咳嗽、咳痰加重，痰呈黄绿色，痰量增多。今来门诊就诊，查体：双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音。患者否认青霉素过敏史。 诊断：支气管扩张症急性发作 分析头孢拉啶属第一代头孢菌素，对G菌作用较强，对G菌作用较弱，而莫西沙星对G、G菌作用均较强，且莫西沙星的抗菌谱已覆盖了头孢拉啶抗菌谱，二者合用无取长补短之优势，且加重不良反应的发生和患者的经济负担。因此本例属不合理的联合用药。建议：应停用头孢拉啶，单用莫西沙星。B5-病史摘要患者

5、，男性，68岁。反复咳嗽、咳黄脓痰20余年，做胸部HRCT诊断为“双下肺支扩”。近1周来患者咳嗽、咳痰加重，伴痰中带血、气促。今来急诊就诊，查体：双肺呼吸音粗，可闻及散在的哮鸣音，右下肺可闻及固定的湿啰音。否认肝肾功能不全等疾病史。诊断：支气管扩张症急性发作处方 0.9 生理盐水 250ml 静脉滴注，每日1次 阿米卡星 0.4g 氨溴索片 30mg20 sig：每次1片，每日三次。分析本例用药属不合病人特征：阿米卡星属氨基糖苷类抗生素，对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌具有强大的抗菌作用，故对于支扩合并感染的致病菌有一定作用。但该患者是老年人，应慎用氨基糖苷类抗生素，以免产生肾功能损害。而可以选用

6、其它肾功能影响较小的抗生素，如头孢菌素类、喹诺酮类、内酰胺酶类/ 内酰胺酶抑制剂均可选用。建议：停用阿米卡星，改用 莫西沙星注射液 0.4g ivgtt qd B6-病史摘要 患者，男性，25岁。有支气管扩张症史8余年，近一周来患者咳嗽、咳痰加重，量每日约100ml，伴有发热，无咯血、胸痛等，遂来急诊就诊。体检：T 38，呼吸急促，双下肺可闻及中湿啰音。查血白细胞 12.4109/L，中性粒细胞 80，淋巴细胞 20。否认青霉素过敏史。诊断：支气管扩张症急性发作分析青霉素类、典型头孢菌素类等属时间依赖型抗生素，此类抗生素无抗菌后效应( PAE)，1日剂量应分24次平均给药，即每612 h给药1

7、次，可以在较长时间内维持一个大于MIC值的抑菌浓度，而且单次剂量过高致瞬间血药浓度过高，易发生不良反应，而且不能有效快速杀灭细菌导致细菌耐药性产生。 本例属用药属抗生素给药方法不正确。建议可以将哌拉西林的用法改为： 0.9 生理盐水 250ml 静脉滴注，每8小时1次 哌拉西林 4g 处方： 0.9 生理盐水 250ml 静脉滴注，每日2次 头孢哌酮钠/舒巴坦钠 4.5 盐酸氨溴索溶液30mg + NS 2ml， sig：雾化吸入，每日3次；行痰培养检查，并嘱患者加强体位引流，氧疗。分析头孢哌酮钠/舒巴坦钠是内酰胺酶类/ 内酰胺酶抑制剂的复方制剂，头孢菌素类与青霉素有交叉过敏反应，而舒巴坦钠也

8、禁用于青霉素过敏者。本例用药属选药不当。建议：停用头孢哌酮钠/舒巴坦钠，改为 莫西沙星注射液 0.4g ivgtt qd 处方 左氧氟沙星(可乐必妥) 0.54， 每次1片，每日1次，口服。 复方甘草合剂 180ml1瓶 sig：每次10ml，每日三次，口服； 氨溴索片 30mg20 sig：每次1片，每日三次，口服。结果：患者发热、咳嗽、咳痰等症状无明显好转。分析该患者是支气管扩张症急性发作， 发热39，呼吸急促，属中、重度的感染，而仅仅给予口服抗生素治疗，显然不能达到控制感染的作用。因此本例用药属不合病情特征。建议：将口服可乐必妥换为静脉用药： 左氧氟沙星注射液 0.5g，ivgtt qd

9、B9-病史摘要 患者，男性，35岁。反复咳嗽、咳黄脓痰十余年，以晨起明显，每日均咳出十几口黄痰，曾在我院诊断为“支气管扩张症”。2天前患者受凉后，咳嗽、咳痰加重，痰呈黄绿色，痰量增多，但无发热，无气促、胸闷。今来门诊就诊，查体：双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音。查血白细胞 7.8109/L，中性粒细胞 78，淋巴细胞 22。诊断：支气管扩张症急性发作 分析该患者虽然是支气管扩张症，但患者无发热、气促，血白细胞无明显升高，应该是轻度发作，因此可以先给予口服抗生素治疗即可。如果治疗无效，再更换静脉用抗生素。因此本例用药也属不合病情特征。建议：可换用莫西沙星(拜复乐)片 0.46，sig：每次1片，

10、每日1次，口服。B10-病史摘要 患者，男性，34岁。有支气管扩张症史10余年，近一周来患者咳嗽、咳痰加重，量每日约150ml，伴有发热，无咯血、胸痛等，遂来急诊就诊。体检：T 38，呼吸急促，双下肺可闻及中湿啰音。查血白细胞 13.8109/L，中性粒细胞 84，淋巴细胞 16。患者既往有青霉素过敏性休克史。诊断：支气管扩张症急性发作 处方 0.9 生理盐水 10ml 静脉推注， 头孢他啶 2g 每12小时1次 氨溴索片 30mg20 sig：每次1片，每日三次。 行痰培养检查，并嘱患者加强体位引流。 患者在使用头孢他啶的过程中出现了全身皮疹。 分析在使用头孢菌素时应注意交叉过敏反应。对青霉

11、素过敏病人应用头孢菌素时发生过敏反应者达5%10%。因此对青霉素过敏病人应用本品时应根据病人情况充分权衡利弊后决定。本例用药属选不当。建议：应停用头孢他啶，改为 莫西沙星注射液 0.4g ivgtt qdB11-病史摘要 患者，女性，54岁。有支气管扩张症史20余年，近一周来患者咳嗽、咳痰加重，量每日约150ml，伴有发热，无咯血、胸痛等，遂来急诊就诊。体检：T 39，呼吸急促，双下肺可闻及中湿啰音。查血白细胞 15.2109/L，中性粒细胞 85，淋巴细胞 15。胸部HRCT示双下肺支气管柱状扩张伴感染。否认青霉素及其它药物过敏史。诊断：支气管扩张症急性发作 处方 0.9 生理盐水 250m

12、l 静脉滴注， 哌拉西林钠/他唑巴坦钠 4.5 每12小时1次 氨溴索片 30mg20 sig：每次1片，每日三次。 行痰培养检查，并嘱患者加强体位引流。 患者用药3天后，热退，痰量有所减少，遂停用抗生素治疗。结果：患者在停药2天后又出现了发热。 分析由于抗生素渗透或分泌至扩张的支气管黏膜比较困难, 故抗生素治疗的剂量及疗程均应高于COPD 急性加重期治疗，一般推荐疗程为714 d。本例用药属不合病情特征（疗程不足）。建议：应继续上述方案治疗，疗程为714 d，以便达到更好的治疗效果。 B12-病史摘要患者，女性，44岁。反复咳嗽、咳痰20年，胸部HRCT示右下肺支扩。近10天来患者咳嗽、咳痰

13、加重，量每日约100ml，伴有发热，无咯血、胸痛等，遂来我院就诊。入院后立即给予美罗培南抗感染治疗，同时化痰、支持等治疗，一周后患者体温恢复正常，痰量有所减少。但一次痰培养检查，结果示白色念珠菌()，细菌培养()。诊断：支气管扩张症急性加重、白色念珠菌感染处方 停用美罗培南等广谱抗菌治疗； 氟康唑 200mg/次，每天1次，静脉滴注；首剂为400mg，静脉滴注。疗程为14天。 3 天后患者咳嗽、咳痰无明显好转，并再次出现发热。分析由于健康人痰中也可查见念珠菌，因此诊断念珠菌要求连续3次痰培养中有念珠菌生长，涂片查见菌丝。本例仅仅因为一次痰培养结果发现白色念珠菌生长，就判断为白色念珠菌感染，有点

14、草率。为排除寄生于咽喉部念珠菌污染，留痰标本时应先用3过氧化氢液含漱数次，弃去前两口痰，取以后的痰标本，立即送培养。建议指导患者进行正确的送痰方法，反复多次送痰培养检查，如果连续3次痰培养中有念珠菌生长，涂片查见菌丝，才考虑患者为念珠菌感染。停用氟康唑，继续抗生素治疗。B13-病史摘要患者，女性，25岁。自幼反复咳嗽、咳痰，胸部HRCT示双下肺支扩。近1周来患者咳嗽、咳痰加重，痰黄，伴发热。今来急诊就诊，查体：双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音。否认肝、肾功能不全等疾病史。患者已孕5月余。诊断：支气管扩张症急性发作、妊娠处方 加替沙星氯化钠注射液 0.4，静脉滴注，每日1次 氨溴索片 30mg2

15、0 sig：每次1片，每日三次。分析加替沙星属于第四代喹诺酮类药物，喹诺酮类药物可对年幼动物可引起关节病变，并影响软骨发育，孕妇禁用。本例用药属不合病人特征。建议：停用加替沙星，可换用： 0.9 生理盐水 100ml 静脉滴注， 哌拉西林钠/他唑巴坦钠 4.5 每8小时1次 （青霉素皮试阴性）B14-病史摘要 患者，女性，25岁。反复咳嗽、咳脓痰7年，胸部HRCT示左下肺支扩。近3天来患者咳嗽、咳痰加重，痰黄，伴发热。今来急诊就诊，查体：双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿啰音。否认肝、肾功能不全等疾病史。患者已孕4月余。诊断：支气管扩张症急性发作、妊娠处方 0.9 生理盐水 250ml 静脉滴注，每

16、日1次 阿米卡星 0.4g 沙雷肽酶片 10mg20 sig：每次1片，每日3次，口服。分析美国食品和药物管理局(FDA)根据药物对胎儿的致畸情况。将药物对胎儿的危害等级分为A、B、C、D、X 5个级别。孕妇应尽量选用对孕妇比较安全、对胎儿基本无害的B级药物，如青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类抗生素，氨基糖甙类抗生素如阿米卡星对胎儿有耳、肾毒性，属于慎用的C类。本例用药属不合病人特征。建议：停用加替沙星，可换用： 0.9 生理盐水 100ml 静脉滴注， 哌拉西林钠/他唑巴坦钠 4.5 每8小时1次 （青霉素皮试阴性）B15-病史摘要 患者，男性，15岁。有支气管扩张症史5余年，近一周来患者咳

17、嗽、咳痰加重，痰黄，无发热。今来门诊就诊，查体：双肺呼吸音粗，右下肺可闻及固定的湿啰音。胸部HRCT示右下肺支扩。否认肝、肾功能不全等疾病史。诊断：支气管扩张症急性发作处方 左氧氟沙星(可乐必妥) 0.54， sig：每次1片，每日1次，口服。 复方甘草合剂 180ml1瓶 sig：每次10ml，每日3次，口服； 氨溴索片 30mg20 sig：每次1片，每日3次，口服。 分析左氧氟沙星属于喹诺酮类药物，而喹诺酮类药物为含氟类药物，可直接损害幼龄类动物的软骨，造成支重关节面的损伤和糜烂, 因此不宜用于18岁以下的小儿及青少年。本例用药属不合病人特征。建议：停用左氧氟沙星(可乐必妥)，可换用：

18、头孢克洛 0.2512 sig：每次1片，每日3次，口服。 B16-病史摘要 患者，女性，44岁。反复咳嗽、咳脓痰10余年，经胸部HRCT诊断为“右下肺支扩”。近一周来患者咳嗽、咳痰加重，量每日约150ml，伴有发热，无咯血、胸痛等，遂来急诊就诊。体检：T 38，呼吸急促，双下肺可闻及中湿啰音。查血白细胞 13.8109/L，中性粒细胞 84，淋巴细胞 16。患者有肾功能不全史2年。诊断：支气管扩张症急性发作，肾功能不全处方 0.9 生理盐水 250ml 静脉滴注， 依替米星 0.1 每12小时1次 氨溴索片 30mg20 sig：每次1片，每日三次。 行痰培养检查，并嘱患者加强体位引流。结果

19、：患者在使用依替米星3天后血清肌酐浓度由使用前的180umol/L上升为280umol/L。 分析依替米星是半合成的氨基糖苷类抗生素，其不良反应为耳、肾毒性，因此对于肾功能受损的患者，不宜使用本品。本例用药属不合病人特征。建议：应停用依替米星，改用头孢菌素类抗生素，但也应注意根据肾功能调整用量。 B17-病史摘要 患者，女性，54岁。因反复咳嗽、咳痰20余年，胸部HRCT检查示双下肺后、外基底段见囊状支扩。近3天出现咳嗽、咳痰加重，痰黄，量每日大于150ml，伴有发热、气促等，遂来急诊就诊。体检：T 38，呼吸急促，双下肺可闻及中湿啰音及哮鸣音。查血白细胞 11.5109/L，中性粒细胞 83

20、，淋巴细胞 17。患者有青光眼10年，无其它基础疾病。诊断：支气管扩张症急性发作、青光眼 处方 0.9 生理盐水 10ml 静脉推注 头孢他啶 2g 每12小时1次 异丙托溴铵气雾剂 20ug200喷 sig：1喷/次，每日34次，吸入； 氨溴索片 30mg20 sig：每次1片，每日3次，口服； 维持青光眼治疗，行痰培养+药敏检查。分析异丙托溴铵气雾剂属于抗胆碱能药，它能扩张支气管，能改善患者的气促症状。但抗胆碱能药可阻断虹膜括约肌的M胆碱受体，使瞳孔扩大，虹膜退向外缘，因而前房角间隙变窄，阻碍房水回流，造成眼压增高。因此青光眼患者应避免使用抗胆碱能药。 建议：应停用异丙托溴铵气雾剂吸入，可

21、换用短效2受体激动剂如沙丁胺醇等吸入治疗。 B18-病史摘要 患者，男，38岁。因反复咳痰、咳痰伴咯血10年余，曾行胸部HRCT示双肺下叶柱状支扩。3天前，前述症状复发加重，每天咯血量在100ml以上，在当地医院治疗无好转，转入我院。查体：血压130/80mmHg，轻度贫血貌，双下肺可闻及湿啰音，HR90次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。诊断：支气管扩张症伴咯血处方 吸氧，取侧卧位，镇静，预防咯血窒息。 卡络柳钠（安络血）2.5mg20 sig：每次2片，每日3次，口服。 0.9 生理盐水 10ml 静脉推注 头孢他啶 2g 每12小时1次患者用药后咯血无明

22、显好转。分析该患者咯血量比较大，每日咯血约100ml，而仅仅给予口服止血治疗，是无法控制这样的咯血的。本例用药属不合病情特征。建议：停用卡络柳钠（安络血），改用： 5 葡萄糖液 500ml 静脉滴注 垂体后叶素 15U 输液泵控制，30ml/h 24小时维持静脉滴注。B19-病史摘要患者，男，65岁。因反复咳痰、咯血10年余，曾行胸部HRCT提示双肺下叶后基底段柱状支扩。5天前，前述症状复发加重，每次咯血量在300ml以上，在当地医院治疗无好转，转入我院。患者有冠心病史5年。入院时，血压140/80mmHg，轻度贫血貌，皮肤甲床苍白，双下肺可闻及湿啰音，HR 90次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂

23、音；。心电图示：、avF导联ST段压低约0.5mm，伴有T波改变。诊断：支气管扩张症伴大咯血，冠心病处方维持冠心病治疗，吸氧，取侧卧位，镇静，预防咯血窒息。 25 葡萄糖液 40ml 即可缓慢静脉注射 垂体后叶素 5U 5 葡萄糖液 500ml 静脉滴注，30h/ml，静脉维持 垂体后叶素 15U 0.9 生理盐水 100ml 静脉滴注，每12小时1次 头孢他啶 2g 分析垂体后叶素是针对支扩咯血最有效的止血药物，但如果患者有高血压、冠心病、肺心病等疾病时，是禁忌使用垂体后叶素的。对于这些患者，可以在常规单纯给以止血敏、止血芳酸等抗凝血剂的同时，合用酚妥拉明，能直接扩张血管、降低肺循环压力，使

24、肺动、静脉压力同时降压而达到止血的目的。建议：应停用垂体后叶素，可换用： 5葡萄糖注射液 500ml 静脉滴注， 30ml/h， 酚妥拉明10mg 输液泵24h维持 并注意监测血压。 B20-病史摘要 患者，男，68岁。因反复咳痰、咯血10年余，曾行胸部HRCT提示双肺下叶柱状支扩。5天前，前述症状复发加重，每次咯血量多，最多1天500ml以上，在当地医院治疗无好转，转入我院。入院时：神志尚清楚，血压80/50mmHg，贫血貌，皮肤甲床苍白，四肢湿冷，双下肺可闻及湿啰音，HR 100次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。诊断：支气管扩张症伴大咯血，低血压休克处方

25、 吸氧，取侧卧位，镇静，预防咯血窒息。 巴曲酶(立止血) 1ku 静脉推注，每日2次； 0.9 生理盐水 250ml 静脉滴注，每日1次； 止血敏 2.0 0.9 生理盐水 100ml 静脉滴注，每12小时1次 头孢哌酮钠/舒巴坦钠 3.0 5葡萄糖注射液 500ml 静脉滴注， 30ml/h， 酚妥拉明10mg 输液泵24h维持分析虽然酚妥拉明能通过直接扩张血管、降低肺循环压力，使肺动、静脉压力同时降压而达到止血的目的。但该患者有血压降低，有休克的表现，如果用酚妥拉明会加重患者休克，甚至有可能引起生命危险。建议：应停用酚妥拉明，可换用： 5 葡萄糖液 500ml 静脉滴注，30h/ml，静脉

26、维持 垂体后叶素 15UB21-病史摘要患者，男性，29岁。近2天来患者出现咯血、鲜红色，每日34口，伴有少量白色粘痰。追问病史患者从约2月前开始出现发热，以午后低热为主，伴有盗汗、消瘦、乏力等，在当地给予抗感染治疗无明显好转。体检：右上肺可闻及少许湿啰音。查血白细胞 8.4109/L，中性粒细胞 70，淋巴细胞 30，出凝血时间正常；胸部HRCT检查示右上肺可见斑片条索阴影及柱状支气管扩张。诊断：支气管扩张症伴咯血、浸润性肺结核？处方 安慰患者、消除其紧张情绪，嘱患者多休息； 卡络柳钠（安络血）2.5mg40 sig：每次2片，每日3次，口服。 复方磷酸可待因溶液(联邦止咳露) 100ml1

27、瓶 sig：每次10ml，每日3次，口服； 左氧氟沙星片(可乐必妥) 0.54 sig： 每次1片，每日1次，口服。结果：患者用药3天后，咯血无明显好转。 分析患者除了咯血之外，还有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，入院进一步检查发现血沉增快、PPD 试验阳性、痰中结核菌阳性，因此该患者是结核性支气管扩张症，且病变活动。其咯血的发生是由于炎症使肺组织坏死溶解，支气管黏膜溃疡侵及血管壁破溃而出血。因此，对结核性支气管扩张症应在抗痨基础上积极控制咯血。建议：应停用可乐必妥，开始正规的抗痨治疗。 B22-病史摘要 患者，55岁。有反复咳嗽、咳脓痰30余年，曾行胸部HRCT提示双肺下叶囊状支扩。此次因加

28、重2天入院，并出现轻度嗜睡。查体：T 38.4，桶状胸，双下肺可闻及少许干湿啰音。入院后先予头孢呋辛钠抗感染，痰培养示铜绿假单胞菌生长，故调整为头孢吡肟与莫西沙星治疗。患者经治疗2周后体温恢复正常，咳嗽、咳痰有所好转，但患者仍有气促，反复痰培养结果仍为铜绿假单胞菌生长。诊断：支气管扩张症急性发作、铜绿假单胞菌感染 处方亚胺培南/西司他叮 0.5g/次，每8小时1次，静脉滴注。异丙托溴铵气雾剂 1支 sig：1喷/次，每日34次盐酸氨溴索溶液30mg + NS 2ml， sig：雾化吸入 tid 氧疗分析该患者支扩史多年，已明显影响到肺功能。入院后痰培养结果为铜绿假单胞菌，两周后患者的症状明显好

29、转，但痰培养仍有铜绿假单胞菌生长，此时应考虑患者可能为带菌者，没必要继续使用抗生素治疗。建议：停止使用抗生素治疗，加强雾化吸入、体位引流等治疗。 B23-病史摘要 患者男性，45岁。反复咳嗽、咳黄脓痰20年，胸部HRCT提示右下肺支扩。2天前患者“受凉”后咳嗽、咳痰症状加重，并伴有发热、气喘、胸闷，右胸针刺样疼痛，吸入沙丁胺醇气雾剂气喘无缓解，来院急诊。听诊：右肺呼吸音减弱，两肺散在干湿啰音。患者无其它基础疾病，无药物及食物过敏史，无烟酒等不良嗜好。诊断：支气管扩张症急性发作处方 0.9 生理盐水 10ml 静脉推注， 头孢他啶 2g 每12小时1次 异丙托溴铵溶液0.5mg+沙丁胺醇溶液5mg+NS 2mL sig：射流雾化吸入 qid