重症急性胰腺炎的营养策略课件

1、重症急性胰腺炎的营养支持策略苏州大学附属一院许春舫轻型急性胰腺炎(MAP)MAP占80%-85%；SAP占15%-20%MAP通常具有自限性，经短时间禁食、补液和止痛，一周左右可过渡到经口饮食，一般无需营养支持，预后良好。轻型急性胰腺炎At admission7 days laterSAP常伴有局部和全身并发症全身炎症反应综合征(SIRS)多脏器功能障碍综合征(MODS)重症急性胰腺炎(入院时)男性，47岁Ranson signs:4CT平扫见胰腺弥漫性肿大胰周有大量液体积聚重症急性胰腺炎(13天后)胰颈和胰尾见液性坏死胰尾周围脂肪结节坏死重症急性胰腺炎(23天后)23天后，增强CT原坏死处形

2、成假性囊肿AP的代谢特点高代谢和分解代谢 热量消耗 蛋白分解 糖异生增加 胰岛素抵抗脂肪代谢异常-高脂血症不常见（12%-15%）脂肪分谢和氧化增加血中清除降低AP患者营养支持指征MAP-无需营养支持SAP-需肠内和/或肠外营养 The American Society of Parenteral and Enteral Nutrition(ASPEN). JPEN,2002,26:1SA 轻型急性胰腺炎支持治疗液体复苏镇痛重症急性胰腺炎胰腺休息营养支持 TPN EN急性胰腺炎的肠外营养静脉内输入营养物质不刺激胰腺分泌TPN被认为是目前SAP营养治疗的标准TPN对临床过程无显著影响TPN配方5

3、0%60%碳水化合物20%30%脂肪15%20%蛋白质肠外营养制剂-脂肪乳剂是TPN的重要能源脂肪乳剂的-氧化供能在线粒体内进行，应激、感染时不影响其利用。脂肪的清除率4g/kg.d ,输注10%脂肪乳5001000ml不会体内积聚肠外营养制剂-复方氨基酸是肠外营养的唯一氮源通常含必需氨基酸(EAA)8种、非必需氨基酸(NEAA)610种。通常用8.4%乐凡命(Novamin) ，需限制水分者可用高浓度产品(14.8%)肠外营养制剂-维生素水乐维他(Soluvit)-含9种水溶性维生素 (B1 、B2、 B6、 B12、烟酰胺、泛酸、H、C和叶酸)维他利匹特(Vitalipid)-含4种脂溶性

4、维生素（A、D、E、K）PN时需每日补充水溶性维生素；短期PN可不必补充脂溶性维生素(体内有贮备)。肠外营养制剂-微量元素复方微量元素制剂-安达美(Addamel)含9种元素： 铬、铜、锰、钼、硒、锌、氟、碘短期PN一般不会发生缺乏症，若禁食超过一月者应予补充急性胰腺炎热卡计算Harris-Benedict方程计算能量： 男性病人：REE=66.5+13.75W+5 H6.75 A 女性病人：REE=665.1+9.56 W+1.85 H4.68 A AEE=BEE AF(活动因素) IF(手术创伤、感染) TF(发热)SAP热卡: 2530kcal/kg3540 kcal/kg每日供氮量：0

5、.2 0.3g/kg.d糖脂比：3 : 2热、氮需要量 热量 氮量 (kcal/kg.d) (g/kg.d) 基本需要 25 0.15中等应激 3035 0.20.3 重度应激 4050 0.4TPN并发症技术性并发症气胸动脉损伤血胸神经损伤液胸锁骨下静脉血栓形成TPN并发症糖代谢紊乱并发症低血糖或高血糖：高血糖最常见，主要是输注速度太块。胰岛素用量:1g8g:1u.肝功能损伤：葡萄糖超负荷致肝脂肪变TPN并发症肠外营养所致并发症胆泥(Sludge)形成和胆囊结石胆汁淤积及肝酶升高肠屏障功能减退肠内营养(EN)的必要性改善肠粘膜屏障功能，提供谷氨酰胺等肠粘膜细胞所需要的组织特需营养。促进肠蠕动

6、功能的恢复，加速门静脉系统的血液循环，促使胃肠道激素的分泌肠道屏障机械屏障免疫屏障生物屏障肠道蠕动肠道菌群移位肠通透性增加局部免疫功能受抑肠内营养对胰腺分泌的影响肠内营养的组成 蛋白质、脂肪能刺激胰腺分泌，碳水化合物影响较小。肠内喂养部位 空肠管饲对胰腺几无刺激。早期肠内营养的可行性 Eatock等对26例SAP患者在人院后48h内即通过鼻小肠管给予EN，有22例患者能很好的耐受，所有患者在EN的过程中，EN末使AP的病情恶化，提示对SAP患者早期进行EN是安全的。 Eatock FC. Nasogastric feeding in severe acute pancreatitis may

7、be practical and safe.Int J pancreatol, 2000，28:23-29肠内营养的目的减少细菌移位提供肠道营养、增强免疫功能维护肠粘膜屏障功能肠内营养剂的选择肠内营养剂的选择：对胰腺外分泌几无刺激作用；三大营养素配置合理；营养素的利用效率高。肠内营养途径 EN途径： 经内镜或X线透视下放置鼻空肠喂饲管； 经腹腔镜行空肠造瘘术； 手术时行空肠造瘘术。肠内营养剂的实施百普力(素)是目前理想的肠内营养剂起始浓度为6%-10%，用微泵灌注40-60ml/h,每12小时按25ml/h递增，达到预期液量后增加浓度。在3-5天后达到全浓度(24%)的用量(2000ml)EN

8、液有一定粘滞性，常需输液泵均匀输注EN的并发症腹胀、腹泻 (3%-5%)可能发生导管脱落、移位急性胰腺炎实施EN的困难经内镜放置鼻空肠管有一定的难度；可能发生导管脱落、移位而使胰腺外分泌增加，加重胰腺炎。EN达到目标热卡相对较慢免疫营养增强肠黏膜屏障功能减少内毒素和细菌移位，减少炎性细胞因子的产生，明显降低术后病人炎症反应和病死率谷氨酰胺是蛋白质合成的前体物质，也是嘌呤、嘧啶、核酸等物质合成的前体和氮源的提供者；谷氨酰胺也是肾内氨生成的最重要底物，参与体内酸碱失衡的调节；体内各组织中运送氮源。是肠黏膜上皮细胞及免疫细胞的主要能源物质。3脂肪酸能减少前列腺素、白细胞三烯、IL-1和TNF释放；减

9、轻血管收缩和炎症反应；提高36脂肪酸比率，降低全身炎症反应。精氨酸是人体半必需氨基酸，临床上常用的是L-精氨酸。促进生长和精氨酸正氮平衡作用促进胰岛素及生长激素分泌，刺激机体释放催乳素、生长抑素、胰多肽和高血糖素，纠正代谢紊乱。营养支持方法TPN？EN？肠外与肠内营养的比较研究 Kalfarentzos等进行了一项前瞻性随机试验。对入院48小时内确诊SAP的病人进行营养支持，其中18例病人接受经鼻空肠管半要素膳的肠内营养，20例接受TPN。 结果显示：EN组病人耐受良好，各实验室指标及临床症状无异常变化，并发症发生率小于TPN组(P0.05)，脓毒血症发生率小于TPN组(P0.01)。其费用仅

10、是TPN的1/3。 Kalfarentzos F,et a1B J Surg，1997 ,184 : 1665-1669.肠外与肠内营养的比较研究 Windsor等在临床随机对照实验中发现，接受EN的AP患者，SIRS、败血症和器官衰竭症状改善，重症监护时间缩短，CRP、APACHE-评分显著下降，而且血浆内毒素水平也下降。 Windsor AC,et a1.Compared with parenteral nutrition,enteral feeding attenuates the acute phase response and improve disease severity in

11、acute pancreatitis.Gut,1998，42:431-435Random effects model of relative risk (95% confidence interval) of infections associated with enteral feeding compared with parenteral nutrition Risk of infection, complications other than infection, surgical intervention, and mortality; results from meta-analys

12、es of randomised trials comparing enteral with parenteral nutrition in pancreatitis EN&TPNEnteral nutrition (EN) v parenteral nutrition (PN) for acute pancreatitis* Weighted event ratesOutcomes at hospital discharge Number of studies EN PN RRR (95% CI) NNT (CI)Infections 6 11% 29% 56% (23 to 75) 6 (

13、4 to 12)Septic complications 6 11% 28% 55% (22 to 74) 6 (4 to 12)Surgical intervention 4 11% 19% 52% (1 to 77) 12 (6 to 519)Other non-infectious complications 5 10% 30% 33% (14 to 60) Not significantHospital mortality 6 8% 12% 32% (38 to 66) Not significant*Abbreviations defined in glossary; RRR, NN

14、T, and CI calculated from data in article using a random effects model.肠外与肠内营养的比较肠外营养易纠正水、电紊乱较快达到营养平衡相对方便病人容易接受肠内营养简便、安全经济、高效符合生理途径保护肠粘膜、防止细菌移位营养支持的特殊问题 高血糖症 减少热量摄入，特别是双能源系统中的葡萄糖负荷。增加脂肪乳剂在非蛋白质热量中的比例，但一般不超过50，以免导致高脂血症的发生。适当应用外源性胰岛素，加强血糖监测，血糖浓度一般调整在5.6-8.3mmol/L为宜，最高值不超过11.2mmolL。营养支持的特殊问题 高血脂性SAP或伴有高脂血症的SAP营养支持时限制或禁用外源性脂肪乳剂加强血脂的动态监测，当甘油三酯浓度高于4.4mmol/L，输入脂肪乳剂6h后仍不能廓清者，应禁止输入脂肪乳剂。营养支持的特殊问题 低白蛋白血症营养支持的同时