合理使用抗生素 2014.2.25课件

1、 合理使用抗菌药物 121928年弗莱明发现青霉素，1941年上市，标志着人类进入抗生素时代13青霉素在二战硝烟中神奇的疗效使所有人都为之欢呼！（一）国内输液的现状误区迷信“打点滴”16 住院患者的大处方79含有抗菌药 抗生素的功与过功抗感染 救生命过导致菌群失调选择耐药菌株导致医院感染抗菌药物治愈感染性疾病挽救患者生命合理应用应用不合理不良反应增多细菌耐药性增长治疗失败危及患者生命影响患者健康主要内容 二、抗菌药物基础知识一、抗菌药物临床应用的管理主要内容 医疗纠纷应急预案三、抗菌药物临床应用基本原则四、抗菌药物应用合理性评价中华人民共和国卫生部令第84号 抗菌药物临床应用管理办法已于201

2、2年2月13日经卫生部部务会审议通过，现予以发布，自2012年8月1日起施行。 部长 陈竺 二一二年四月二十四日卫生部84号令抗菌药物临床应用管理办法第一章总则第二条本办法所称抗菌药物是指治疗细菌、 支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、 真菌等病原微生物所致感染性疾病病原 的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病 和各种病毒所致感染性疾病的药物以及 具有抗菌作用的中药制剂。抗菌药物临床应用管理办法第五条抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。第六条抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下：

3、抗菌药物分级管理(一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；抗菌药物分级管理（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；抗菌药物分级管理（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物： 1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；4.价格昂贵的抗菌药物。 抗菌药物临床应用专项整治管理21200938号文件外科手术I类切口预防用药氟喹诺酮合理使用分级管理微

4、生物耐药性监测23200938号文件进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理经验性治疗仅限于肠道感染、CAP和社区获得性泌尿系统感染 其它应用，参照药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药 对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选 24200938号文件严格执行抗菌药物分级管理制度 “特殊使用”类别：（一）四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；（二）碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；（三）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；（四）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬

5、净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度 急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%住院患者抗菌药物使用率不超过60%抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿

6、物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；二、抗菌药物基础知识30抗菌药物的分类杀菌剂-b-内酰胺类、万古霉素、喹诺酮、氨基糖苷、磷霉素抑菌剂大环内酯、四环素、氯霉素、林可霉素类、磺胺类按抗菌谱窄谱 异烟肼、夫西地酸、氨曲南广谱 四环素、氟喹诺酮、碳青霉烯类、两性霉素B抗菌药物按杀菌活性分类时间依赖型抗生素浓度依赖型抗生素抗菌药物按杀菌活性分类第一大类：时间依赖杀菌作用持续后效应-无或轻、中度b -内酰胺类 (青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类)，克林和大环类酯(红霉素、克林霉素）、四环素、链霉素、万古霉素在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和杀菌范围主要依赖于接触时间血药浓

7、度超过MIC时间（TMIC)是与临床疗效相关的主要参数Bid=q12hTid=q8h医护人员认知不足：各种药物的特性规范用药的重要性抗菌药物按杀菌活性分类第二大类：浓度依赖杀菌作用药物持续后效应氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大24小时AUC（浓度时间曲线下面积)/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数35抗菌药物的分类按化学结构b-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、碳青霉烯类、单环类）氨基糖苷类大环内酯类喹诺酮类四环素类林可酰胺类糖肽类噁唑烷酮类（1）-内酰胺类抗生素 天然青霉素 (如青霉素G) 耐酶青霉素 (如甲氧笨青霉素

8、) 青霉素类 氨基青霉素 广谱青霉素 羧基磺基青霉素 酰脲类青霉素 抗G-杆菌青霉素 （如美西林、替莫西林） - 内 第一代头孢菌素 （如头孢唑啉） 酰 头孢菌素 第二代头孢菌素 （如头孢呋辛） 胺 第三代头孢菌素 （如头孢哌酮） 类 第四代头孢菌素 （如头孢吡肟 马斯平） -内酰胺抑制剂 （如棒酸、舒巴坦、他唑巴 坦）替代 非 典 型 单环类 （氨曲南 君刻单） -内酰胺类 头霉素类 （先锋美他醇） 碳青霉烯类 （亚胺培南） 头孢烯类 （氟氧头孢、拉氧头孢）-内酰胺类-内酰胺类青霉素类头孢菌素类非典型-内酰胺类天然青霉素半合成耐酶青霉素（甲氧西林，苯唑西林）广谱青霉素(氨苄西林，阿莫西林)一

9、代（头孢唑林/拉定）二代（头孢呋辛=明可欣）三代（头孢他啶/曲松)四代（头孢吡肟）碳青霉烯类（泰能，美平）单环类（氨曲南）头霉素类（头孢西丁/美唑：立健诺） -内酰胺/酶抑制剂（头孢哌酮+舒巴坦)青霉素类青霉素类天然青霉素半合成耐酶青霉素广谱青霉素甲氧西林苯唑西林双氯西林氯唑西林青霉素钠氨苄西林阿莫西林替卡西林哌拉西林美洛西林阿洛西林羧苄西林磺苄西林头孢菌素类头孢菌素类第一代第二代第三代头孢噻吩头孢唑啉头孢拉定头孢硫脒头孢噻啶头孢罗齐头孢呋辛头孢孟多头孢尼西头孢替安头孢雷特头孢噻肟头孢曲松头孢他啶头孢哌酮头孢唑肟头孢咪唑第四代头孢吡肟头孢匹罗非典型-内酰胺类非典型-内酰胺类单环类头霉素类-内酰

10、胺/酶抑制剂碳青霉烯类氨曲南头孢西丁头孢美唑(头孢米诺钠=立健诺)阿莫西林/棒酸替卡西林/棒酸氨苄西林/舒巴坦 头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦亚胺培南/西司他丁（ 即：泰能)美罗培南（即：美平） 厄他培南（2）喹诺酮分类代表药：诺氟沙星（氟哌酸）、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星。 敏感病原菌：金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠道革兰阴性杆菌、弯曲菌属和淋病奈氏菌等）所知泌尿感染、前列腺感染、淋病、呼吸道感染、胃肠道感染及骨、关节、软组织感染。（3）大环内酯类代表药：红霉素、罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素最常用于治疗院外细菌性呼吸道感染,对革兰氏阳性球菌(肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌)有

11、强大的抗菌活性,对革兰氏阴性杆菌(如流感嗜血杆菌)及梭形杆菌以外的各种厌氧菌均有抗菌活性,并对不典型肺炎(支原体、衣原体、军团菌)有肯定疗效。其新一代药物(如罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素)对胃酸稳定,生物利用度高,组织细胞浓度及血药浓度高,维持持久,不良反应少。新进展：肺间质纤维化；（4）氨基糖苷类抗生素 对革兰氏阴性杆菌有强大抗菌活性,其主要不良反应为耳毒性、肾毒性。不良反应与血药浓度密切相关。此类抗生素有很长的抗生素后续效应。这一现象呈浓度与时间依赖性,故主张短疗程、大剂量、每日 1 次的治疗方案。此类药物通过细胞摄取进入细胞内,速度缓慢,局部用药能保持良好的浓度。（5） 磺胺类（6） 四

12、环素类（7） 氯霉素（8） 多肽类（9） 抗结核药（10） 抗真菌药（11） 抗病毒药45常见病原体G+球菌葡萄球菌属金黄色葡萄球菌MSSA，MRSA凝固酶阴性葡萄球菌MSCNS，MRCNS链球菌属化脓链球菌（b-溶血）草绿色链球菌（a-溶血）肺炎链球菌（双球菌）肠球菌属粪肠球菌屎肠球菌46常见病原体G+杆菌无芽孢杆菌棒状杆菌白喉杆菌李斯特菌有芽孢杆菌炭疽杆菌（需氧菌）艰难梭菌（厌氧菌）47常见病原体G-杆菌肠杆菌科肠杆菌属：产气、阴沟埃希菌属：大肠埃希菌志贺菌属：痢疾杆菌克雷伯菌属：肺克、产酸克变形菌属：奇异变形杆菌沙门菌属：伤寒、副伤寒沙门菌、肠炎沙门菌沙雷菌属：其它：枸橼酸杆菌属、摩根菌

13、属48常见病原体G-杆菌嗜血杆菌属：流感、副流感嗜血杆菌军团菌属：嗜肺军团菌弯曲杆菌属：空肠、大肠弯曲菌螺旋菌属：幽门螺旋菌弧菌属：霍乱弧菌假单胞属：铜绿假单胞菌、嗜麦芽寡养假单胞菌（嗜麦芽黄单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌）不动杆菌产碱杆菌49常见病原体G-球菌淋病奈瑟菌（淋球菌）脑膜炎奈瑟菌（脑膜炎双球菌）抗生素实际上是一把双刃剑这是相对的、暂时的这是必然的、永恒的往往忽视：对耐药突变株的选择（致病作用）往往强调：对敏感菌的杀灭或抑制（治疗作用） 1.本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。 2.氨基糖苷

14、类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。 3.头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。头孢菌素应用注意事项 喹诺酮类应用注意事项1. 对喹诺酮类药物过敏的患者禁用。2. 18岁以下未成年患者避免使用本类药物。3. 制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应避免同用。4. 妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物。5. 本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应，在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生，因此本类药物不宜

15、用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。肾功能减退患者应用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量用药，以防发生由于药物在体内蓄积而引起的抽搐等中枢神经系统严重不良反应。6. 本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察。三、抗菌药物临床应用基本原则 抗生素的选择1.首先要掌握不同抗生素的抗菌谱；2.根据致病菌的敏感度选择抗生素 ；3.根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素；4.根据各种药物的吸收、分布排泄等特点选择抗生素 ； 首先要掌握不同抗生素的抗菌谱 各种抗生素都有不同的作用特点，因此所选的药物的抗菌谱务必使其与所感染的微生物相

16、适应。例如青霉素的抗菌谱，主要包括一些球菌和革兰氏阳性杆菌。链球菌是引起上呼吸道感染的重要病原菌，它对青霉素保持敏感，临床应用首选青霉素。不能用青霉素的宜选择红霉素或第一代头孢菌素而不宜用庆大霉素，因链球菌对氨基糖甙类抗生素常不敏感，因而无效。头孢菌素为广谱抗生素，但一、二、三代头孢菌素的抗菌作用各有特点。对金黄色葡萄球菌，一代头孢菌素作用最强；二代头孢菌素次之；三代头孢菌素较弱。但对阴性杆菌的作用则三代头孢菌素明显超过二代与一代头孢菌素。因此金葡球感染不应首先三代头孢菌素，应选用一代的头孢噻吩或头孢唑啉。 不同部位抗生素选用1.1 上呼吸道感染 上呼吸道感染是一个统称,包括普通感冒、急性鼻窦

17、炎、扁桃体咽炎、喉炎、咽炎.其病原体90 %以上为病毒,常见的有鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒等。细菌只占 10 %左右。此类病人临床上多数表现为血象不高,病程较短(通常为1周) 。治疗以休息、多饮水及对症为主,不必使用抗生素。如果症状持续710 天没有改善,并出现发热、白细胞升高,或发生化脓性或非化脓性并发症(风湿病、肾小球肾炎)时可使用抗生素。抗生素首选青霉素族(青霉素 G、阿莫西林) ,也可选用一、二代头孢及大环内酯类药物。一般抗生素的疗程为 57 天,伴有风湿病、肾小球肾炎者 1014 天。若有严重化脓性并发症者抗生素疗程可视病情延长。1.2 下呼吸道感染 是最常见的感染性疾病。

18、包括急慢性支气管炎、肺部感染等。其病原体有细菌(常见的有革兰氏阳性球菌,如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌;革兰氏阴性杆菌,如肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆菌;厌氧杆菌,如棒状杆菌、梭形杆菌等) 、病毒、真菌、原虫、支原体、衣原体等。目前医学界公认院外获得性下呼吸道感染以革兰氏阳性球菌为主(主要为肺炎球菌) ,其次为革兰氏阴性杆菌(最常见的为肺炎克雷伯杆菌) 。院内获得性感染约 60 %为革兰氏阴性杆菌,其中最多的是绿脓杆菌。院外下呼吸道感染以往治疗以青霉素为首选, 2.1 胆系感染 胆系感染是指整个胆道系统的急、慢性炎症病变,多为结石、肿瘤所引起的继发性病变,而炎症又促进

19、了结石的形成和增多,并有较高的病死率(11.8 %) 。正常情况下,胆汁是无菌的。由于胆道与肠道的解剖结构和生理特点决定了胆系感染的途径为肠道的上行感染或门静脉系统及淋巴系统感染。感染胆系的细菌大多数直接从肠道经 Oddi 括约肌反流入胆道,故致病菌与肠道菌丛基本一致,以大肠杆菌为主,其次为假单胞菌、肠球菌、变形杆菌,且常为两种以上的混合感染。厌氧菌感染率比其他部位高51 %左右。选用抗生素时应考虑致病菌种、细菌耐药性、抗生素的抗菌谱及其在胆汁中的浓度等因素,胆汁培养及药物试验具有重要的指导意义。在得到药敏试验结果之前,要选择具有强大抑菌或杀菌力、在胆汁中浓度高、不良反应小的药物。 2.1 胆

20、系感染的抗生素选择 三代头孢对革兰氏阴性杆菌、绿脓杆菌有强大杀菌能力 。第一代头孢主要对革兰氏阳性球菌有效,故肠球菌感染时可用 。 喹诺酮类 对多数革兰氏阳性球菌及革兰氏阴性杆菌均有杀菌活性,在胆汁中可达有效浓度,对胆道混合感染病人较为适宜,但对中枢神经系统、肝、肾、骨有一定毒性；其次是因为其耐药性影响了疗效。 甲硝唑 对常见厌氧菌有较强的抗菌活性,且胆汁中浓度大于血清浓度,故常用于胆系感染的治疗,与其他药物联合使用具有较好的疗效。 3.1泌尿系感染 泌尿系感染的发病率仅次于呼吸系统,感染85 %的尿路感染为大肠杆菌所致,其次为副大肠杆菌,绿脓杆菌、变形杆菌、厌氧杆菌及葡萄球菌等。经验治疗给予

21、复方新诺明、诺氟沙星等喹诺酮类药物治疗3天后若病情没有改善则根据药敏结果换药(用药前应先行尿培养加药敏试验) 。要尽可能选用肾毒性小、不良反应少、服用方便、细菌不易产生耐药性的抗生素,并尽可能单一用药。 4.1中枢神经系统感染 中枢神经系统感染是临床上非常危重的病症,早期及时正确地应用抗生素治疗是挽救患者生命、减少后遗症的关键。中枢神经系统感染常见的致病菌为脑膜炎双球菌、肺炎球菌、单核李司特菌及流感嗜血杆菌。对于成年患者要注意选用易透过血脑屏障和血脑脊液屏障的药物,才能在中枢神经系统中发挥作用。氨苄青霉素、青霉素、磺胺药、头孢噻肟、头孢曲松、美洛培南都是治疗中枢神经系统感染的有效抗生素。 中枢

22、神经系统感染尽量采用杀菌药、静脉给药、剂量宜大。5.1骨科感染性疾病 骨科感染性疾病主要有急慢性骨髓炎、化脓性关节炎及硬化性骨髓炎。其致病菌主要为假单胞菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血链球菌及变形杆菌。 在治疗骨和关节感染时,宜选用在骨组织和关节腔中能够达有效浓度、细菌不易产生耐药性及毒副作用少的药物。青霉素、林可霉素、克林霉素、磷霉素、头孢菌素等易进入关节腔,故宜于使用;而红霉素、氯霉素、氨基糖苷类等不易渗入关节腔,且毒性相对较大,故不适宜应用。 因致病菌常为金黄色葡萄球菌,故通常选用一种针对革兰氏阳性球菌的药物,另一种为广谱抗生素。 细菌培养结果回报后应及时调整用药,抗生素

23、宜连续应用3周。6.1皮肤软组织的感染 皮肤软组织与外界的各种病原体直接接触,并且受到外伤的机会远远高于其他各系统及器官。其致病菌主要为金黄色葡萄球菌、溶血链球菌及大肠杆菌。轻者口服给药,中、重度者应采取全身给药。治疗以青霉素、头孢菌素类为宜。 腹腔、会阴的感染以革兰氏阴性杆菌为主,故应选用喹诺酮类、氨基糖苷类及甲硝唑为宜。抗菌药物在不同组织中浓度骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四环素胆汁 大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松、 庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠抗生素的组织渗透性及药代动力学是选择用药的依据之一中枢神经系统感染 应选用

24、能透过血-脑屏障及炎症脑膜的药物，如青霉素类、碳青霉烯类、万古霉素、氨曲南、甲硝唑、氟康唑等。 胰腺感染 选用可通过血胰屏障的药物如：环丙沙星、头孢曲松、头孢他定、头孢哌酮、甲硝唑等。 骨关节感染 选用可在骨骼组织中浓聚的抗生素，如：头孢曲松、克林霉素、氧氟沙星、环丙沙星、甲硝唑等。 胆道感染 选用在胆道系统浓聚的药物，如：头孢哌酮、甲硝唑等。抗生素的组织渗透性及药代动力等是选择用药的依据之一67（二）抗菌药物临床应用基本原则2.1 治疗应用基本原则2.2 预防应用基本原则2.3 特殊病生理患者应用的基本原则682.1 治疗应用基本原则69治疗应用的基本原则选择治疗方案选择药物病原学指征70治

25、疗应用的基本原则1.指征发热的原因感染(细菌/病毒等)炎症反应肿瘤坏死物吸收(手术)中枢其它发热感染的患者一定发热？答案：否.明确感染方有指征71治疗应用的基本原则1.指征详细病史症状体征体温咳嗽咳痰腹痛尿急尿频血尿影像学检查CTPET超声实验室检查血常规尿常规CRPESR涂片、培养G、GM试验感染综合分析判定存在感染72治疗应用的基本原则2.病原学理想状态必须在开始抗菌药物治疗前留取相应标本送培养根据培养和药敏结果选择很难实现病情危重尽快给予治疗留标本培养阴性结果或假阳性结果医生没有意识患者不配合判断最常见的最可能的致病菌73治疗应用的基本原则2.病原学明确病原学选药有依据 感染存在医院内感

26、染住院48小时后 出院48小时内细菌为主致病力弱耐药性强社区（医院外感染）细菌/病毒/支原体致病力强通常不耐药74治疗应用的基本原则2.病原学 感染存在 是社区？还是院内？ 感染部位呼吸道皮肤循环中枢泌尿道心血管腹腔75治疗应用的基本原则2.病原学呼吸道感染上呼吸道感染：病毒为主，通常无需抗感染治疗社区获得性肺炎：肺炎球菌/流感嗜血杆菌/卡他莫拉菌/支原体/衣原体/军团菌/病毒医院获得性肺炎：铜绿假单孢菌/ MRSA/不动杆菌/产ESBL的肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌76治疗应用的基本原则2.病原学皮肤软组织感染疖/痈/丹毒: 金葡菌/化脓链球菌坏死性筋膜炎:化脓性链球菌、嗜盐弧菌、亲水气单胞菌属

27、I类切口手术后: G+球菌（葡萄球菌、链球菌）II、III类切口手术后：需氧菌和厌氧菌的混合感染(结肠/胆道/阴道等)77治疗应用的基本原则2.病原学泌尿道感染社区（非复杂性）：大肠杆菌(90%)院内（复杂性）：变形杆菌、铜绿假单孢菌、肠球菌、克雷伯杆菌、念珠菌脓肿：金葡菌、大肠杆菌78治疗应用的基本原则2.病原学中枢神经系统感染年龄致病菌首选方案备选方案50岁肺炎球菌、脑膜炎球菌、产单核李斯特菌、革兰阴性杆菌万古霉素+三代头孢菌素+氨苄西林万古霉素+氨苄西林+氨曲南万古霉素+TMPco/美罗培南79治疗应用的基本原则2.病原学循环系统（心内膜炎、败血症）医院外的感染性心内膜炎：草绿色链球菌/

28、葡萄球菌/肠球菌人工瓣膜的感染性心内膜炎：肠杆菌科/肠球菌/金葡球菌（MRSA/CNS）/念珠菌化脓性心包炎：金葡菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌、肠杆菌风湿热：A族链球菌败血症：血培养结果金标准80治疗应用的基本原则2.病原学腹腔感染腹膜炎腹腔脓肿胰腺炎胆道感染阑尾炎需氧菌厌氧菌大肠杆菌变形杆菌克雷伯杆菌属假单胞菌肠球菌链球菌65%25%20%15%15%10%脆弱拟杆菌拟杆菌梭状芽孢杆菌消化链球菌消化球菌梭杆菌80%30%65%25%15%20%腹腔感染的特点：复杂的混合感染、G-杆菌和厌氧菌为主81治疗应用的基本原则2.病原学有的放矢82治疗应用的基本原则3.药物选择根据病原菌种类和药敏结果

29、选择经验性治疗病原体、部位注意体外试验的局限性根据作用特点和药代动力学特点靶向性局部器官组织浓度根据患者病生理情况选择肝功异常肾功异常老年人儿童妊娠哺乳期83治疗应用的基本原则4.方案选择给药途径病情严重程度生物利用度单次剂量和次数病情严重程度PK/PD理论特殊病生理疗程的选择注意评估疗效权衡利弊联合用药84治疗应用的基本原则4.方案选择联合用药指征病因未明的严重感染（感染性休克、重症肺炎）单一抗菌药物难以控制的混合感染（需氧和厌氧）单一抗菌药物不能控制的严重感染（IE）联合用药可显著增加抗菌作用(铜绿、隐球菌)感染部位抗菌药物不易渗入(化脓性脑膜炎)较长期用药细菌易产生耐药（结核）目标性抗菌

30、药物应用 总结：当导致感染的致病菌及其对抗生素的耐药性明确时选择对致病菌有效的抗生素，为目标性抗生素治疗。正确及时收集标本，作微生物检查；药敏结果是选择抗生素治疗的基础；根据药代动力学和药效学正确使用抗生素。86（二）抗菌药物临床应用基本原则2.1 治疗应用基本原则2.2 预防应用基本原则2.3 特殊病生理患者应用的基本原则围手术期预防应用抗生素一类 无菌手术无使用抗生素的指征 二类 沾染手术有指征使用抗生素三类 感染手术必须使用抗生素骨科手术可以放宽指征植入物手术应该使用抗生素器官移植手术必须使用抗生素素免疫机能低下患者手术应该使用抗生素 类切口预防性用药原则：1、类切口预防性使用抗菌药物的

31、时机：术前0、5-2小时；2、类切口预防性使用抗菌药物的品种选择：第一、二代头孢菌素；3、类切口预防性使用抗菌药物的停药时间：一般应短程预防用药，手术结束后不必再用。若有感染高危因素者，术后24小时内可再用1-3次，特殊情况可延长至术后48小时。4、抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间超过3小时，或失血量超过1500毫升，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。5、预防用药应静脉滴注，溶媒体积不超过100毫升，一般应30分钟给药完毕，以保证有效浓度。对万古霉素或去甲万古霉素、克林霉素另有规定，按药品说明书等有关规定执行。6、严格控制氟喹诺

32、酮类作为围手术期预防用药，环丙沙星仅用于泌尿系手术。7、普外科类(清洁)切口手术预防用药不宜联合用药。89（二）抗菌药物临床应用基本原则2.1 治疗应用基本原则2.2 预防应用基本原则2.3 特殊病生理患者应用的基本原则 抗菌药物在特殊病生理患者应用的基本原则91特殊病生理患者应用的基本原则肝功减退患者肾功减退患者老年人新生儿、儿童妊娠妇女哺乳期妇女肝功能减退时抗菌药物的应用 肝功能减退时抗菌药物的应用 （1）肝功能减退时不需调整剂量的药物 氨基糖苷类青霉素头孢唑啉 头孢他啶磷霉素万古霉素 （2）肝功能减退时需减量应用的药物 哌拉西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟 （3）肝功能减退时应避免使用的药物

33、 氯霉素利福平红霉素酯化物异烟肼 两性霉素B酮康唑肾功能减退时抗菌药物的应用（1）肾功能减退时不需调整剂量的药物 红霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮克林霉素、环丙沙星等。 （2）肾功能减退时需减量应用的药物 青霉素、头孢拉定、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢西丁、头孢唑肟、头孢拉定、氧氟沙星、左氧氟沙星等。 （3）肾功能减退时应避免使用的药物 庆大霉素妥布霉素、卡那霉素、链霉素、阿米卡星、万古霉素等。 （4）肾功能减退时不宜使用的药物 四环素、呋喃妥因、长效磺胺类、对氨基水杨酸。95老年患者应用特点组织器官呈生理性退行性变（肾功能、肝功能）免疫功能也见减退发生不良反应多

34、见，但不典型 用药注意事项肾功减退，成人正常剂量，可能造成蓄积估算肌酐清除率，调整给药方案易发生不良反选用低毒杀菌剂抗菌药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，注意血药浓度监测老年患者抗菌药物的应用 1. 老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，导致在体内积蓄，血药浓度增高，容易有药物不良反应的发生。因此老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/31/2。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类的大多数品种即属此类情况。老年患者抗菌药物的应用2. 老年患者

35、宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。 98抗菌药物在新生儿患者中的应用药物的给药间期通常较成人或年长儿为长主要经肝脏代谢的抗菌药(如氯霉素、磺胺药)及经肾排泄的抗菌药(如氨基糖苷类、万古霉素)应尽量避免应用，必须采用时应进行血药浓度监测不可用氟喹诺酮类不宜肌注给药需按日龄而调整给药方案(1个月内)妊娠早期避免应用妊娠后期避免应用妊娠全程避免权衡利弊后慎用妊娠期均可应用TMP磺胺药四环素氨基糖苷类青霉素类甲硝唑氯霉素红霉素酯化物异烟肼头孢菌素类乙胺嘧啶氨基苷类氟胞嘧啶其他内酰胺类利福平喹诺酮类氟康唑磷霉素金刚烷胺万古(去甲万古)异烟肼磺胺药+TMP呋喃妥因阿糖腺苷妊娠期患者抗菌药物的选用100哺乳期患者应用药物的乳汁分泌，通常不超过哺乳期患者每日用药