ICD-10编码方法课件

1、ICD-10编码方法Encoding method of the International Classification of DiseasesBasic operation method of ICD-10ICD-10基本操作方法第三卷查找编码第一卷核对编码第二卷 指导应用三卷书的联合使用急性阑尾炎伴有腹膜脓肿高凝血酶原血症引起凝血因子缺乏 急性阑尾炎伴有腹膜脓肿高凝血酶原血症引起凝血因子缺乏 主导词都存在于疾病的完整诊断中一、确定主导词选择主导词（1）主导词多由疾病诊断中的临床表现担任，大多数位于完整诊断术语的尾部。日光性皮炎、慢性会厌炎、胃溃疡胆囊扩张、子宫直肠瘘选择主导词（2）疾病的

2、病因也可作主导词。结核性脑膜炎、梅毒性心肌炎、风湿性心脏病但“细菌”和“病毒”不能做主导词。细菌性肺炎、病毒性肝炎选择主导词（3）以人名或地名命名的疾病或综合征，可以以人名或地名作为主导词。阿尔卑斯山病、阿布拉米病、赖特尔（Reiters）病、赫尔病、主导词选择（5）形容词和解剖部位一般不做主导词。慢性呼吸衰竭，主导词为衰竭。左侧股骨颈闭合性骨折，主导词为骨折。但当部位这个词作为被修饰的词时，可以作为主导词。鸡胸马蹄形肾内翻髋游走性睾丸主导词选择（7）以“病”结尾的诊断，首先要按全名称查，如果查不到，可以将“病”作为主导词查。甲状旁腺病、角化病、滑膜病、结肠病主导词选择（9）如果指出了类型，则

3、以损伤类型作为主导词；如果指出的是具有开放性的损伤，则以“伤口”为主导词；没有指出任何情况的，则以“损伤”为主导词。眼损伤，查：损伤，眼头部枪伤，查：伤口，头部查找编码确定主导词后，在第三卷的三个索引中查找该主导词的编码。首字拼音查找法首字笔画查找法书眉拼音查找法 核对编码核对编码要在第一卷中进行。 查看第一卷中的包括和不包括的注释及指示性说明。悬雍垂（腭垂）肥大，获得的编码是K13.7，而核对K13.7为口腔粘膜的其他和未特指损害，似乎不对。但章、类目、亚目都没有指明不包含悬雍垂肥大，因此这个编码是正确的。举例阿米巴性肠炎查找：肠炎 见 小肠炎另查：小肠炎 阿米巴 A06.0再回到第一卷核实

4、编码第三卷疾病/损伤性质损伤外部原因药物/化学物质中毒否，向下是，查第一个索引编码结束合适不合适是，查第二个索引查第三个索引否，向下查找分类编码流程第一卷核对编码损伤的外部原因索引以非医学术语为主，选择致伤的原因，多以动词或名词为主导词。V01-Y98 损伤的外部原因 （除外药物中毒）这二部分可查找的编码药物和化学制剂表采用药物或化学制剂的名称为主导词。这三部分可查找的编码T36-T65药物中毒和毒性效应X40-X49有毒物质的意外中毒 X60-X69药物中毒，故意自害 Y10-Y19药物中毒，意图不确定 Y40-Y59在治疗中使用药物和生 物制品引起的有害效应 编码总规则编码总规则是对整个分

5、类系统而言。如果是对某一章或某一种情况的特殊编码则在各章中进行描述。单一编码与多编码除了住院病人疾病分类统计报表或是单病种管理报表采用单一编码外，其他使用情况都采用多编码方法。负有医、教任务的医院或者三级医院至少要编码5个疾病诊断和三个手术操作名称，除非病人不存在复杂的疾病情况。二级及以下的医院可编码3个疾病诊断和一个手术操作名称。案例 1某病人因“肺部感染”收入呼吸科；同时患有“肺原性心脏病”、“糖尿病”、“高血压”等慢性病；本次是因病情较急的“肺部感染”入院，即使病人原本的这些慢性病在入院期间也做了治疗，但相对于“肺部感染”的治疗花费要少，病情也不如“肺部感染”急；应将“肺部感染”作为主要

6、诊断。案例 2脑外科病人入院诊断为：脑外伤术后颅骨缺损根据病历上记录，该病人是1年前因车祸脑外伤而造成的颅骨缺损，本次来住院手术治疗，所以编码应该是创伤性颅骨缺损T90.2，而不能编成M95.2。转科的主要诊断选择某患者男、65岁、因反复头晕、头痛6个月，伴视物模糊1个月，体查血压190/110mmHg，入院心血管内科，经眼科眼底荧光血管造影提示“右眼视网膜中央静脉闭塞”，病情稳定后，转入眼科球后注射抗炎药物治疗，由于患者经济困难要求出院继续门诊治疗。住院总天数10天（其中在心血管内科7天、眼科科3天），住院总费用4671元（其中心血管内科3652元、眼科1019元）。患者工作时从建筑工地上跌

7、落，鼻孔流血，昏迷1小时。CT提示脑挫裂伤、颅底骨骨折、鼻中隔骨折收治神经外科，病情稳定转到耳鼻喉科进行鼻中隔矫正术。住院总天数25天（其中在神经外科13天、耳鼻喉科12天），住院总费用10471元（其中心神经外科6460元、耳鼻喉科4011元）。医生在首页上填写的是主要诊断 鼻中隔骨折 出院情况-治愈其他诊断 颅底骨骨折 出院情况-治愈 脑挫裂伤 出院情况-治愈正确摘录编码应是主要诊断 脑挫裂伤 S06.2其他诊断 鼻中隔骨折 S02.2 颅底骨骨折 S02.1 损伤中毒外部原因 工作时从建筑工地上跌落 W17.62急慢性疾病编码慢性疾病的急性发作，原则上按急性编码。慢性阑尾炎急性发作，按急

8、性阑尾炎编码。但对于一些在治疗中没有其它特异性治疗的，仍将按慢性病编码。慢性肾炎急性发作，按慢性肾炎编码。在第三卷索引中，少数慢性疾病的急性发作有特别说明，应按说明的指示编码。慢性阻塞性肺病急性加重，第三卷索引中明确指出编码于J44.1，这是一个专为其设定的编码。怀疑诊断在病人出院后对疾病仍不能做出肯定诊断的为怀疑诊断。只有一个怀疑诊断，要假定为肯定诊断编码。“支气管肺炎？”，编码Jl8.0未特指的支气管肺炎，将怀疑诊断假定为实际情况编。当某一个症状或体征后跟随一个或多个怀疑诊断时，只编码症状，怀疑诊断可编码或不予编码。厌食，肝炎？精神性？晚期效应的定义也称后遗症。ICD提供了许多称为“.后遗

9、症”的类目（B90-B94， E64.-，E68，G09，I69.-，O97，T90-T98， Y85-Y89），这些类目可以用来指出不复存在的情况是当前正在治疗或调查之问题的原因。总之，对“主要情况”的优选编码就是对后遗症本身性质的编码，“.后遗症”的编码可以增加用做选择性附加编码。晚期效应类目的定义说明 特指为后遗症或晚期效应或陈旧性或静止性或非活动性的疾病。非活动性肺结核 某些疾病在发病一年以后的残留表现。脑炎后智力低下 晚期效应的编码范围B9094 传染病和寄生虫病的后遗症E64. 营养不良和其他营养缺乏的后遗症E68 营养过度后遗症G09 中枢神经系统炎性疾病的后遗症I69. 脑血管

10、病后遗症O97 由于直接产科原因后遗症的死亡T90T98 损伤、中毒和外因的其他后果的 后遗症Y85Y89 外因的后遗症导致的疾病和死亡晚期效应的编码原则由于死亡是后遗症所至，而不是在疾病的活动期，此时后遗症可以作为根本死因的编码，不管疾病或损伤发生的时间。当后遗症的类目是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗的疾病的起因时，编码就不强调那个不复存在的情况，而要优先编码后遗症的表现。 当后遗症的表现没有指出，又不能获得进一步说明时，后遗症可以作为主要编码。 主要诊断：陈旧性脑梗死所致的言语困难其他诊断： 主要情况编码：R47.0言语困难附加情况编码：I69.3脑梗死后遗症后遗症编码举例（1）主要

11、诊断：由于十年前机动车辆事故所致的 陈旧性髋关节骨折引起的 髋关节骨关节炎主要情况编码:M16.5其他创伤后髋关节骨关节炎附加情况编码:T93.1股骨骨折后遗症Y85.0机动车辆事故后遗症编码举例（2）后遗症编码举例（3）主要诊断：脊髓灰质炎的晚期效应主要情况编码：B91 脊髓灰质炎后遗症【注】因为无法获得其他信息，所以把B91 作为“主要情况”编码。医疗并发症因主要疾病的发生、发展及诊疗手段的介入，导致发生另一种疾病，称为并发症。并发症分两个方面一是疾病自身的发生、发展将导致并发症的产生；二是在疾病的诊疗过程中，因医生的医疗行为介入后引发的并发症。选择“并发症”为主导词。 例：乳房切除术后淋

12、巴水肿综合征查：并发症 - 外科操作的 - - 象皮肿及淋巴水肿 - - - 乳房切除术后 I97.2并发症编码的查找方法医疗并发症的编码（1）一些医疗并发症不被认为是操作的特有情况，此时要按临床表现归类，归入解剖系统所在章中的某一个疾病编码。为了表示此情况与医疗操作相关，可以用Y83-Y84作为附加编码。手术后食管炎 K20手术后耳后瘘 H70.1医疗并发症的编码（2）一些医疗并发症归入解剖系统所在章中专设的手术操作后类目，这种情况通常是一些不能归入某一个具体的疾病编码的迟发性的并发症。腰椎穿刺后脑脊液漏 G97.0心脏手术后心力衰竭 I97.1医疗并发症的编码（3）一些医疗并发症归类于T8

13、0-T88手术和医疗的并发症。这一节编码主要是分类一些早期的、机械性的并发症和不能归类到系统章的并发症。肠穿孔由于内窥镜操作 T81.2手术后伤口裂开 T81.3并发症编码主要诊断的选择当操作后情况和并发症同时被记录为主要情况时，为了选择正确的编码，必须参考第三卷索引中的修饰词和形容词。自从一年前甲状腺切除术以来的甲状腺机能减退 手术后甲状腺机能减退作为“主要情况”编码（E89.0）拔牙后过度出血 操作所致的出血作为“主要情况”（T81.0）整形手术后的精神病 精神病作为“主要情况”（F29），并辅以Y83.8指明操作后的关系。假定分类的概念当医师的临床诊断没有指出疾病的特性，并在研究了全部病

14、案资料后仍不能确定其特性时，这个疾病被按照临床上最常见的发病情况进行分类。假定分类的意义为了减少垃圾组的内容，对于一些有规律性的诊断进行肯定性地假定分类，是一个好的分类系统必然采取的措施。充分理解假定分类的含义是提高分类准确性、提高资料可利用度的基本保证。假定分类原则的建立假定分类是有根据的，它是建立在对疾病诊断和对ICD-10假定分类的理解之上。由于某种原因未对病人做进一步检查而不能指出疾病分类性质的。由于书写习惯而没有指出疾病的分类性质，但公众是一致认同的。假定分类的标志NOS未特指疾病诊断没有更特异性的说明。NEC未在它处分类附有NEC的疾病名称都是分类性质不够详细。圆括号当疾病诊断没有明确其某些特性时，被按照含有圆括号内容的诊断名称进行假定性分类。假定分类案例分析 支气管炎分类的要求需明确指出急性、慢性情况，或明确发病年龄及发病原因。诊断名称分析这是一个不明确分类性质的诊断名称。假定分类结果将其假定分类到慢性下呼吸道疾病，编码为J40。如果病例年龄小于15岁，则假定分类到急性支气管炎，编码为J20.9。举例1假定分类案例分析 细菌性痢疾分类的要求需指出具体的致病菌。诊断名称分析这是一个临床常见的诊断名称。假定分类结果ICD-10通常将其假定为志贺菌感染，编码为A03.9。这是一个精细准确的假定分类。举例2假定