持续血液净化的原理和临床应用包括置换液课件

1、CRRT原理和临床应用袁周率NC Yu Haiying肾脏生理 生成尿液，排除代谢终末产物、毒物和药物 调节体内水、电解质、渗透压和酸碱平衡 调节血压 分泌肾素、促红细胞生成素、1,25-(OH)2D3、 前列腺素等BNC Yu Haiying肾生理异常的临床表现 肾性水肿 肾性高血压 肾性贫血 肾性骨病 肾功能衰竭BNC Yu Haiying 引起肾衰竭的原因 先天性疾病 系统性疾病 肾硬化疾病 慢性肾孟炎 慢性肾小球肾炎 糖尿病 其它 BNC Yu HaiyingCRRT基本介绍General Introduction of CRRTBNC Yu HaiyingC

2、RRT: Continuous Renal Replacement Therapy连续性肾脏替代治疗CBP: Continuous Blood Purification连续性血液净化ECT: ExtraCorporeal Therapies体外循环治疗技术IHD：Intermittent Hemodialysis间断性血液透析治疗BNC Yu HaiyingCRRT历史回顾1977 Kramer et al. 第一次报告使用连续性动脉静脉血液滤过 (CAVH)1981 Bischoff 借助泵开发了连续性静脉静脉血液滤过(CVVH)1986 Geronemus 开发了连续性动脉静脉血液透析(C

3、AVHD)1987 Uldall 使用了连续性静脉静脉血液透析 (CVVHD)29.08.2022BNC Yu Haiying弥散原理弥散的定义： 溶质从高浓度一侧向低浓度一侧移动的过程。 杯中用一层半透膜将溶液分为两部分，黑色颗粒代表溶质。我们可以发现溶质慢慢向低浓度一侧扩散的过程，直到两侧的溶质浓度达到一致为止。BNC Yu Haiying吸附：特定的溶质吸附在膜上，达到清除的效果。吸 附BNC Yu HaiyingCRRT 的基本作用原理弥散浓度差透析 Dialysis (小分子)以弥散为主要原理的溶质清除对流压力差滤过Filtration （中、小分子）以对流为主要原理的溶质与水分清除

4、分子量、浓度梯度不影响溶质的运动 吸附 Adsorption主要用于清除炎性介质和内毒素 BNC Yu Haiying小分子毒素：分子量小于500，肌酐、尿素、胍类、胺类、酚类等；中分子毒素：分子量500-5000，正常代谢产物、多肽、细胞和细菌产物大分子毒素：激素(PTH、生长激素、胰岛素等）BNC Yu HaiyingCRRT 的基础分类SCUF-缓慢连续超滤CAVH-连续动静脉血液滤过CVVH-连续静静脉血液滤过CAVHD-连续动静脉血液透析CVVHD-连续静静脉血液透析CVVHFD-连续静静脉高通量透析CAVHDF-连续动静静脉血液透析滤过CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过BNC Y

5、u HaiyingCRRT 的分类SCUF-缓慢连续超滤 (Slow Continuous UltraFiltration) CVVH-连续静静脉血液滤过 (Continuous Veno-Venous HemoFiltration) CVVHD-连续静静脉血液透析 (Continuous Veno-Venous HemoDialysis) CVVHFD-连续静静脉高通量透析(Continuous Veno-Venous High-FluxDialysis)CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过(Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration) BNC Yu H

6、aiying肾功能衰竭急性肾衰各种创伤、感染、循环衰竭等慢性肾衰各种终末期肾病可逆或不可逆不可逆CRRT维持性血液净化BNC Yu Haiying血液透析的作用清除体内的毒素纠正酸碱平衡紊乱清除体内过多的水份纠正电解质失衡BNC Yu Haiying血液透析所需配置水处理机人工肾机透析器内瘘针、双腔导管血路管生理盐水、肝素等消毒液BNC Yu Haiying血液滤过模式BNC Yu Haiying血液透析模式BNC Yu Haiying血液滤过血液滤过是：模仿肾脏的工作 肾小球滤过：血液经入球小动脉，进入毛细血管丛，在动脉压的作用下，产生滤过作用，产生的滤过液：即原尿 肾小管重吸收和再分泌：对

7、原尿进行处理的过程BNC Yu Haiying肾小球工作原理BNC Yu HaiyingBNC Yu Haiying血液滤过的工作原理BNC Yu Haiying连续性治疗适应征 (SCUF/CVVH/CVVHD/CVVHFD)容量负荷过多：急性肺水肿、 急性肾衰、心脏外科手术后、 急性心肌梗塞、败血症、 对利尿剂无效、应用正性肌力药物后仍无尿,少尿患者而又需大量补液时,全静脉营养、各种药物治疗。清除溶质 :急性肾衰伴有心血管功能衰竭、 急性肾衰合并脑水肿、 急性肾衰伴 有高分解代谢。急性肾衰有合并症酸碱和电解质紊乱:代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、低钠血症、 高钠血症非肾脏疾病: 全身炎症反应综

8、合症(SIRS) 、 多器官功能障碍综合症(MODS) 、 急性呼吸窘迫综合症(ARDS) 、 挤压综合症、 乳酸酸中毒、 急性坏死性胰腺炎、 心肺旁路、 肝性脑病、药物或毒物中毒BNC Yu Haiying连续性静静脉血液滤过超滤率10ml/min(15L/天) 需要血泵50ml/min需要置换液BNC Yu Haiying连续性静静脉血液透析BNC Yu Haiying血浆置换模式BNC Yu Haiying血浆治疗适应征 (PEX/PAP)重症肝疾病：重症肝炎、严重肝坏死、术后肝衰竭、急性肝衰、原发性肝硬化。胶原病，自身免疫疾病：血小板减少性紫癫、多发性硬化、原发性巨球蛋白血症、多发性骨

9、髓瘤、红斑狼疮，恶性风湿关节炎、重症肌无力、格林巴利综合症、皮肤肌炎。肾脏疾病：局灶性肾小球硬化、溶血性尿毒症综合症、肾移植。其他：家族性高脂血症、闭塞性动脉硬化症、药物中毒。BNC Yu HaiyingCRRT在众多的危重病症的救治中能起到以下的作用维持机体血流动力学状态的稳定；有效地纠正内环境，水、电解质及酸碱平衡的 紊乱；及时清除机体代谢产物；不断清除炎性介质；代谢控制好，还能给予足够的营养支持。CRRT能给危重病症的救治赢得机会和时间，有助于提高患者的生存机会。BNC Yu Haiying血管通路的建立 直接动、静脉血管穿刺 中心静脉置管：单针双腔管BNC Yu Haiying血管通路

10、的建立中心静脉置管的部位 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉BNC Yu Haiying 抗凝剂的使用应用目标保证净化治疗正常进行避免出血的并发症最小剂量BNC Yu Haiying 前置换BNC Yu Haiying 后置换BNC Yu Haiying治疗参数的设置和调整置换液输入途径 后置换：效率高，但较前置换易发生凝血， 堵塞滤器。 前置换：效率较后置换低，不易发生凝血BNC Yu Haiying治疗参数的设置和调整血流量 从体内引血的速度。对血流动力学的影 响大，应根据病人的具体情况进行调节。 血流量在一定程度上决定置换量。 100-200ml/minBNC Yu Haiying治疗参数的设

11、置和调整置换液量 置换液进入体内的速度。是持续性血液净化的治疗剂量。决定患者体内毒性物质的清除。决定治疗的效果。根据血流量和治疗的需要来决定。BNC Yu Haiying治疗参数的设置和调整超滤量 清除体内液体的速度。根据患者液体平衡情况、当日所需治疗的液体和预计的尿量来决定。BNC Yu Haiying置换液的配置 置换液中应有的溶质成分，包括葡萄糖、 钠、钾、钙、镁、碳酸氢等 原则上根据细胞外液的成分来配置。 根据病人具体情况加以调整。BNC Yu Haiying实际用量分子量NaClMgHCO3CaK糖生理盐水2750.0058.50 104.77104.7750%葡萄糖15.00180

12、.00 10.3225%硫酸镁3.00120.00 1.5510%葡萄糖酸钙30.00430.00 1.73注射用水1000.000.00 10%氯化钾10.0074.50 3.323.325%碳酸氢钠230.0084.00 33.9033.90浓度138.68108.101.5533.901.733.3210.32总量4038注：5%碳酸氢钠不直接加入三升袋中，按每千毫升三升袋中置换液每小时输入60.4毫升的比例从静脉壶入。BNC Yu Haiying置换液的配置BNC Yu Haiying置换液的配置BNC Yu Haiying置换液的配置BNC Yu Haiying置换液离子浓度的计算N

13、a+浓度（mmol/L）=0.9%NaCl(L)154+5%NaHCO3(L) 595/总体积(L) NaHCO浓度（mmol/L）=5%NaHCO3(L) 595/总体积(L)BNC Yu Haiying置换液离子浓度的计算K+浓度（mmol/L） =10%KCl(ml) 1.342/总体积(L) 葡萄糖浓度（mmol/L）=5%GS(L)277.8/总体积(L) BNC Yu Haiying治疗过程中的监测 心率 血压 酸碱、电解质：较易发生紊乱，须密切监测 凝血功能BNC Yu Haiying治疗过程中的监测 PA（动脉压） PV（静脉压） PBE（滤前压） PD1（补液压） PD2（超

14、滤压） TMP（跨膜压） 跨膜压（TMP)不能直接测出，是计算出 的TMP1/2(PBE+PV)-PD2BNC Yu Haiying常见的报警动脉压过低原因血流量太大管路扭折中心静脉置管移位、贴壁患者烦躁报警设置不当处理调整血流量检查管路检查和调整置管镇静重新设置报警范围BNC Yu Haiying常见的报警静脉压过高原因 血流量太大； 管路扭折 中心静脉置管移位、贴壁 患者烦躁 报警设置不当处理调整血流量检查管路检查和调整置管镇静重新设置报警范围BNC Yu Haiying常见的报警静脉压过低原因血流量太小管路接头脱落、分离压力保护罩或液面调节系统有漏处理调整血流量检查管路检查压力保护罩或液面调节系统BNC Yu Haiying常见的报警滤前压过高原因血流量太大前置换量太大管路扭折滤器有凝血处理调整血流量调整前置换量检查管路增加抗凝剂用量或更换滤器BNC Yu Haiying常见的报警跨膜压过高原