严重脓毒症抗生素应用策略课件

1、Severe Sepsis抗生素应用策略中山大学附属第一医院SICU陈娟20090422 CJ1内容提要SEPSIS概念合理使用抗生素的概念Severe Sepsis抗生素治疗原则根据PK/PD用药根据本院/本科室流行病学监测资料用药知己知彼掌握病情，熟悉药物联合用药20090422 CJ2SEPSISSEPSIS（脓毒症）一词源于希腊文，意“腐烂、腐败”（Decay） Sepsis国内原翻译为 “败血症”1991年ACCP/SCCM新定义： Sepsis是感染引起的系统性炎症反应综合征(SIRS) 20090422 CJ3Sepsis相关概念SepsisSIRS plus a culture

2、-documented infectionSevere SepsisSepsis plus organ dysfunction, hypotension, or hypoperfusionSeptic Shock Sepsis plus Hypotension (despite fluid resuscitation) or hypoperfusion有证据的感染+感染导致的全身性反应Sepsis+SBP5.3kPa，排除其他原因的导致低血压20090422 CJ5严重脓毒症Sepsis+低血压：除外其他原因，包括低血容量性， 心源性或梗阻性疾病组织低灌注：如尿量MICCmax:MIC浓度时间

3、 (小时)MIC药效学参数20090422 CJ16Clin Infect Dis 2001 Sep 15;33 Suppl 3:S233-7时间依赖性抗生素Time above MIC（TMIC）-内酰胺类大环内酯类克林霉素糖酞类浓度依赖性抗生素Cmax / MICAUC / MIC 氨基糖苷类氟奎诺酮类各种抗菌药物的PK / PD parameters20090422 CJ17PK / PD parametershour（g/mL）CmaxMICTime above MICCmax / MIC8-10倍AUC / MIC125倍AUCBC20090422 CJ18Scand J Infec

4、t Dis Suppl 96:11-16,1995抗菌药物发挥作用所必需的 Time above MIC抗生素BA（%）碳青霉烯类 头孢类 青霉素类30-40%50-60%50-60% B/A(%) B : Time above MIC 时间A: 给药间隔时间 20090422 CJ20B/A Time above MIC 与给药间隔时间比值如4h / 8h=50% 5h / 8h=62%AB1血中浓度MIC时间选MIC值低的药B220090422 CJ21AB血中浓度MIC时间增加单次给药剂量1克/次2克/次B/A Time above MIC 与给药间隔时间比值如6h / 8h=75%20

5、090422 CJ23内容提要SEPSIS概念合理使用抗生素的概念SEVERE SEPSIS抗生素治疗原则根据PK/PD用药根据本院/本科室流行病学监测资料用药知己知彼掌握病情，熟悉药物联合用药20090422 CJ2401-04 中山一院SICU陈娟，等，中华外科杂志，2006，44（17）：1189-119220090422 CJ26中山一院SICU感染部位陈娟，等，中华外科杂志，2006，44（17）：1189-119220090422 CJ27中山一院SICU主要病原菌陈娟，等，中华外科杂志，2006，44（17）：1189-119220090422 CJ28腹腔感染主要病原菌陈娟，等

6、，中华外科杂志，2006，44（17）：1189-119220090422 CJ30中国10家教学医院大肠杆菌的耐药性（CMSS,2006年)% S20090422 CJ31CARES 2006-2007：284株大肠杆菌20090422 CJ32SICU:大肠埃希氏菌陈娟，等，中华外科杂志，2006，44（17）：1189-119220090422 CJ33中国10家教学医院铜绿假单胞菌的耐药性（CMSS,2006年)S%20090422 CJ34CARES 2006-2007：148株铜绿假单胞20090422 CJ35SICU:铜绿假单胞菌陈娟，等，中华外科杂志，2006，44（17）：

7、1189-119220090422 CJ36% S中国10家教学医院克雷伯菌的耐药性（CMSS,2006年)20090422 CJ37CARES 2006-2007：149株肺克20090422 CJ38SICU:肺炎克雷伯菌陈娟，等，中华外科杂志，2006，44（17）：1189-119220090422 CJ39Recommendations (with ratings) for management of antimicrobial agent resistanceHigh levelb of carbapenem-resistant P. eruginosa Reducec fluor

8、oquinolone and or carbapenem use BIII2. High level of fluoroquinolone resistant P.eruginosa Reduce fluoroquinolone use and change primary drug to ciprofloxacin AI3. High level of carbapenem-resistant A. baumannii Reduce carbapenem use and assess for clonal problem AIIL. R. Peterson, Clin Microbiol I

9、nfect 2005; 11 (Suppl. 5): 41620090422 CJ40Recommendations (with ratings) for management of antimicrobial agent resistance4. High level of b-lactam resistance in P. aeruginosa Reduce extended-spectrum cephalosporin use and replace with piperacillintazobactam BIII5. High level of ESBL-producing Enter

10、obacteriaceae Reduce extended-spectrum cephalosporin use and replace with piperacillintazobactam or imipenemcilastatin or ampicillinsulbactam AI6. High level of gentamicintobramycin resistance in Enterobacteriaceae Replace with amikacin AIL. R. Peterson, Clin Microbiol Infect 2005; 11 (Suppl. 5): 41

11、620090422 CJ41Recommendations (with ratings) for management of antimicrobial agent resistance7. Concern over presence of VRE Reduce cephalosporin and fluoroquinolone use and replace with piperacillintazobactam AI8. Concern over presence of MRSA Reduce cephalosporin and fluoroquinolone use, and repla

12、ce with a b-lactamase inhibitor drug BIII 9. Concern over presence of C. difficile Reduce cephalosporin, clindamycin and fluoroquinolone use and replace with: (a) piperacillintazobactam or (b) ticarcillinclavulanate AI and BIII respectivelyfor (a) or (b)L. R. Peterson, Clin Microbiol Infect 2005; 11

13、 (Suppl. 5): 41620090422 CJ42内容提要SEPSIS概念合理使用抗生素的概念SEVERE SEPSIS抗生素治疗原则根据PK/PD用药根据本院/本科室流行病学监测资料用药知己知彼掌握病情，熟悉药物联合用药20090422 CJ43抗生素选择病人特点感染部位标本采集送检体检及影像学检查20090422 CJ44抗生素选择预防 普通预防I、 II代头孢，青霉素类 高危预防复合制剂治疗 经验性参考本科室流行病学资料 针对性微生物检验结果20090422 CJ45抗生素选择PCT 血降钙素原血内毒素水平G实验GM实验20090422 CJ46抗生素选择熟悉各种抗生素抗阴性杆菌

14、药物亚胺培南，美罗培南强效 广谱哌拉西林/他唑巴坦附加损害小头孢哌酮/舒巴坦胆道浓度高，对不动杆菌有优势20090422 CJ47抗生素选择抗阳性球菌药物万古霉素-血药浓度监测替考拉宁-毒副作用小利奈唑胺-无肾毒性，可序贯20090422 CJ48抗生素选择抗真菌药物氟康唑安全，有效，抗菌谱窄伊曲康唑广谱，价格优势，心、肾副作用伏立康唑广谱高效，肾脏副作用，价格高卡泊芬净广谱高效，无肾毒性，价格高二性霉素（脂质体）广谱高效，毒副作用20090422 CJ49抗生素选择进口抗生素国产抗生素20090422 CJ50病例分享女性，黄X， 53岁，住院号 768240诊断：卵巢癌并肠转移5月14日

15、卵巢癌根治，直肠部分切除 5月17日（术后第四天）因呼吸困难转入SICU20090422 CJ51病例分享抗感染等综合治疗病情一度稳定5月20日病情恶化： 发热，腹部症状及体征加重与外科医生沟通，体查吻合口瘘5月21日 剖腹探查，肠瘘切除，结肠造瘘20090422 CJ52病例分享综合治疗肠外营养免疫调理：胸腺肽1伤口处理20090422 CJ53病例分享吻合口瘘20090422 CJ54病例分享20090422 CJ55抗生素疗程VAP短程，5-7天G+球菌至少2周真菌4周以上？序贯治疗20090422 CJ56抗生素疗程蔡XX，住SICU两年，呼吸机支持未用抗生素叶XX，2008-11-0

16、4抗球菌治疗2周停药20090422 CJ57内容提要SEPSIS概念合理使用抗生素的概念SEVERE SEPSIS抗生素治疗原则根据PK/PD用药根据本院/本科室流行病学监测资料用药知己知彼掌握病情，熟悉药物联合用药20090422 CJ581、增强作用 杀菌性抗生素联合2、相加作用 快速性抑菌性抗生素联合3、无关作用4、拮抗作用 杀菌性与抑菌性抗生素联合抗生素联合用药20090422 CJ59联合用药方案19942001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁 中华医学杂志 2003，83，5；385340不动杆菌如鲍曼不动杆菌等铜绿假单胞菌碳青霉烯类+氨基糖甙类头孢菌素类+喹喏酮类亚胺培

17、南+阿米卡星耐药率7亚胺培南+环丙沙星耐药率1020090422 CJ60男，70岁直肠癌2月9日手术，3月5日因肠梗阻再次手术先锋美他醇，拜复乐等寒战，发热，呼吸衰竭，肾功能损害 28日转入SICU呼吸机，纤支镜各种培养病例分享20090422 CJ613月27，28日血培养 3次 MRSA 粪肠球菌3月27日导管尖端 MRSA3月29日 痰培养 MRSA3月29，4月5日 腹腔引流液培养 MRSA病例分享20090422 CJ62抗生素28日 伊米配能/西司他丁 利奈唑胺20090422 CJ63PCT 3月30日2.46G实验3月30日1423月30日氟康唑400mg/日3月31日脱机病例分享20090422 CJ643月27日20090422 C