41.上消化道大出血的外科处理

1、外科学上消化道大出血的外科处理朱正纲上海交通大学附属瑞金医院Surgical Management of Massive Upper Gastrointestinal Bleeding基本概念消化道大出血：成年人急性消化道出血一次失血量达800ml以上，或约占总循环血量的20% ；末梢组织灌注差；出现收缩压100次/分，伴有视力模糊、头晕、手足发冷、冷汗、直立位昏厥等血流动力学不稳定表现上消化道大出血：出血点位于屈氏韧带以上的消化道大出血第34章 上消化道大出血的外科处理 上消化道主要范围第34章 上消化道大出血的外科处理 上消化道大出血的主要病因胃十二指肠溃疡约占50%门静脉高压症约占25%

2、出血性胃炎约占 5%胃癌约占2%4%胆道出血第34章 上消化道大出血的外科处理 全身性疾病尿毒症血液病：血友病血管性疾病：过敏性紫癜结缔组织病：系统性红斑狼疮应激相关胃粘膜损伤第34章 上消化道大出血的外科处理 消化性溃疡门脉高压食管静脉曲张第34章 上消化道大出血的外科处理 出血性胃炎胃癌第34章 上消化道大出血的外科处理 临床表现呕血与黑便失血性周围循环衰竭贫血与血象变化发热氮质血症第34章 上消化道大出血的外科处理 伴发症状伴腹痛： PU、胃癌伴肝脾肿大： 肝硬化、肝癌伴黄疸： 肝胆疾病、感染性疾病伴发热： 传染性疾病、恶性肿瘤皮肤粘膜出血：急性传染性疾病、血液疾病第34章 上消化道大出

3、血的外科处理 重点关注出血速度和量出血是否停止？是否上消化道出血？第34章 上消化道大出血的外科处理 估计失血量大便隐血 510ml/24h黑便 50100ml/24h呕血 胃内积血250300ml中枢神经症状 500ml低血容量休克 短期内出血1000ml第34章 上消化道大出血的外科处理 上消化道出血危险程度分级Class IClass IIClass IIIClass IV失血量 ml7507501500150020002000失血 %151530304040脉率 bpm100100120140血压正常正常下降下降CNS症状轻度焦虑中度焦虑焦虑/ 意识模糊意识模糊/ 嗜睡第34章 上消化

4、道大出血的外科处理 提示重危的临床征象心动过速 100bpm收缩压 90mmHg体位性低血压：体位变化时收缩压下降 15mmHg或脉率加快10 bpm四肢厥冷晕厥进行性/活跃地呕血枣红便第34章 上消化道大出血的外科处理 出血持续的判断心率减缓后又复增快、血压下降反复呕血或黑便增多、稀薄便虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明显改善红细胞计数、血红蛋白等持续下降，网织细胞计数持续升高补液量足够与尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高第34章 上消化道大出血的外科处理 再出血几率的判断出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性小既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量出血、食管胃

5、底静脉曲张出血、有明显的高血压或动脉硬化者,再出血可能性大第34章 上消化道大出血的外科处理 出血性状与部位症状上消化道下消化道呕 血Hematemesis几乎肯定是罕见黑 便Melena 很可能有可能便 血Hematochezia有可能很可能便中带血丝Blood-streak stool罕见几乎肯定是大便隐血Occult blood stool有可能有可能第34章 上消化道大出血的外科处理 诊断与鉴别诊断出血情况病史体检实验室检查第34章 上消化道大出血的外科处理 食管胃底出血曲张静脉破裂出血来势凶猛、一次出血量常达5001000ml常引起休克呕血为主，单纯便血少见非手术治疗过程中可再度出血

6、第34章 上消化道大出血的外科处理 胃十二指肠球部出血溃疡、出血性胃炎、胃癌出血一次出血量一般不超过500ml并发休克较少呕血为主，也可便血为主积极非手术治疗多能止血，但日后可再出血第34章 上消化道大出血的外科处理 球部以下出血胆道出血出血量不多，约200300ml很少引起休克便血为主周期性复发，间隔期12周第34章 上消化道大出血的外科处理 病史特点消化性溃疡进食和服用制酸剂可缓解腹痛节律性上腹痛/夜间痛门脉高压大量嗜酒、肝炎或血吸虫病史出血性胃炎服用损害胃粘膜药物严重应激/创伤/大手术/重度感染/休克胃癌进行性体重下降和厌食胆道出血腹痛、发热、黄疸Chacot三联症第34章 上消化道大出

7、血的外科处理 体检要点一般情况出血量估计鼻咽部检查出血是否源于上消化道门脉高压特殊体征肝脾肿大肝掌 / 蜘蛛痣腹壁皮下静脉曲张腹水胃癌特殊体征上腹肿块远处转移胆道感染特殊体征腹部压痛黄疸第34章 上消化道大出血的外科处理 蜘蛛痣第34章 上消化道大出血的外科处理 肝掌腹壁皮下静脉曲张Caput Medusae第34章 上消化道大出血的外科处理 实验室检查与影像学表现血常规、肝肾功能、血氨、凝血功能胃镜X线钡餐检查选择性动脉造影放射性核素扫描检查B超、CT检查第34章 上消化道大出血的外科处理 血液生化的变化1小时后血小板计数升高25小时白细胞计数增多数小时后尿素氮升高氮质血症凝血功能异常第34

8、章 上消化道大出血的外科处理 胃 镜兼具诊断/治疗双重作用最可靠最有效应在出血后2448小时内进行反指征血流动力学不稳定严重心功能失代偿急性心肌梗塞脏器穿孔第34章 上消化道大出血的外科处理 不容易再出血溃疡底部黑斑10% 机会再出血溃疡内含血块22% 机会再出血溃疡底部血管可见43% 机会再出血溃疡活动性出血55% 机会再出血第34章 上消化道大出血的外科处理 门脉高压食管静脉曲张第34章 上消化道大出血的外科处理 门脉高压性胃病第34章 上消化道大出血的外科处理 胃 癌第34章 上消化道大出血的外科处理 X线钡餐检查没有内镜检查条件出血停止后3648小时内进行气钡对比检查可发现较大病变第3

9、4章 上消化道大出血的外科处理 食道中段憩室出血食管下段静脉曲张第34章 上消化道大出血的外科处理 选择性动脉造影胃内大量积血影响观察，可做选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影，也可注入栓塞剂止血第34章 上消化道大出血的外科处理 放射性核素扫描静脉注射99mTc标记的红细胞，行腹部扫描出血速度0.1ml/min即可显像缺点：定位准确性低、肝脾放射性影像太浓第34章 上消化道大出血的外科处理 B超 / CT对肝硬化门脉高压、胃癌、胆道出血 有一定诊断价值第34章 上消化道大出血的外科处理 临床处置原则初期评估及处理止血鉴别诊断治疗原发病第34章 上消化道大出血的外科处理 一般急救措施体位保持呼吸道

10、通畅活动性出血时禁食第34章 上消化道大出血的外科处理 初期评估及处理血流动力学监测开放静脉通路放置鼻胃管或三腔二囊管血型鉴定、交叉配血留置导尿第34章 上消化道大出血的外科处理 开放静脉通路至少双路其中一条最好是通过颈内或锁骨下静脉进入上腔静脉，方便测量中心静脉压短而粗的套管针先快速滴注平衡液，晶/胶比保持于3:1第34章 上消化道大出血的外科处理 鼻胃管的临床价值鼻胃管放至食管胃交界（距门齿40cm），少量生理盐水冲吸，有血液说明出血来自食管或胃鼻胃管进入胃内，抽出清亮胃液，说明出血部位在胃以下抽出清亮胆汁，可排除十二指肠近段出血第34章 上消化道大出血的外科处理 三腔二囊管第34章 上消

11、化道大出血的外科处理 三腔二囊管用法证实无漏气，辨清胃囊、食管囊和胃管涂上石蜡油，插管至胃腔先向胃囊充气150200m1牵引：滑车装置，悬重物约0.25kg，备剪刀，注意角度，重物离地位置观察止血效果，如仍出血再向食管气囊注气食管气囊为100150m1第34章 上消化道大出血的外科处理 放置三腔二囊管后应抽除胃内容用生理盐水反复灌洗观察胃内有无鲜血吸出无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控制。出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊再观察1224小时，如确已止血方可拔管第34章 上消化道大出血的外科处理 三腔二囊管并发症、注意事项防止窒息：胃囊充气要充分，切不可在胃囊未充气情况下充食

12、管囊并悬挂重物！备剪刀，认真观察，及时处理防止误吸：头部侧转防止食道穿孔：每隔4小时，应将气囊放空1020分钟，一般放置24小时，放置时间不宜持续超过35天第34章 上消化道大出血的外科处理 止血措施胃内出血冰肾上腺素盐水冲洗质子泵抑制剂H2受体阻滞剂门脉高压出血三腔二囊管压迫生长抑素血管加压素凝血功能异常新鲜冰冻血浆凝血因子血小板减少单采血小板第34章 上消化道大出血的外科处理 内镜下止血查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡判断预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位施行治疗直视下找到出血点喷洒止血药物或生物胶使用特殊止血器械第34章 上消化道大出血的外科处理 硬化剂注射及套扎模式图第3

13、4章 上消化道大出血的外科处理 食管胃底静脉曲张的内镜下套扎治疗(透明帽尼龙圈套扎术)治疗前 治疗中第34章 上消化道大出血的外科处理 止 血 夹第34章 上消化道大出血的外科处理 激光止血加热探针第34章 上消化道大出血的外科处理 非静脉曲张性出血处理原则首选治疗性胃镜如胃镜止血成功，后续杀灭幽门螺杆菌治疗和胃粘膜保护剂两次胃镜止血失败需考虑手术其余手术指征危及生命的活动性出血，复苏无效伴有穿孔、梗阻、恶变等并发症消化性溃疡正规治疗无效第34章 上消化道大出血的外科处理 非静脉曲张性出血手术方式不明原因部位出血，积极处理不能控制，可探查首要目标止血，条件许可行治愈性手术探查顺序胃十二指肠肝脾

14、/胆道上端空肠切口应足够大以利暴露，警惕可能存在多个出血点消化性溃疡和应激性胃炎迷走神经切除术胃切除溃疡缝扎胃肿瘤胃切除胆道出血自限性，很少需要手术第34章 上消化道大出血的外科处理 迷走神经切断术第34章 上消化道大出血的外科处理 胃大部切除术Billroth I式吻合术第34章 上消化道大出血的外科处理 静脉曲张性出血处理原则药物治疗+三腔二囊管压迫胃镜下套扎或硬化剂治疗transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) 经颈静脉肝内门体分流术有效率90%1年内再出血率 1630%6月内失功率 5060%脑病发生率 2535%30 天死

15、亡率1416%可作为移植等待期的临时治疗措施Child A & B 手术（分流或断流）Child C 肝移植第34章 上消化道大出血的外科处理 TIPS8-12mm第34章 上消化道大出血的外科处理 静脉曲张性出血手术方式急诊: 断流术脾切除胃底食管血管离断食管下段横断Child A/B: 分流术或断流+分流术非选择性分流止血效果好4050% 肝性脑病选择性分流保持门脉入肝血流1015%肝性脑病可产生腹水Child C: 肝移植第34章 上消化道大出血的外科处理 门脉系统第34章 上消化道大出血的外科处理 断 流 术将门静脉系与奇静脉系在贲门周围的侧支循环完全阻断，从而使曲张静脉消退，防止再出

16、血解决门脉高压脾亢、血小板减少导致出血问题手术操作简单，适用于肝功能不良或急诊止血入肝血流增加，肝性脑病机会低胃粘膜淤血加重，不宜用于严重门脉高压性胃病术后侧枝血管重建，复发再出血率较高第34章 上消化道大出血的外科处理 断流术第34章 上消化道大出血的外科处理 食管下段横断第34章 上消化道大出血的外科处理 分 流 术将门脉系血流向体静脉系分流降低门脉压力，减少侧枝破裂出血风险术后再出血率较断流术低手术操作复杂，对肝功能要求高门体分流或限制性分流口径过大，经肝血流减少，易致肝性脑病分流口径过小，容易堵塞第34章 上消化道大出血的外科处理 门体分流门脉血流不经肝脏代谢易致肝性脑病限制性分流口径

17、需严格控制第34章 上消化道大出血的外科处理 选择性分流（远端脾肾分流）仅分流压力最高的脾静脉血流，不分流肠系膜上静脉血流，减少肝性脑病风险不适用于大量腹水和脾静脉口径过细患者第34章 上消化道大出血的外科处理 病例分析题143岁男性，反复中上腹隐痛5年，呕血伴黑便12h入院时烦躁，四肢湿冷，体温36.3度，心率110次/分，血压140/100mmHg，呼吸30次/分查体：轻度贫血貌，腹略隆，上腹部轻压痛，无肌卫和反跳痛，无包块，肠鸣活跃。肛检探得稀薄柏油样黑便试分析可能发生的情况，应采取的措施和可能后果第34章 上消化道大出血的外科处理 病例分析题2男性46岁消化内科病房拟“肝硬化腹水”住院

18、治疗中突然大量呕血，伴抽搐、大汗淋漓、意识模糊请给出处理原则第34章 上消化道大出血的外科处理 选择题1 下面那种症状不符合上消化道出血？A黑便B 呕血C大便隐血D咯血E便血第34章 上消化道大出血的外科处理 选择题2 上消化道大出血首选的辅助检查是：A上腹部CTB胃镜C三腔二囊管D胃肠钡餐E选择性动脉造影第34章 上消化道大出血的外科处理 参考文献黄家驷外科学克氏外科学第34章 上消化道大出血的外科处理 结束案例1 颈椎病案例1 颈椎病患者，男，50岁，受风着凉后觉左侧颈根部、肩部、上臂疼痛，咳嗽、喷嚏时加重，检查发现该患者颈部僵硬，向右侧倾斜，颈部活动受限，头颈后仰及向左侧旋转时疼痛加剧，

19、颈部有压痛，左侧肩胛骨内侧缘、肩胛区与肩部均有压痛，并向左侧上肢放射。X 线平片发现颈曲有轻度侧弯，椎间孔变窄。问题：1.本病例疼痛的原因、同椎间孔变窄的关系？哪些因素会引起这样的椎间孔变窄？2.描述颈椎的结构、椎动脉的行程。3.脑的血液供应来源如何？4.颈椎病人如何选好枕头？5.如何预防颈椎病的发生？脑的血液供应由颈内动脉系统和椎-基底动脉系统两大系统供血。 1.颈内动脉系统（又称前循环）：右侧的颈总动脉起自头臂干动脉，左侧的颈总动脉直接起自主动脉弓。颈动脉系统的主血管为颈总动脉，每侧一根，分别提供一侧颅脑的供血。分为颈内动脉和颈外动脉。颈外动脉分支供应头皮、颅骨、硬膜及颌面部器官，颈内动脉

20、则向上走行穿颅骨进入颅内，分支供应垂体、眼球及大脑等，其主要延续性分支为大脑前动脉和大脑中动脉。颈总动脉的分叉部是最容易发生粥样硬化狭窄的部位，狭窄严重时就会造成脑供血不足。人的大脑分为左右半球，两半球之间的血液供应既相对独立，又有互相的医学教育网搜集整理吻合系统。每一侧的半球都有三根主要的供血动脉，分别为大脑前动脉、大脑中动脉和大脑后动脉。 2.椎基底动脉系统（又称后循环）：起自锁骨下动脉。主要分支：小脑前下动脉、小脑上动脉、其末端发出双侧大脑后动脉。原发性病变：颈椎病的初期病理变化为颈椎间盘的退行性病变，首先是髓核的脱水使髓核最后成为一个纤维软骨性实体而使椎间盘狭窄。再者是纤维环停止发育而

21、退变，并出现破裂，发生髓核脱出，同时纤维环的退变引起颈椎间盘的狭窄。最后是软骨板的变性而加重了纤维环和髓核的变性和坏死。 继发性病变因为颈椎间盘发生退行性病变之后，物理性能也发生相应的变化，也就是耐压性和耐牵拉性降低。 耐压性减低：由于耐压性能差，当颈椎间盘受到头颅重力和胸部肌肉牵拉力作用时，变性的颈椎间盘也可以发生局部和大部分向外突出，而引起椎间隙狭窄，小关节错位或重叠，椎间孔的上下径变小。 耐牵拉力的减低：因为颈椎间盘耐牵拉能力的减低，当颈椎作屈、后伸、左右侧屈和旋转动作时，相邻椎体间的稳定性减少，可以出现一系列椎体不稳定现象，包括椎间盘的活动度增大，椎体半脱位亦称为滑椎；继而出现小关节、

22、钩椎关节和椎板的骨质增生；黄韧带、项韧带变性，软骨化和骨化的改变。因为椎间盘向外突起，将周围的组织如前纵韧带及椎体骨膜等掀起。在椎体、突出椎间盘及被掀起的韧带之间形成三角形空隙。积聚于该空隙内的血液和组织液可以机化而形成椎体骨刺。另外，相邻两椎体的失稳，椎体缘受到附着韧带的牵拉力加大，亦可以刺激该处引起骨质增生而形成骨刺。 颈椎，指颈椎骨，英文名为：cervical vertebra。颈椎位于头以下、胸椎以上的部位。颈椎共有七块颈椎骨组成，除第一颈椎和第二颈椎外，其他颈椎之间都夹有一个椎间盘，加上第七颈椎和第一胸椎之间的椎间盘，颈椎共有6个椎间盘。每个颈椎都由椎体和椎弓两部分组成。椎体呈椭圆形的柱状体，与椎体相连的是椎弓，二者共同形成椎孔。所有的椎孔相连就构成了椎管，脊髓就容纳其中。颈椎又是脊柱椎骨中体积最小，但灵活性最大、活动频率最高、负重较大的节段。椎动脉由锁骨下动脉发出，左右各一，穿过颈椎两侧五个横突孔，经枕骨大孔上升到颅内后，两条椎动脉在脑桥椎动脉多普勒频谱波形下缘汇合在一起，形成一条粗大的基底动脉。为了有效维持颈椎的生理屈度，使颈