内科学课件-造血与血细胞检查

1、造血与血细胞检查 hematopoiesis一.血液与血细胞的起源血液是一种流体组织/体内不断循环细胞外液的4/5在血管外 组织液 1/5在血管内 血液血液是内环境中最活跃的部分,沟通各种组织液/物质交换的中间环节血液的组成 血浆: 晶体物质溶液: 水, 电解质, 小分子有机物 血浆蛋白: 白蛋白, 球蛋白, 纤维蛋白原 血细胞: 红细胞 白细胞 血小板血浆蛋白的作用1.营养功能2.运输功能3.缓冲功能4.形成胶体渗透压5.参与机体的免疫功能6.参与凝血和抗凝血功能血液的理化特性 血液的比重与红细胞悬浮稳定性比重: 全血1.050-1.060 / 血浆1.025-1.030 红细胞悬浮稳定性:

2、 红细胞比重大于血浆,但其沉降缓慢 红细胞沉降率(血沉): 红细胞在一小时内下沉的距离 正常 男性小于 3mm/h， 女性 10mm/h 血沉加快, 红细胞叠连增多 如:球蛋白或纤维蛋白原增多 血沉减慢, 如白细胞增多时(血液的粘滞性 粘滞性值 血液/ 4 - 5； 血浆 / 1.6 - 2.4 粘滞性大小和红细胞数目/血浆蛋白含量有关 疾病时，微循环血流减慢，红细胞叠连聚集 粘滞性增大，血流阻力加大 血浆渗透压 313 mOsm/kgH2O 晶体渗透压:来自于血浆中晶体物质/小分子,可出入血管 胶体渗透压:血浆蛋白产生1.5mOsm/kgH2O,不透过毛细血管血浆的pH值 人血浆 7.35-

3、7.45 波动范围小，由血浆NaHCO3/H2CO3等缓冲3类血细胞 红细胞 / 白细胞 / 血小板 均来源于 造血干细胞(一)胚胎期造血器官中胚叶造血期肝脏造血期骨髓造血期出生前的造血部位 卵黄囊 骨髓 肝脏 脾 淋巴结 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 月(二)出生后的造血器官髓外造血骨髓造血的变化二.血细胞分化和成熟分化的定义血细胞的分化细胞的增殖分裂细胞形态演变的一般规律造血干细胞 stem cell 全能干细胞 多能干细胞集落形成单位 colony forming unit 脾集落形成单位 CFU-S 细胞集落形成单位 CFU-C造血祖细胞 hematopietic prog

4、enitor cell原始细胞 幼稚细胞血细胞分化过程全能干细胞 多能干细胞阶段 祖细胞阶段 阶段 1.BFU-E 髓系 2.CFU-GM全能干细胞 3.CFU-EO 4.CFU-Meg CFU-TL 淋巴系 CFU-BL 造血干细胞 骨髓干细胞 淋巴干细胞 原红 原粒 原单 原巨 原淋 早幼红 早幼粒 幼单 幼巨 幼淋 中幼红 中幼粒 颗粒巨 晚幼红 晚幼粒 单核细胞 淋巴细胞 网织红细胞 杆状核 产板巨 红细胞 分叶核 血小板 返回血细胞分裂增殖 分裂象返回血细胞形态演变的一般规律（原始-幼稚-成熟）细胞体积 大 小（早幼粒大于原粒，巨 核细胞由小到大）细胞核 大 小核形 圆 凹陷 分叶核

5、浆比 大 小核染色质结构 细致、疏松 粗糙、紧密核仁 有 无胞浆 少 多（淋巴除外）胞浆颜色 蓝 淡蓝、红胞浆颗粒 无 有粒细胞发育 原粒 早幼粒 中幼粒 晚幼粒 杆状核 分叶核 血液 组织 三.造血的调控造血微环境的调控1.造血微环境2.调控造血细胞生长因子1.红细胞生成素erythropoietin,Epo2.集落刺激因子colony stimulating factor,CSF3.巨核细胞集落刺激因子白细胞介素的作用造血细胞生长因子和白介素的调空_ SC E Meg N Eo BA M BL TLIL-1 + (+) (+) (+) (+) - (+) + +IL-2 - - - - -

6、 - - + +IL-3 + + + + + + + - -IL-4 - (+) (+) (+) (+) + - + +IL-5 - - - - + - - + +-IL-6 全髓增殖因子IL-11 全髓增殖因子GM-CSF + + + + + - + - -G-CSF （+）（+） （+） + - - + - -M-CSF + + - -EPO - + - - - - - - -TPO 巨核系_红细胞生理 1.红细胞的数量、形态和功能 数量: 男性:500万个/l 女性: 420万个/l 形态: 双凹圆碟/盘形， 表面积 / 体积 比值大 增加气体透过面积 / 变形能力 功能: 主要为结合和

7、携带氧 2.红细胞比容 红细胞在血液中所占的容积百分比 男 40-50% / 女 37-48%生成红细胞所需的物质 主要： VitB12, 叶酸, 铁 VitB12 -含钴有机物，与胃腺壁细胞分泌的内因子 结合成复合物，入血后由转钴蛋白结合运 输到造血组织 / 内因子是核蛋白合成的辅酶 缺乏时核浆发育不平衡/巨幼红细胞性贫血 叶酸 - 合成细胞核的DNA酶的辅酶 缺乏时导致贫血/产生大量胞浆不足小红细胞 铁 - 合成血红蛋白的原料 缺乏时引起小细胞性贫血红细胞生成的调节 人体内 2.5*1012红细胞，24小时0.8%更新 每分钟生成 1.60*108 个红细胞 爆式促进因子/BPA 促进造血

8、干细胞 向 红系祖细胞分化增殖促红细胞生成素 促进较晚期红系祖细胞 向 前体细胞分化 / 加速细胞增殖 生长素、甲状腺激素等及雄激素，增强促红素作用白细胞生理 有核，4000-10000 /l，炎症时增多， 粒/单核/淋巴； 分化与增殖受一组造血生长因子调节/集落刺激因子6种粒细胞： 60%, 细胞质内具有颗粒 中性粒细胞 / 嗜碱性粒细胞 / 嗜酸性粒细胞 中性粒细胞: 占绝大多数 / 血管内6-8小时后进入组织 参与非特异性细胞免疫/含大量溶酶体酶 嗜碱性粒细胞: 占白细胞的 0.5-1% ，颗粒为肝素和组织胺 释放的肝素增强脂酶活性，参与脂肪代谢 释放的组织胺与过敏反应的症状有关 嗜酸性

9、粒细胞: 占白细胞的 2-4% ， 限制嗜碱粒细胞在过敏反应中的作用 使局部聚集 / 通过释放活性物质以限制其活性 参与对蠕虫的免疫反应单核细胞: 白细胞总数的 8-9%，15-30m/胞体大 出骨髓入血时未成熟，2-3天迁入组织增大成熟 此即组织巨噬细胞 /存在淋巴结、肝、脾等 具更多非特异性脂酶 /更强的吞噬作用淋巴细胞： 特异性免疫反应细胞，B细胞/T细胞 2大类 血液和淋巴结、脾脏 淋巴系干细胞发育而来 生长成熟受白细胞介素等细胞因子调节 骨髓中/B细胞 胸腺中/T细胞T细胞: 占淋巴细胞的78-80% 血液和淋巴组织间循环 功能-参与细胞免疫 受特异的抗原物质激活后，迅即增殖和分化

10、T免疫效应/胞毒T细胞 分泌穿孔素蛋白分子 T记忆细胞 用于二次免疫 2. B细胞: 占淋巴细胞15% 参与体液免疫 表面存在免疫球蛋白IgD/IgM-; 是抗原的特异性受体 与抗原接触致敏/激活，分化形成大量浆细胞/记忆B细胞 浆细胞产生特异性免疫球蛋白 释放到组织液，免疫抗体 记忆细胞 /二次免疫裸细胞 占淋巴细胞的 5-10% 细胞膜表面标记非T非B 杀伤细胞 / K细胞 膜表面有IgG的 Fc片段的受体 自然杀伤细胞 / NK细胞 广泛分布血液/外周淋巴器官部位 白细胞介素-2 能刺激NK细胞增殖/产生干扰素 干扰素可活化NK细胞血小板的生理 150,000-350,000 /l血液，

11、骨髓中成熟的1个巨核细胞经胞浆裂解形成1000-6000个 功能：1. 止血/凝血 止/凝血过程中释放系列止/凝血必须物质 2. 保持血管内皮细胞完整性 可沉着于血管壁/填补内皮细胞空隙 微小创伤/血压升高，皮下出血/紫癜血细胞的破坏1. 红细胞的破坏 寿命120天， 循环流动 /变形 破坏途径：衰老红细胞变形能力差/受机械冲击破坏 易停留在脾脏/骨髓被巨噬细胞吞噬 溶血时释出的血红蛋白与珠蛋白结合/过多肾脏排出2. 血小板的破坏 寿命7-14天 破坏途径：止血过程解体/衰老的在肝脾肺被吞噬3. 白细胞的破坏 白细胞中部分在组织发挥作用/寿命不易确认 淋巴细胞循环血液/组织液/淋巴间，可分化增

12、殖 中性粒细胞大于4天，后衰老死亡或自我溶解骨 髓 检 查Bone marrow examining 一.骨髓的基本结构肉眼观察红髓黄髓二.骨髓检查的意义诊断疾病协助诊断疾病提供诊断线索三.检查方法骨髓的涂片检查标本处理涂片观察计算各系各阶段细胞数骨髓增生程度增生极度活跃:有核细胞数100/HP增生明显活跃:有核细胞数50/HP增生活跃:有核细胞数 1030/HP增生减低:有核细胞数510/HP增生极度减低:有核细胞数1/HP四.正常骨髓象的特征粒/红比例为24:1骨髓增生活跃各系各阶段有核细胞的比例大致在正常范围内各系各阶段细胞形态上无明显异常无特殊病理细胞及血液寄生虫 组织细胞 纤维母细胞

13、 巨噬细胞 脂肪细胞 网状细胞 成骨细胞 破骨细胞骨髓涂片中所见寄生虫五.骨髓涂片的报告七.骨髓活检的方法 和临床应用八.骨髓象和血象分析 的重要性 细胞化学染色过氧化物酶染色 (POX) 粒细胞及分化较好的单核细胞胞浆内的POX能分解H2O2，产生新生态氧使联苯胺氧化，与亚硝基铁青化钠结合成兰色颗粒，再进一步氧化成棕黑色的颗粒，定位于酶活性的胞浆内。过氧化物酶正常情况下：粒系：原粒早幼粒中幼粒成熟粒细胞 多数（-） （+） 阳性程度逐渐增强 嗜酸（+）；嗜碱（-）单核系：原单幼单成熟单核细胞 （-） （弱+） 阳性颗粒细少而分散其他细胞:（-）有时吞噬细胞可呈阳性反应疾病：急粒（AGL）阳性

14、（颗粒较粗大，呈局灶 分布）分化好的原粒呈（+），急早幼粒 （APL）呈强阳性反应（+）急单（AML）弱阳性（颗粒细小、稀少、 散在分布），原单（+），分化差的原始单 核细胞也可阴性急淋（ALL）阴性。各阶段淋巴细胞POX 均呈（-）反应，ALL骨髓中残留的原粒细 胞POX可为（+），但比例小于3%。应用：对急淋和急非淋做出判断，阳性率大于5%诊断为髓系（尤其是急粒），小于3%不能排除淋巴系。区别小型原始粒细胞和原淋鉴别APL和急单鉴别急单（阳性弱阳性）和异常组织细胞（阴性）各种疾病成熟中性粒细胞浆中POX酶活性改变 增加：再障、细菌感染、急淋、慢淋 减低：急粒、急单、慢粒、MDS、放射病及退

15、化性中性粒细胞 *注意：单个细胞POX阳性、阴性无鉴别髓系的意义苏丹黑染色 SB是一种脂溶性染料，可溶解于细胞质中的含脂的结构中，使胞质的脂类物质呈棕黑色或深黑色颗粒。临床意义 SB染色法不常用，临床意义同POX，敏感性好于POX，但稳定性和特异性不如POX，因为有颗粒的细胞均含有脂类，除了红系都可着色。急淋阳性率可以大于5%，仅是SB阳性不能区别急淋和急非淋。 糖原染色 过碘酸是一种氧化剂，能使细胞内含有乙二醇的糖类氧化产生双醛基，醛基与schiff试剂中的品红结合，形成紫红色化合物，定位于含有多糖成分的部位。正常情况下1.粒系：原粒早幼粒成熟粒细胞 （-） （+）随细胞成熟，阳性程度逐渐增

16、强 嗜酸（-）；嗜碱（+）2.单核系：原单幼单成熟单核 （-） （+） （+） 3.红系： 幼红成熟红细胞 （-） 12%（+） 4.淋巴系： TL小部分（+） BL多数呈（+） 5.巨核细胞和血小板：（+）呈块状 疾病： 白细胞系统 *有助于急性白血病类型的鉴别 急淋50%出现阳性 急粒阳性 急单阳性率较高 急粒单有急粒和急单的特点 *毛细胞性白血病强（+） *浆细胞性白血病及多发性骨髓瘤（-），偶见（+） *慢淋（+）红细胞系统 *红系病态造血： 幼红细胞可呈（+）反应，百分比增加，阳性程度增加，有 时红细胞也呈阳性，而其他类型急性和慢性白血病红系细胞大多呈阴性。 *各类贫血的鉴别： 缺铁

17、贫、地贫、MDS幼红可呈（+） AA、溶贫、巨幼贫（-） 急单其他：鉴别 *不典型巨核细胞强阳性 淋巴瘤RS细胞阴性 *戈谢细胞强阳性 尼曼皮克细胞弱阳性阴性 *白血病细胞 腺癌骨髓转移的癌细胞强阳性红色细颗粒、粗 颗粒或块状铁染色 铁颗粒与酸性亚铁氰化钾发生普鲁氏蓝反应，产生兰色亚铁氰化铁沉淀，定位于含铁部位。细胞内铁：中、晚幼红细胞胞浆中有蓝绿色颗粒铁粒幼细胞：胞质内有蓝绿色颗粒的幼红细胞环铁粒幼红细胞：胞质内有蓝绿色颗粒在6个以上，并围绕于核周排列成环形者，超过2/3区域铁粒红细胞：含有蓝绿色颗粒的红细胞 正常情况下 25%50% 细胞外铁：网状细胞铁，正常骨髓以含铁血黄素形式储存的铁，

18、主要存在骨髓小粒的巨噬细胞的胞质内或外。 正常情况下 +细胞外铁反应强度的判断标准： 显微镜检查 肉眼观察 着色程度 形态大小 分布情况 阳性 显色不明显 淡染 小 稀疏（+） （绿蓝） （颗粒小珠）（星状排列） 强阳性 显色明显 深染 大 密集（+） （蓝黑） （小珠成堆） （片状分布） 疾病：缺铁贫：外铁明显下降，甚至消失；内铁下降。经铁剂治疗后，外铁增加AA：内、外铁明显增加铁粒幼细胞贫血：内、外铁增加，且出现环铁粒幼红细 胞大于等于15%，有时还可见铁粒红细胞。MDS：外铁增加，铁粒幼细胞百分比增加，出现环铁粒 幼细胞感染、肝硬化、慢性肾炎、尿毒症、血色病及多次输血 后：外铁增加。碱性

19、磷酸酶染色 成熟中性粒细胞内的AKP在PH9.49.6缓冲液中能水解基质液中的-磷酸柰酚，产生-奈酚，其与重氮盐偶联，形成不溶性灰黑色偶氮染料沉淀，定位于酶活性处。碱性磷酸酶阳性程度： - 胞浆中无紫黑色颗粒 + 胞浆中有一层棕黑色不透明或局限地方 有紫黑色颗粒 + 胞浆中颗粒占胞浆1/2或遍布整个胞浆， 但较疏松 + 胞浆中颗粒占3/4，颗粒染色浓 +仅见核影，其余均是黑色AKP积分的计算积分：-0分 举例：细胞数 积分 +1分 5 5*00 +2分 5 5*15 +3分 10 10*220 +4分 20 20*360 60 60*4240 计算阳性细胞的阳性率和总积分 100个细胞 AKP

20、积分总分为325参考范围：0100分生理变化： AKP活性和年龄有关，新生儿、婴幼儿高于成年人，老年人略低，女性大于男性，应激状态下增加。病理变化： *感染时增加 *血液病 鉴别： *细菌感染NAP积分增加 病毒性感染无明显变化（感染症状相似） *慢粒积分明显下降可至0分 *中性粒细胞类白血病积分可大于200 *急非淋积分下降或正常下限 急淋明显增加（慢淋增加） *PNH、MDS积分下降 AA明显增加 *真性红细胞增多症积分明显增加 继发性红细胞增多症正常或降低酸性磷酸酶染色 血细胞中ACP在酸性条件下，将基质液中磷酸奈酚AS-BI水解后，释放出奈酚AS-BI，后者与重氮盐偶联，形成不溶性红色

21、沉淀，定位于胞浆中。 抗酒石酸反应： 在基质中加入L-酒石酸 耐酒石酸 （+） 不耐酒石酸（-）酸性磷酸酶酸性磷酸酶酒石酸抑制正常情况下：单核巨噬系阳性率最高，组织细胞阳性；淋巴细胞内T细胞活性高，B细胞低应用： *诊断多毛细胞白血病 *辅助鉴别 TLACP（+）；BL（-） 戈谢病（+）；尼曼皮克病（-） *恶性单核、吞噬细胞系： 从（+）到（+-）到（-）氯乙酸AS-D奈酚酯酶染色 血细胞（粒细胞）中ASDCE将基质液中氯乙酸奈酚水解，产生奈酚AS-D，后者与中氮盐（坚牢紫酱GBC）偶联，形成不溶性红色沉淀，定位于胞质中酯酶所在的部位。ASDCE正常情况下： 粒系 原粒（-）或（+）； 早

22、幼粒成熟粒细胞； 嗜酸（-）或弱（+）； 嗜碱（+）；少数肥大细胞可（+）其他细胞 单核（-）个别弱（+）反应； 淋、浆、红（-）ASDCE疾病情况下：有助于急性白血病的分类：急粒阳性，原粒多呈阳性，急性早幼粒 为强阳性急单阴性，原单、幼、单多呈阴性急淋阴性，原淋、幼阴性急粒-单部分白血病细胞呈阳性预后：在粒细胞白血病中如果ASDCE持续阳性增加，提示预后不良醋酸AS-D奈酚酯酶和氟化钠抑制试验 血细胞中ASDAE将基质液中的醋酸AS-D奈酚水解，产生AS-D奈酚，后者与重氮盐（坚牢蓝BB）偶联，形成不溶性兰色沉淀，定位于胞质内。 氟化钠抑制：在基质液中加入氟化钠结果判断： 油镜计数100个细

23、胞，分别计算出阳 性率和阳性积分以及抑制率 抑制前阳性率-抑制后阳性率 或阳性积分 或阳性积分抑制率%= % 抑制前阳性率或阳性积分ASDAE正常情况下：粒系原粒（-）或（+）； 早幼粒成熟粒细胞阳性，一般+， 不被NaF抑制单核系原单（-）或（+）， 幼单单核阳性，一般+，被抑制 弥散分布胞浆各处 淋巴系弱阳性，不被抑制 阳性呈单个孤立，符点状，定位在核周红系早期幼红可阳性，随细胞成熟阳 性下降，不被抑制巨核、血小板阳性疾病情况下 急粒 急早幼粒 急粒单 急淋ASDAE 原粒可呈 白血病早幼粒细胞 白血病细胞 原淋和幼淋 （+）反应 （+）较原粒细胞强 呈（+） 细胞呈阳性 或弱阳性NaF抑

24、制 不被抑制 不被抑制 属单核 不被抑制 被抑制 属粒系 不被抑制 -丁酸奈酚酯酶染色-NBE 血细胞中-NBE在碱性条件下，基质液中的-丁酸奈酚水解，产生-奈酚，后者与坚牢酱紫GBC偶联，形成不溶性红色沉淀，定位于胞质内。-NBE正常情况下：*粒系各期（-）*单核系强（+）；原单（+）或（-）， 幼单成熟单核（+），可被NaF抑制*淋巴系TC呈致密的局限性点符状阳性 反应，不管TC正常或异常均为阳性反应 BC阴性，非T非B也可出现散在 颗粒状阳性反应。 *巨核和浆细胞阴性 或弱阳性 *血小板可阳性 *组织细胞可阳性，不被抑制-NBE疾病情况下：急性白血病鉴别 急粒原粒阴性 急单幼单成熟单核阳

25、性 急粒单部分阳性，部分阴性鉴别 急单阳性，被NaF抑制； 组织细胞白血病阳性，但不被抑制 双酯酶染色 缺铁性贫血 Iron deficiency anemia,IDA血涂片检查： 成熟红细胞体积减低，中央淡染区扩大，典型的呈环形，小细胞低色素。 IDA血象： 骨髓涂片检查和铁染色： 骨髓涂片：增生活跃或明显活跃，尤其红系增生明显活跃（30%以上），以中、晚、幼红为主，各阶段红细胞体积较小，胞浆量少，可见核浆发育不平衡（老核幼浆），幼红细胞虽多，但比较小型，且缺乏细胞质，看上去象收缩了一样，可能是缺铁贫。粒系、巨核系正常。 铁染色：缺铁贫 外铁减少或消失，内铁下降 铁粒幼 内铁增加，外铁存在1：中幼红细胞 2：晚幼红细胞 增生性贫血的骨髓象 骨髓有核细胞增生明显活跃， 以红细胞系增生为