外科手术学教案-肩关节脱位

1、肩关节脱位：Dislocation of the shontder joint 一、分类1、前脱位：喙突下、盂下、锁骨下 2、后脱位：肩峰下、盂下、冈下3、下脱位：盂下4、盂上二、肩关节前脱位机制：喙盂下最常见间接暴力：外展、外旋力量同时作用于肱骨头直接暴力：暴力直接作用于肱骨后方三、临床表现与诊断：1、有外伤史2、局部疼痛肿胀、特殊姿势3、方肩畸形、关节空虚4、Dungas征（+）5、X线确诊与鉴别有无合并骨折四、治疗（一）复位：手法、局麻1、Hippocrates法（足蹬法）2、Kocher法3、Stimson法（二）固定1、单纯脱位：三角中悬吊屈肘90o位3W，全并骨折，延12w2、关节

2、囊破损明显或肩带肌力不足，搭肩位胸肱绷带固定（三）功能锻炼 爬墙外展 爬墙上举 弯腰垂臂旋转 滑车带臂上举肘关节脱位 Dislocation of the elbow joint 一、分类后、外侧方、内侧方、前脱位二、脱位机制：跌倒时上肢外展，手掌着地，暴力传递至尺、桡骨上端、肘关节过伸，尺骨鹰嘴突处产生杠杆作用，使尺、桡骨近端脱向肱骨远端的后方。三、临床表现与诊断：1、有外伤史2、患处肿痛不能活动，肘屈曲约135o3、肘后空虚4、肘部三点关系改变5、X线可明确四、治疗（一）手法复位（二）固定：长臂石膏托屈肘90o，三角巾悬吊23w（三）功能锻炼桡骨头半脱位：Subluxation of he

3、ad of radius /pulled elbow一、脱位机制：多见于5岁 以下小儿 桡骨头未发育好，桡骨颈部的环状韧带只是一片薄弱的纤维膜，前臂被提拉，桡骨头即向远端滑移，恢复原位时，环状韧带的上半部不及退缩，卡压在肱桡关节内。二、临床表现与诊断：1、有上肢被牵拉病史2、小儿诉肘部疼，下肯取物和活动肘部，拒摸3、检查体征少，桡骨头压痛（+）4、X线（）三、治疗手法复位，无需麻醉，不必固定上肢骨折一、锁骨骨折 Clavicular fracture呈“”形弯曲，内端粗大，外端扁平与肩峰相关节。内则2/3凸向前，呈三棱棒形，外侧1/3凸向，后呈扁平形。全长在体表可扪及。（一）病因及分类： 1、

4、间接暴力：跌倒时肩部着地，暴力传至锁骨；跌侧时手向外撑；好发于中1/3处，成人多为短斜骨折，儿童可为青枝骨折。2、直接暴力：少见，粉碎性骨折。（二）移位特点：近折端受胸锁乳突肌的牵拉而向上、向后。远折端受上肢重量影响向下，同时受胸大肌、斜方肌、背阔肌的牵拉而向前，向内。（三）临床表现和诊断： 局部有肿胀和压痛，扪诊可摸到移位的骨折端。患肩下沉，并向前、内倾斜，患肢活动障碍。常用姿势：健侧手掌托住患肢肘部，头偏向患侧。幼儿表现不明显，不愿活动上肢，穿衣伸手时有啼哭，要考虑。X线可确诊（四）治疗 1、幼儿青枝骨折或其他不全骨折，三角巾悬吊患肢3w 2、有移位的骨折，可用手法多位后包横“8”字绷带，

5、结合长条宽胶布粘贴固定（1）手法复位：局麻后，病人坐凳上，挺胸，两手撑腰，术者右膝顶于两肩胛骨之间，并用两手分别握病人两上臂前外侧，向后、上、外牵引。矫正缩短、成角和侧方移位，如仍有侧方移位，可用捺正手法。（2）横“8”字绷带粘贴胶布固定法经外固定后应密切观察有无血管，神经压迫症状，随时调整。应经常维持挺胸提肩姿势，主动锻炼握拳及伸、屈肘关节，并作两肩后伸活动。卧肩时应取仰卧位，在肩胛区垫枕，使两肩后伸。34w折外固定。二、肱骨髁上骨折 humerus supracondylar fracture小儿常见，有时可有血管，神经等严重并发症解剖概要：肱骨下端扁而宽，前有冠状窝，后有鹰嘴窝，两窝之间

6、仅有一层薄的骨质故髁上易骨折。（1020o携物角，肘伸10o，屈130150o，旋前、后各8090o。）肱动、静脉及正中神经从上臂的下段内侧逐渐转向肘窝部前侧，由肱二头肌腱膜下通过进入前臂。髁上骨折时，肘窝前部由于有肱二头肌腱膜横行于其上，故肱A、V及正中神经易被骨折端刺伤。桡神经与骨外髁较接近，故有被挫伤可能，尺神经经过肱骨内上髁的后方，当骨折移位严重时，亦被挫伤。（一）伸直型肱骨髁上骨折，常见以儿童为多 1、病因及移位情况跌倒时，肘关节半屈或全伸位，手掌着地，暴力经前臂向上传递而达肱骨下端，将肱骨髁推向后上方，同时，由上向下的体重和冲力，洽肱骨干下部推向前下方，髁上最薄弱处发生骨折，骨折线

7、从前下方斜向后上方，亦可呈横形成粉碎形者。远折段向后上移位，又可因暴力来自髁的前、内成前、外同时伴有向桡或尺侧移位，近折段向前移位，可压迫损伤肱A、V或正中神经。2、临床表现和诊断肘部肿胀及压痛、有向后突出及半屈位畸形。与肘关节后脱位相似（骨擦音、触及骨折端、反常活动、正常肘后三角），要检查桡A及正中、桡、尺神经功能。缺血性肌挛缩早期为剧 病，桡A消失，手部皮肤苍白，发凉、麻木，爪形手畸形X线可确诊。“5P征”（Painlessners 无病，pulselessness 无脉，pallor 皮肤苍白，paresthesia感觉异常，paralysis肌肉麻痹）3、治疗（1）手法复位和后侧石膏托

8、固定：用于肘部肿胀较轻，搏桡动脉擦动正常者。手法复位：a、麻醉：局麻、臂丛或全麻b、体位：仰卧肘屈50o，前臂置于中立位c、拔伸牵引b、矫正远折段的侧方移位和旋转移位e、矫正远折段的向后移位f、防止发生肘内翻 尺侧方移位 桡侧方移 位，不必完全复位g、固定 肘关节于90120o屈曲位。屈肘角度以桡动脉存在术后处理及功能锻炼：a、密切观察患肢血远、感觉、皮色及皮温等变化b、复查X了解多位情况及有无肘内翻c、1W内只作手指和腕关节的伸屈活动和肩关节的 活动锻炼d、3W后拆石膏，作肘关节伸、曲锻炼（2）持续骨牵引：受伤时间较久，肘部肿胀严重，并已有水疱形成，但皮温及手部感觉、活动功能正常，桡动脉搏动

9、弱，指端末梢循环存在者。仰卧，局麻下屈肘，巾钳牵引尺骨鹰嘴下方骨质，重量12kg 作臂丛麻醉或肌注血管扩张剂，一般35天后肿消手法复位（3）手术探查血管、神经和骨折切开复位内固定。若肘部严重肿胀，桡动脉搏动消失，患肢剧痛，苍白、发凉、麻木，被动伸指时有剧烈疼痛者，应考虑肱动脉有严重损伤或有痉挛的可能，应立即给臂丛麻醉或血管扩张剂，排除痉挛可能。（二）屈曲型肱骨髁上骨折此型少见，多由直接暴力所致。跌倒时肘关节屈曲，肘后着地，暴力由肘部传至肱骨下端。骨折线由后下方斜向前上方，远折段向前上方移位。有时合并向外或内侧移位，也可旋转移位，合并血管及神经损伤者少见。治疗原则与伸直型相似、但复位方向相反，复

10、位后用石膏托固定肘关节于屈曲4060o位，术后2W限制肘关节活动，特别是屈肘活动应严加限制。三、桡骨下端骨折多见于成年及老年，骨折发生右桡骨下端3cm范围内（一）解剖概要：桡骨下端为松质骨、血供较丰富。桡骨下端的尺侧与尺骨小头构成下尺桡关节，为前臂进行旋转活动的枢纽之一。正常桡骨下端关节面向掌侧倾斜1015o，向尺侧倾斜2025o，桡骨茎突，轻尺骨茎突低约11.5cm（二）病因与分类及移位：多由间接暴力所致、分为：伸直型colles fracture：前臂旋前，腕关节背伸，手掌着地，远折段向背侧及桡侧移位，常有嵌插，严重时有短缩移位，桡骨下端关节面之倾斜度改变。由于桡骨折有成角及重叠移位，常合

11、并有下尺桡关节脱位及尺骨茎突骨折。下尺桡关节的腕关节盘可随骨折片移向桡侧、背侧。尺骨茎突未骨折而桡骨远折段移位较多时，腕关节盘可被撕裂，此类骨折者畸形愈合，因伸指肌腱在桡骨下端的骨沟内移动，可影响肌腱的滑动，对手指的功能，特别对拇指的功能可产生严重障碍。同时，由于桡骨下端关节面倾斜度的改变，以及下尺桡关节的脱位，可影响关节背伸，掌屈及前臂旋转活动。老人常为粉碎型，关节面可被破坏，幼年可致骨折后分离。屈曲型smith fracture，少见，由手背着地，腕关节急剧掌屈所致。远折端向掌、桡侧移位。（三）临床表现与诊断腕关节明显肿胀、压痛和功能障碍有典型的畸形：很叉、枪刺刀畸形应注意检查手指肌腱功能有及有无神经损伤X线可助确诊（四）治疗 1、手法复位麻醉：局麻 体位：仰卧、患肩外尺90o，屈肘90o，腕 伸直位，前臂旋前 拔伸牵引 矫正侧方移位2、小夹板或石膏固定3、