外科学课件-骨病

1、骨病腰椎间盘突出症腰突症：椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。是腰腿痛最常见的原因之一。以L45,L5S1最多。约占9096。多个椎间隙同时发病者，占522。分型1，膨隆型 纤维环部分破裂，保守治疗能缓解，治愈。2，突出型 纤维环完全破裂，常手术治疗3，脱垂游离型 破裂椎间盘或碎块突向椎管内或完全游离，非手术治疗无效。4Schmorl结节型 指髓核经上、下软骨板裂隙突入椎体松质骨内。经骨突出型 髓核沿椎体软骨终扳和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出， 这两型临床上仅出现腰痛，而无神经根症状，无需手术治疗临床表现（一）易发人群1，青壮年（2050岁），

2、 男女之比约为46：1。2，有弯腰劳动或长期坐位工作史3，首次发病常是弯腰位持重或突然扭腰临床表现(二)症状 1腰痛 坐骨神经痛 临床最多见，发生率约97。 从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛 咳嗽时腹压增加，疼痛加剧。 早期痛觉过敏3马尾神经受压 临床表现(三)体征 1腰椎侧突 是一种姿势性代偿畸形2，腰部活动受限 前屈受限多见，3，压痛及骶棘肌痉挛临床表现4，直腿抬高试验及加强试验 患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。正常人神经根有4mm滑动度。抬高到6070始感腘窝不适。患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消失，抬高在60 以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验（+）。其阳性率

3、约90。在直腿抬高试验（+）时，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，这时再被动背屈患肢踝关节以牵拉坐骨神纤，如又出现放射痛，称加强试验（+）。有时因突出髓核较大，抬高健侧下肢也可因牵拉硬脊膜而累及患侧坐骨神经产生放射痛。临床表现腰椎间盘突出症神经系统定位体征突出部位 L34 L45 L5S1受累部位 L4神经根 L神经根 S1神经根疼痛部位 骶髂部、髋部、 骶髂部、髋部 骶髂部、髋部、 大腿前内侧、小腿前侧 大腿和小腿后外侧 大腿、小腿足跟和足外侧麻木部位 小腿前内侧 小腿外侧或足背，包括踇趾 小腿和足外侧包括外侧三足趾肌力改变 伸膝无力 踇趾背伸无力 足跖屈及屈踇无力反射改变 膝反射减弱或消失

4、无改变 踝反射减弱或消失辅助检查影像学检查：X、脊髓造影；B超：简单，无损伤，临床少用。CT或CT+造影：黄韧带肥厚，椎间盘突出大小方向，有较大价值MRI：全面观察，腰椎椎间盘，矢状面了解突出程度及位置，排除椎管占位，有较大价值肌电图诊断一、根据病史、症状、体征，以及x相应阶段有椎盘退行性表现者即可作出初步诊断。二、结合x线造影、CT、MRI等能准确做出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况及主要引起症状部位的诊断，三、如只有片子而无临床表现，不应诊断本病。鉴别诊断椎管狭窄症 （1）主诉多体征不明显（2）间歇性跛行。（3）腰部屈曲疼痛缓解，能骑自行车。（4）过伸试验（+）（5）X、CT、

5、脊髓造影、MRI。 治疗一、非手术治疗 1，目的：使椎间盘突出部分和受到刺激的神经根的炎性水肿加速消退，减轻或解除对神经根的刺激或压迫。约80的病人可缓解或治愈。2，适应症：年轻、初次发作或病程较短者；休息后症状可自行缓解者 无椎管狭窄 治疗3，非手术治疗方法：（1）绝对卧床休息：（2）骨盆牵引（3）理疗和推拿、按摩：（4）皮质激素硬膜外注射：（5）髓核化学溶解法：治疗二、手术治疗 (1)手术指征病程半年，经严格保守治疗无效；或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者首次发作，但疼痛剧烈，下肢症状重，强迫体位者单根神经麻痹或马尾神经受压麻痹症状和体征中年，病史长，影响工作和生活病史虽不典型，影象学

6、检查神经或硬膜囊明显严重压迫合并椎管狭窄 治疗（2）手术方法 传统手术：后路椎板切除+髓核摘除术术前路经腹膜后椎间盘切除术微创手术：经皮穿刺腰椎间盘切吸术内镜手术显微外科椎间盘切除术预防长期坐位工作者需注意桌椅，高度定时改变姿势。职业工作中常弯腰劳动者，应定时伸腰、挺胸活动，并使用宽腰带。治疗后病人在一定时期内配带腰围，但应同时加强背肌训练增加脊柱的内在稳定性。长期使用腰围而不锻炼腰背肌，反可因度用性肌萎缩带来不良后果。如需弯腰取物，最好采用屈髋、屈膝下蹲方式，减少对椎间盘后方的压力。 颈 椎 病颈椎病：是指颈椎间盘退行性变，及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和

7、体征。分型1，神经根型颈椎病2脊髓型颈椎病3，交感神经型颈椎病4，椎动脉型颈椎病5，复合型颈椎病6，食道型颈椎病临床表现1，神经根型颈椎病 颈椎病中神经根型发病率最高(50一60)。（1）临床表现：开始颈肩痛，并向上肢放射，感觉障碍，减退或过敏，神经支配区的肌力减退，以大小鱼肌、骨间肌明显。上肢反射减弱或消失。患侧颈部肌肉痉挛，上肢牵拉试验（+）：压头试验（+）： （2）辅助检查：x线平片显示颈椎生理前凸消失，椎间隙变窄，椎体前、后缘骨质增生，钩椎关节、关节突关节增生及椎间孔狭窄等退行性改变征象。CT或MRI可见椎间撤突出、椎管及神经根管狭窄及脊神纤受压情况。临床表现 脊髓型颈椎病 约占颈椎病

8、的10一15。临床上以侧束、锥体束损害表现突出。 颈痛不明显，而以四肢乏力，行走、持物不稳为最先出现的症状。随病情加重发生自下而上的上运动神纤原性瘫痪。临床表现2脊髓型颈椎病（1）分型中央型：先出现上肢症状，以后出现下肢症状周围型：先出现下肢症状，当进一步累及锥体束深部后，出现上肢症状，仍为下肢重前中央血管型：四肢症状型，上、下肢同时出现症状，临床表现（2）临床表现上肢或下肢麻木无力、僵硬、踩棉花感，触觉障碍，束胸感，精细活动不能，写字手抖，大小便功能障碍感觉障碍平面肌力减退四肢腱反射活跃亢进腹壁反射、提睾反射、肛门反射减弱或消失Hoffmann、髌阵挛、踝阵挛及Babinski征（+）临床表

9、现4，椎动脉型颈椎病临床表现：（1）眩晕：（2）头痛。（3）视觉障碍： （4）猝倒：诊断一、病史、体检，尤其是神经系统检查，二、X：正、侧、斜位、过伸、过屈、张口位三、CT、MRI四、脊髓造影、椎动脉造影，核医学检查、DSA数字减影鉴别诊断（一）神经根型颈椎病的鉴别诊断1，肩周炎和腕管综合征 2，胸廓出口综合征 3，肌萎缩型侧索硬化症 4，颈神经根肿瘤治疗一、非手术治疗 (1)颌枕带牵引：(2)颈托和围领：(3)推拿按摩：(4)理疗（5）药物治疗：无特效药。 治疗二、手术治疗（一） 手术指征：诊断明确的颈椎病1， 非手术治疗无效2， 反复发作3， 脊髓型颈椎病进行性加重（二） 手术方法1， 前

10、路及前外侧手术，切除突出椎间盘、椎体后方骨赘、解除对脊髓、神经根和椎动脉的压迫。椎体间植骨融合2， 后路手术：椎板切除、椎板成形术，后方植骨融合骨肿瘤诊断步骤病史：包括年龄、性别、民族和职业。现病史：疼痛与压痛，肿块和肿胀，功能障碍，骨折过去史：家属史：体格检查：全身：注意消瘦、衰竭等。局部：肿块情况、外表皮色、温度、表浅静脉等。放射学检查：X片（破坏、成骨、骨膜反应、肿块）、断层片、血管造影、CT、MRI、ECT、DSA实验室检查：ESR、AKP、K、P、尿本周蛋白等活组织检查：(是否必需？切取部位？方式？时间？）切开活检穿刺活检生物技术：电镜、免疫组化、流式细胞仪、荧光标记细胞核、逆转录聚

11、合酶链反应（RT-PCR)骨肿瘤的诊断是不是肿瘤？软骨发育异常（Ollier病，干骺端续连症等），内分泌紊乱（甲状旁腺机能亢进）感染（化脓性骨髓炎，结核等）寄生虫病（包囊虫等）神经性关节炎（Charcot关节）等。骨肿瘤，还是瘤样病损？良性肿瘤还是恶性肿瘤？原发性还是属转移性？属何种肿瘤？Enneking外科分期系统（1977年）：解剖学间室是阻止肿瘤扩散的天然屏障。长骨：皮质骨，关节软骨；关节：关节囊和关节软骨；软组织：大的筋膜间隔和肌腱的起止点。GTM外科分级系统。G表示外科病理分级，即肿瘤的良恶性程度。 G0良性，G1低度恶性，G2高度恶性；T表示外科区域，即肿瘤的侵袭范围。 T0囊内；

12、T1囊外、间室内；T2囊外、间室外。M表示有无转移。 M0无转移，M1转移。骨良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别诊断良性骨肿瘤恶性骨肿瘤病史 成年、生长慢、无症状或轻微症状 青少年多见，肿瘤生长快，疼痛严重，可发热、消瘦。 局部体征 肿快界限较清，无压痛，表面皮肤正常 肿快压痛明显，界限不清，皮肤发热，静脉怒张，关节挛缩。生长行为 膨胀性，挤压周围组织，有一定的界限，无转移。 浸润性生长，侵犯软组织引起肿块，界限欠清，可发生转移X线所见 边缘清楚，无骨膜反应，无软组织阴影， 边缘不清楚，骨质有破坏，骨膜反应明显，可有软组织阴影。 化验正常贫血，血沉加快，AKP升高，吐液酸升高 细胞表现近正常，可数量增多

13、，出现细胞的功能。异型的多，大小不等。核体巨大深染，有核分裂。 预后好差治疗方法 整块切除，或刮除植骨。 截肢，保肢术（灭活再植，假体，异体骨）配合化疗、放疗和免疫疗法。 骨肿瘤的治疗治疗原则：先生命，后肢体，再功能手术为主的联合治疗方案（恶性）化疗，放疗，免疫疗法等辅助治疗桡骨远端骨软骨瘤股骨、胫骨骨软骨瘤股骨近端骨内生软骨瘤多发性内生软骨瘤胫骨骨巨细胞瘤桡骨远端骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤骨肉瘤（Osteosacoma)占恶性骨肿瘤的44.58%。男女之比为1.7:1。发病年龄在1120（50.7）。多见于股骨和胫骨，其次为肱骨、颌骨、腓骨、骨盆和桡骨。临床表现早期为疼痛，由隐痛渐为剧痛，夜间尤甚

14、肿胀开始轻微，以后逐渐增加，呈偏心性表面静脉扩张，皮温升高。肿瘤体积较大并邻近关节，可影响关节功能实验室检查：碱性磷酸酶的检查最有意义,尤其成骨性骨肉瘤升高明显影像检查骨组织不规则的破坏，尤其是皮质骨的破坏，表现为不同密度的弥漫性或片状阴影可见Codman三角，葱皮样和日光放射样骨膜反应软组织肿块发生率为95.3%，少数不明显动脉血管造影，CT，MRI有助于诊断和肿瘤侵犯范围的估计。股骨远端骨肉瘤治疗联合治疗特别是新辅助化疗是提高疗效的关键。外科手术是基础G2T1-2M0:化疗+保肢G2T1-2M1:化疗+保肢+转移灶切除软骨肉瘤(ChondrosarcomaX线表现体积较大的透亮区内有许多散

15、在的不规则钙化灶，如“棉絮样”或“爆玉米花样”后期有骨皮质的破坏和软组织肿块骨膜反应较少股骨远端、骨盆软骨肉瘤股骨近端软骨肉瘤Ewing肉瘤（Ewing Sarcoma临床表现多数有发热（3840oC）、贫血、白细胞增多和血沉升高最常见的症状是疼痛和肿胀。可出现相应压迫症状（如脊柱、髂骨等）肺转移和骨、淋巴结转移最多见。可用其放射敏感性来区别于其他疾病。实验室检查:白细胞常增高10.030.0109/L，血沉加快血清碱性磷酸酶可轻度增高X线表现:典型表现为长骨骨干的对称性梭形扩张。骨内出现虫蛀状破坏，骨外显示葱皮样骨膜反应。软组织常被累及。髓内骨破坏犹如“冰碎片”。转移性骨肿瘤(Metasta

16、ses)约占恶性肿瘤的19.5%。男女之比为2.3:1。多发年龄：5160岁(34.77%)。好发部位：脊椎骨、骨盆和股骨。临床表现一般表现主要为局部疼痛、肌痉挛和运动障碍。脊椎转移可出现脊髓压迫症状。溶骨性病损容易发生病理性骨折。X线表现溶骨为主，如肾癌、甲状腺癌、结肠癌、神经母细胞瘤等。成骨为主，如肺癌、胃印戒细胞癌、前列腺癌等。乳腺癌以溶骨为主，但有时也有较多的成骨髋臼、股骨转移瘤治疗目的： 延长病人生命，提高生活质量方法：（四肢、脊柱、骨盆） 肿瘤切除放疗或化疗 截肢急性血源性骨髓炎临床表现：儿童多见，以胫骨上段和股骨下段最多见，其次为肱骨与髂骨，脊柱与其他四肢骨骼都可以发病，肋骨和颅

17、骨少见。发病前往往秀外伤病史，但找到原发感染灶，或在病史中询问出原发感染灶者却不多见临床表现早期只有患区剧痛，局部皮温增高，有局限性压痛，肿胀并不明显数天后局部出现水肿，压痛更为明显，说明该处已形成骨膜下脓肿，此时疼痛反可减轻，但局部红、肿、热压痛都更为明显。脓液沿着髓腔播散，整个骨干都存在着骨破坏后，有发生病理性骨折的可能临床表现急性骨髓炎的自然病程可以维持34星期。脓肿穿破后疼痛即刻缓解，休温逐渐下降，脓肿穿破后形成窦道，病病变转入慢性阶段临床检查1、 胞计数增高，中性粒细胞可占90%以上。2、血培养可获致病菌，已经用过抗生素者血培养阳性率更低。所获得致病菌均应作药物敏感试验，以调整抗生素

18、 3、局部脓肿分层穿剌 ：抽出混浊液体或血性液体可作涂片检查与细菌培养，涂片中发现多是脓细胞或细菌即可明确诊断。任何性质穿刺液都应作细菌培养与药物敏感试验 X线检查早期X线检查难以显示出直径小于1cm的骨脓肿，早期的X线表现为层状骨膜反应与干骺端骨质稀疏。早期中期后期CT检查可以提前发现骨膜下脓肿，对细小的骨脓肿仍难以显示核素骨显像病灶部位的血管扩张和增多，使99m锝早期浓聚于干骺端的病变部位，一般于发病后48小时即可有阳性结果。核素骨显像只能显示出病变的部位，但不能作出定性诊断，因此该项检查只具有早期间接帮助诊断的价值MRI检查根据MRI影像的异常信号，可以早期发现局限于骨内的炎性病灶，并能

19、观察到灶的范围，病灶内炎性水肿的程度和有无脓肿形成，具有早期诊断价值早期诊断1急骤的高热与毒血症表现；2长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体；3该部位有一个明显的压痛区4白细胞计数和中性粒细胞增高。MBI检查具有早期诊断价值治疗早期诊断与治疗是主要的关键。对疑有骨髓炎的病例应立即开始足量抗生素治疗联合应用抗生素选择合适时期进行手术全身辅助治疗慢性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎转入慢性阶段的原因：1急性感染期未能彻底控制，反复发作演变成慢性骨髓炎；2系低毒性细菌感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎。临床表现病变不活动阶段可以无症状，肢体增粗及变形。皮肤菲薄色泽暗；稍有破损即引起经久不愈的溃疡。窦道口长期不

20、愈合，流出臭味脓液。因肌肉的纤维化可以产生关节挛缩。急性感染发作表现为有疼痛，体温升高，原已闭塞的窦道口排出脓液，有时掉出死骨。在死骨排出后窦道口自动封闭，炎症逐渐消退。急性发作约数月，数年一次。由于体质不好或身体抵抗力低下情况下可以诱发急性发作放射学变化早期阶段有虫蛀状骨破坏与骨质稀疏，并逐渐出现硬化区。骨膜部分呈三角形，状如骨肿瘤。在X线片上死骨表现为完全孤立的骨片，没有骨小梁结构，边缘不规则，周围有空隙。CT片可以显示出脓腔与小型死骨。部分病例可经窦道插管注入碘水造影剂以显示脓腔诊断根据病史和临床表现，诊断不难。特别是有经窦道排出过死骨，诊断更易。摄X线片可以证实有无死骨，了解形状、数量、大小和部位。以及附近包壳生长情况。一般病例不需要作CT检查。因骨质脓白难以显示死骨者可作CT检查。治疗以手术治疗为主，原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔，称为病灶清除术骨与关节结核好发部位：活动多、负重大、易受损、肌肉附者少之处。47脊柱，13膝关节，11髋关节，6