外科学习题-外科休克

1、外科休克 休克（shock）是机体有效循环血容量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程，它是一个由多种病因引起的综合征。氧供给不足或需求增加是休克的本质，产生炎症介质是休克的特征。现代的观点将休克视为一个序贯性事件，是一个从亚临床阶段的组织灌注不足向多器官功能障碍或衰竭发展的连续过程。外科休克可分为低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克五类。低血容量性和感染性休克在外科最常见。有效循环血容量锐减及组织灌注不足，以及产生炎症介质是各类休克共同的病理生理基础。其他与休克发生有关的病理生理过程还包括微循环改变、代谢变化和内脏器官继发性损害。一、临床表现1.休克代偿期 神志清

2、楚，精神紧张、烦燥不安，皮肤苍白、四肢厥冷、脉搏细弱而快、尿量减少，口渴，脉压缩小。估计失血量800ml以下。2.休克抑制期神情淡漠、反应迟钝，意识逐渐模糊或昏迷。出冷汗，口唇或肢端发绀，四肢厥冷、脉搏细速，血压进行性下降。严重时脉搏摸不到、血压测不出，尿少或无尿，甚至皮肤瘀斑、消化道出血。二、诊断早期诊断包括：血压升高而脉压差减少；心率增快；口渴；皮肤潮湿、黏膜发白、肢端发凉；皮肤静脉萎陷；尿量减少(2530ml/h)。确定诊断：有下列征象可确定诊断 收缩压90mmHg，脉压20mmHg；表情淡漠、烦燥不安、肢体湿冷、皮肤苍白或发绀等；尿量明显减少(25ml/h)；出现代谢性酸中毒。三、休克

3、的监测1.一般监测（1）精神状态 是脑组织血液灌流或全身循环状况的反映，神志的改变先于血压下降。（2）皮肤温度、色泽 休克时四肢皮肤湿冷、苍白，如转为温暖、干燥和色红表示休克好转。（3）血压 收缩压90mmHg，脉压20mmHg是休克存在的证据，血压回升、脉压增大表示休克好转。（4）脉率 休克时脉率加快，比血压下降出现得早。常用脉率/收缩压（mmHg）计算休克指数，指数为0.5提示无休克；大于1.01.5提示有休克；大于2.0为严重休克。（5）尿量 休克时尿量小于25ml/小时，尿量大于30ml/小时表示休克基本纠正。2.特殊监测（1）中心静脉压(CVP) 正常值0.490.98kPa（510

4、cmH2O），当CVP低于0.49kPa（5cmH2O）提示血容量不足，高于1.47kPa（15cmH2O）提示心功能不全，超过1.96kPa（20cmH2O）提示有充血性心力衰竭。（2）肺毛细血管楔压(PCWP) 正常值0.82kPa（615mmHg）。增高时，虽CVP正常，仍应限制输液量，以避免肺水肿的发生。（3）心排出量（C0）和心脏指数（CI） CO是心率和每搏排出量的乘积，成人正常值为46L/min，CI系单位体表面积上的心排出量，正常值为2.53.5L/minm2。对治疗心源性休克十分重要。（4）动脉血气分析正常值PaO210.713kPa（80100mmHg），PaCO24.85

5、.8kPa（3644mmHg）。PaCO2在吸氧后仍高于8.0kPa（60mmHg）是ARDS的先兆。通过监测 pH、BE、BB、SB的动态变化，有助于了解休克时酸碱平衡的情况。（5）动脉血乳酸盐 正常值为12mmol/L。休克时间越长、越严重，血乳酸盐值越高。（6）DIC的检测 以下有三项以上异常者，结合临床即可诊断DIC：血小板计数低于80109/L；纤维蛋白原30，则仍可继续输给上述溶液（补充量可达估计失血量的3倍），不必输血。如失血量大或继续有失血，上述治疗仍不能维持循环容量时，应接着输入已配好的血液。（2）止血对于肝脾破裂、急性活动性上消化道出血病例，应在保持血容量的同时积极进行手术

6、准备，及早施行手术止血。2.创伤性休克 严重创伤（如骨折、挤压伤、大手术等）引起，主要原因为除出血外，损伤处炎性肿胀和体液渗出，导致低血容量。受损机体内可出现组胺、蛋白酶等血管活性物质，引起微血管扩张和通透性增高，致有效循环血量进一步降低。另一方面，损伤可刺激神经系统，引起疼痛和神经-内分泌系统反应，影响心血管功能；有的创伤如胸部伤可直接影响心肺，截瘫可使回心血量暂时减少，颅脑伤有时可使血压下降，等等。所以损伤性休克的病情常比较复杂。治疗基本与失血性休克相同，但必须准确估计失液量。同时还应积极处理原发伤，预防感染。六、感染性休克是外科多见和治疗困难的一类休克。继发于以释放内毒素的革兰氏阴性杆菌

7、为主的感染，称为内毒素性休克。在确诊为感染性休克的病人中，可能未见明显的感染病灶，但具有全身炎症反应综合征（SIRS）：表现为 体温38或90次/分；呼吸急促20次/分或过度通气，PaCO212109/L或10。1.分型其血流动力学有两种。（1）高动力型（高排低阻型）外周血管扩张、阻力降低，心排出量正常或升高。病人皮肤比较温暖干燥，又称暖休克。较少见，仅是一些革兰氏阳性菌引起的早期休克。（2）低动力型（低排高阻型）外周血管收缩、微循环淤滞，大量毛细血管渗出致血容量和心排出量减少。病人皮肤湿冷，又称冷休克。较多见，可由革兰氏阴性杆菌引起，革兰氏阳性菌引起的休克加重时也可成为冷休克。2.治疗 原则

8、是在休克未纠正前，应着重治疗休克，同时治疗感染；在休克纠正后，则应着重治疗感染。（1）补充血容量以输注平衡盐溶液为主，配合适当的胶体液、血浆或全血，恢复足够的循环血量。（2）控制感染主要措施是应用抗菌药物和处理原发感染灶。（3）纠正酸碱失衡常伴有严重的酸中毒，可经另一静脉通路滴注5碳酸氢钠200ml。（4）心血管药物的应用经补充血容量、纠正酸中毒而休克未见好转时，应采用血管活性药物。常用多巴胺和间羟胺，并酌情使用西地兰强心。（5）皮质激素治疗糖皮质激素能抑制多种炎性介质的释放和稳定溶酶体膜，缓解全身炎症反应综合征。（6）其他如营养支持、对DIC的处理等。【练习题】A1型题1.关于对休克的认识，

9、哪项是正确的A.休克是动脉血压下降的情况 B.休克是心排血量减少的情况 C.休克是心力衰竭D.休克是组织灌流不足和细胞缺氧的结果 E.休克是遭受打击后意识丧失2.各类休克的共同点为 A.血压下降 B.有效循环血量的急剧减少 C.皮肤苍白 D.四肢湿冷 E.烦躁不安3.关于休克的叙述，下列哪些是错误的A.休克时机体有效循环血量急剧减少 B.休克代偿期时冠状动脉收缩不明显C.休克时肾血流量减少，肾小球滤过率降低 D.休克的本质是血压下降E.休克抑制期微循环的病理改变是毛细血管容积增大4.关于休克指标的监测，哪项不正确A.精神状态：反映脑灌流情况 B.肢体温度，色泽：反映体表灌流情况C.收缩压低于9

10、0mmHg，脉压小于20mmHg是休克的表现 D.尿量少于40ml/小时，可诊断早期休克E.中心静脉压：正常值为0.490.98kPa（510cmH2O）5.了解肺通气/灌流比值改变程度的最常用方法为A.动脉血气分析 B.静脉血氧饱和度测量 C.肺动脉混合静脉血气分析 D.股动脉血氧饱和度 E.肺静脉血气分析6.反映组织灌流最有价值的检测指标之一是A.静脉血氧测定 B.动脉血气分析 C.动脉血乳酸盐测定 D.二氧化碳结合力 E.红细胞压积7.下列哪项检查可反映病人的细胞缺氧情况 A.红细胞压积 B.尿比重 C.中心静脉压 D.动脉血乳酸盐/丙酮酸盐比值 E.肺毛细血管楔压8.休克时常用一系列特

11、殊监测，下列哪项有助于估计休克及复苏的变化趋势A.中心静脉压 B.肺毛细血管楔压 C.动脉血气分析 D.动脉血乳酸盐测定 E.心排出量和心脏指数9.下列哪项对中心静脉压的影响最小 A.血容量 B.静脉血管张力 C.肺动脉楔压 D.静脉回心血量 E.右心室排血能力 10.关于肺毛细血管楔压，以下哪项是错误的A.肺毛细血管楔压的正常值为615mmHg B.肺毛细血管楔压可反映肺静脉、左心房及左心室压C.肺毛细血管楔压低于正常值反应血容量不足 D.肺毛细血管楔压升高常见于肺循环阻力增高E.肺毛细血管楔压升高而中心静脉压正常时，应加快输液速度11.治疗休克的首要措施是A.补充血容量 B.去除休克病因

12、C.纠正酸中毒 D.应用缩血管升压药 E.应用心脏兴奋剂12.休克治疗时，观察内脏血液灌注状态最简单有效的方法是A.口渴的严重程度 B.中心静脉压的高低 C.血压的高低及脉压差的大小D.脉搏的快慢及强弱程度 E.尿量多少13.休克病人采取何种体位最为合理A.头低15，足高25 B.平卧位 C.下肢低垂1015D.头躯干抬高2030，下肢抬高1520 E.侧卧位14.纠正休克并发的酸中毒，关键在于A.及时应用大量纠正酸中毒的药物 B.改善组织灌注 C.过度通气 D.利尿排酸 E.提高血压15.应用血管扩张剂前应注意A.测血压 B.了解尿量 C.控制输液 D.补足血容量 E.调整体位16.休克时应

13、用血管活性药物的主要目的是A.提高心脏前负荷 B.增加心脏后负荷 C.增加心肌收缩力D.提高组织的血液灌流量 E.降低组织代谢17.皮质类固醇用于感染性休克或严重休克时，其作用有以下几点，其中哪项是错误的A.利用其水钠潴留作用使血容量增加 B.保护细胞内溶酶体，防止它破裂 C.促进糖异生减轻酸中毒D.增强细肌收缩力，增加心排出量 E.阻断受体兴奋作用，使血管扩张，改善微循环18.失血性休克病人，在等待血型鉴定和配血期间，补充下列哪一种液体更为合适A.5葡萄糖液 B.乳酸林格液 C.5葡萄糖盐水 D.生理盐水 E.5碳酸氢钠溶液19.补液试验为取等渗盐水250ml，一般于多少分钟内经静脉注入A.

14、510分钟 B.5分钟 C.30分钟 D.60分钟 E.45分钟20.如患者中心静脉压正常，血压低，而不能肯定是心功能不全或血容量不足时，应进行下列哪项处理A.减慢输液 B.暂停输液 C.强心治疗 D.补液试验 E.继续观察21.在治疗失血性休克中补充血容量时，最优越的晶体液为A.5葡萄糖溶液 B.5葡萄糖盐水 C.平衡盐溶液 D.10葡萄糖溶液 E.5碳酸氢钠溶液22.高动力型休克最常见于A.失血性休克 B.损伤性休克 C.感染性休克 D.心源性休克 E.过敏性休克23.暖休克以哪种微生物感染所致居多A.革兰阴性细菌 B.病毒 C.大肠杆菌 D.革兰阳性细菌 E.螺旋体A2型题24.女，36

15、岁，肠扭转致广泛小肠坏死、休克，作小肠切除，术后休克有好转。对该病人做以下监护项目中哪项是不必要的 A.精神状态 B.观察皮色、皮温 C.血压、脉搏、尿量 D.心电监护 E.脑电图监护25.女，28岁，因颈外侧部切割伤大出血引起休克，已作了抢救，反映补充血容量成功的最好临床指标是 A.口渴减轻 B.动脉血氧分压上升 C.血红蛋白浓度上升 D.尿量增加 E.呼吸频率、脉率减慢A3型题（2627题共用题干）抗休克时常用的血管活性药物之一，小剂量时可增强心肌收缩力，并扩张肾和胃肠道等内脏器官血管，大剂量时具有受体作用可增加外周阻力。26.此药物是 A.异丙肾上腺素 B.间羟胺 C.苄胺唑啉 D.多巴胺 E.去甲肾上腺素27.抗休克时，主要是取其A.扩张内脏血管的作用 B.收缩外周血管的作用 C.强心作用 D.强心作用和扩张内脏血管的作用 E.强心、扩张内脏血管的作用及收缩外周血管的作用（2830题共用题干）患儿10岁，被汽枪击中左前胸，当即倒地，来院时血压测不到，神志不清，躁动不安，面色苍白，口唇微绀，颈静脉充盈，气管居中，左锁骨中线第4肋间有一直径0.5cm创口，少许渗血。28.此时首选的诊断方法是A.心电图 B.胸部X线摄片 C.超声心动图 D.胸