外科学课件-颈椎病

1、 颈 椎 病 （Cervical Spondylosis）一、定义：泛指颈段脊柱病变后所表现的临床症状和体征。目前国际上较一致的看法是指颈椎间盘退行性变后继发性椎间关节退行性变所至脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征。二、病因： 1）颈椎间盘退行性变 椎间盘退变 椎间隙变窄 关节囊韧带松弛 关节稳定性降低 活动后 椎体、关节突 关节、钩椎关节、前后纵韧带、黄韧带及项韧带等变性、增生、钙化 稳定性进一步恶化 最后出现脊髓、神经、血管受到刺激或压迫 出现相应的临床症状。颈椎病的病因颈椎间盘退行性变的证据在正常椎间盘内注入生理盐水不产生症状，而向退变的椎间盘内注入水后会 立刻产生典型的颈肩痛症

2、状，可见颈肩痛和椎间盘病变有密切关系。2）损伤 急性损伤 使已退变得脊柱加重损害，诱发颈椎病。 慢性损伤 使已退变得脊椎加速退变过程，而提前出现临床症状。 注：暴力伤造成颈椎骨折脱位以及并发的脊髓损伤或神经根损伤不是颈椎病范畴。 3）颈椎先天性椎管狭窄：在先天性狭窄的基础上加上轻微的后天因素，即可出现临床症状。 关于颈椎椎管值根据国内统计，中国人颈椎椎管前后径在X线片上测量，约13mm为临界值，大于13mm为正常，小于13mm为狭窄。CT测量10mm为临界值，小于10mm为狭窄。 4）过多或不正确的运动：某些学者认为，颈椎和腰椎活动度大，所以颈椎和腰椎病变多，胸椎椎管比颈椎腰椎的小但不发病，说

3、明活动和发病有密切关系。Robinson随访它的一组椎间盘切除椎体间植骨融合术后病人，发现一年后50%病人其原来有的骨刺会变钝和缩小。这是用手术内固定治疗颈椎病的理论根据。根据这些观察和经验，制动是防治颈椎病的一个方法。三、临床表现（按临床分型介绍） 1.神经根型颈椎病 占整个颈椎病发病率的50-60%，是由颈椎间盘侧后方突出，钩椎关节或关节突关节增生肥大，刺激或压迫神经根所致。 开始：颈肩痛 后向上肢放射 神经压迫节段不同而临床出现相应部位的皮肤出现麻木、过敏、感觉异常、肌力下降、活动不灵。 查体：1）颈部肌痉挛，头偏向患侧。 2）肌力及肌萎缩：受损神经根支配肌肉会出现肌无力及肌萎缩 。 3

4、）感觉：受损害神经分布区会出现感觉减退。 4）局部有压痛。 5）腱反射：腱反射减弱。 6）臂丛神经牵拉试验（+） 7）压头试验（+） 8）拿东西突然掉落。X线片示 生理前凸消失 椎间隙变窄 椎体前后缘骨质增生 钩椎关节、关节突关节增生肥大 2. 脊髓型颈椎病： 约占颈椎病的10-15%，原因是突出的髓核、增生的骨赘压迫脊髓神经，但应注意增生肥大的黄韧带以及钙化的后纵韧带都有压迫脊髓的可能。不一定有颈肩痛，一般自觉颈部无不适，脊髓受压早期，以四肢乏力、行走持物不稳为最先症状。手动作笨拙，细小动作失灵，如穿针写小字不能，手指握拳速度慢，10s内握拳在20次以下。上下肢肌腱反射亢进，Hoffmann

5、征阳性，髌阵挛踝阵挛可以阳性，肌张力高；感觉早期没有障碍，重症时可出现痛觉减退，但不规则。X线片示： 1）可具有神经根型颈椎病的所有X线表现，无特异性。 2）CT、MRI可显示脊髓受压的部位及程度。 3.交感神经根型颈椎病 本型发病机制尚不太清楚 1）交感神经兴奋症状：如头痛、偏头痛、头晕（特别在转动时），有时伴恶心、呕吐、视物模糊、视力下降、瞳孔扩大或缩小、眼后部胀痛、心跳加快、心律不齐、心前区痛和血压升高，耳鸣，头、颈、四肢出汗异常、听力下降、发音障碍等。 2）交感神经抑制症状：如头昏、眼花、流泪、鼻塞、心动过缓、血压下降、胃肠胀气等 X线、CT、MRI检查结果与神经根型相似。 4.椎动脉

6、型颈椎病 原因：颈椎横突孔狭窄，上关节突明显增生肥大，均可直接刺激和压迫椎动脉。颈椎失稳 活动时椎间关节产生过度移动而牵拉椎动脉，或颈交感神经过度兴奋，反射性引起椎动脉痉挛均为致病因素。当然椎动脉本身硬化，供血不足也是原因之一。 临床表现：最常见的症状是头痛、头晕、耳鸣、眼花、记忆力减退，还可有不同程度的运动及感觉障碍以及精神症状。 猝倒-患者忽然足无力跌倒在地，神智清楚，会立刻爬起来，自己也讲不出原因。这种发作多数在行走时偶一回头后发生。复合型食管型：少数病人在椎体前方有较大的骨赘形成从而压迫食管产生吞咽不适。 四、诊断： 1.病史： 2.查体： 3.X线片、CT、MRI （见图片）五、鉴别

7、诊断： 1.需与神经根型颈椎病鉴别的疾病 1）肩周炎 2）胸廓出口综合症 是指臂丛神经和锁骨下血管在锁骨与第一肋骨间隙中由于胸廓上口处发生异常改变而压迫引起的一组症状称之为胸廓出口综合征 原因: 颈肋; 第七颈椎横突肥大过长;前斜角肌肥大。 3）侧索硬化症 是原因不明的运动神经元疾病，表现为进行型肌萎缩，从手向近端发展，最后可侵及舌肌和咽部。与颈椎病不同点为:对称性发病； 感觉正常； 无神经根性疼痛。 2.需与脊髓型颈椎病鉴别的疾病 1）颈椎骨折、脱位、结核、肿瘤 骨折脱位往往有外伤、咽后壁感染史；结核有全身中毒症状，有椎体破坏，有椎旁脓肿；肿瘤需CT、MRI检查，才可明确诊断。 2）后纵韧带

8、骨化症 原因不明，可能与劳损、韧带退变有关。骨化的后纵韧带可为节段性和连续性。当骨化的后纵韧带厚度超过颈椎椎管的30%时，即可出现脊髓压迫症状。X线侧位片及CT检查均可明显显示病变。 3.需与椎动脉型及交感神经型鉴别的疾病 1）能引起眩晕的疾病 眩晕可分为脑源性、耳源性、眼源性、外伤性及神经官能性，颈椎病所指的眩晕属脑源性。 2）冠状动脉供血不足 与交感神经型颈椎病有相同的心前区痛、心律紊乱、但前者没有上肢节段性疼痛和感觉异常。心电图检查有病理性改变，用血管扩张剂能缓解症状。六、治疗： 1.非手术治疗： 1）颏枕带牵引主要治疗神经根型 2）颈托和围领限制活动 3）推拿和按摩减轻肌痉挛，促进血循

9、环 4）理疗促进循环，减轻炎性水肿。 5）自我保健疗法：定时改变姿势，经常进行颈部及上肢的功能练习活动，调节睡眠姿势。 6）药物：颈复康等（目前尚无颈椎病的特效药物） 7）封闭治疗：注意技术方法及可能发生的并发症，千万不可忽视。2. 手术治疗 对颈椎病的认识，还只是近几十年的事。颈椎病的病因病理研究较晚，治疗方法早期沿用后路探查减压，效果不理想，到1958年后Robinson及Clowerd才发表前路手术方法和效果，近年来进展较快，疗效比过去也有所提高。 手术指征 ： 1. 神经根型，交感型及椎动脉型颈椎病，经正规非手术治 疗半年以上，症状无缓解。并影响正常生活或工作者，可考虑手术治疗。但是，

10、上述类型致残的危险较小，而且有自然缓解的倾向，所以应尽可能采取非手术治疗 2. 神经根型颈椎病，或急性颈椎间盘突出症其神经根刺激症状比较严重，颈肩臂痛剧烈难忍，止痛药物无效，严重地影响睡眠及生活时，可行手术治疗。 3. 神经根型颈椎病有明显肌力减退及肌肉萎缩，引起上肢运动功能障碍者，应选择 手术治疗。 4. 脊髓型颈椎病或急性颈椎间盘突出症具有脊髓损伤的症状与体征应早期手术治 疗。然而 脊髓病损较轻又无发育性颈椎管狭窄者也可采取非手术治疗，定期随诊。当 病情发展时再行手术治疗。 颈椎病的自然病史观察证明，它具有自我限制的倾向。当椎间关节退行性改变达到 重建稳定后其临床症状与体征可能消失。尤其神

11、经根型、交感型及推动脉型颈椎病，大多数病例具有自愈倾向。它们可能在长期地反复发作的过程后而自然停止。脊 髓型颈椎病也具有反复发作的过程，然而其多数合并发育性颈椎管狭窄不易完全缓解。 而且，长期脊髓受压容易引起不可复性病理改变。因此，对本型的手术治疗，多数作 者取积极态度。 手术禁忌症： 70岁以上年老体弱不能耐受本手术治疗者。合并心脏病、高血压病、糖尿病、肝脏 病或肾疾病者不可手术治疗，在内科治疗后得以痊愈或好转，并经内科医师会诊，确认 可以耐受手术时，方可考虑手术治疗。手术方式及选择： 颈椎病手术方式可分为三类：减压术，融合术，减压加融合术。常用者如下： 1）前路椎体间植骨融合术。 2）前路

12、椎间盘及骨刺切除、椎体间植骨融 合术。 3）前路钩推关节切除术。 4）前路横突孔切开术。 5）后路推板切除减压术。 6）后路椎板成形椎管扩大术。 一般而言，对于颈椎不稳定，椎间盘突出或骨刺增生引起的颈椎病，又无发育性椎管狭窄者采用前路融合或减压加融合术。对多节段病变者，或合并发育性椎管狭窄的颈 椎病，或合并后纵韧带骨化者宜选择后路减压术。近年报告，后路减压术以椎板成形术 效果最好。单开门或双开门为常用的两种成形术。二者效果相近，但单开门手术操作简便、安全。（以上材料来自北京医科大学第三医院党耕町教授 ）（以下观点来自上海第二军医大学徐印坎教授） 1）正确诊断是成功的关键 2）颈椎间盘摘除后维持

13、椎体高度是手术成功的关键 3）手术后的治疗和复发关系其它节段已发生退变，这些节段还有机会突出，所以不能过分自信而过多的活动颈部，应继续颈部保守治疗，限制颈椎活动，围领保护等，以防复发。 4） 前路减压和后路减压的选择颈椎病的致压物，骨嵴或突出椎间盘均在前方，手术减压应首选前路减压，后路减压不论椎板切除或椎板成型扩大椎管都只是间接松解，不够有效减压，故效果不及前路，临床研究和试验研究均已证明这个结论。现在后路减压只用在前路减压困难者，如多节段连续性后纵韧带骨化，黄韧带增厚或钙化引起的椎管狭窄，或前路术后效果差者作为辅助手术。 5） 手术完美 定位要准确； 彻底切除致压物； 植骨要牢固还要植浅12

14、mm 后路减压范围要够大 术后颈托固定 七、颈椎病微创手术研究进展 1. 2. 3. 冷切割 原理，使髓核组织的胶原纤维收缩和固化 4. 包括 八、颈椎病的手术治疗及其存在的问题 1.颈椎病的手术适应征 脊髓型颈椎病及神经根型颈椎病经3个月以上正规保守治疗无效或保守治疗虽然有效但病情反复发作且临床症状、体征以及影像学表现相符的患者才具有明确的手术指征；手术时机应在脊髓发生不可逆损害之前，这是提高手术疗效的关键；神经功能及大小便功能障碍快速恶化者应尽早手术。对椎动脉型颈椎病的认识分歧较大，其手术适应征及效果仍有争议。 2.手术治疗原则 脊髓及神经组织的彻底减压、恢复颈椎生理曲度和椎间高度以及病变

15、节段的稳定性 1）减压：直接减压最理想，但对于致压因素广泛或无法直接减压者，可行间接减压。 减压应尽量彻底，但彻底减压并不等同于广泛减压，应同时兼顾颈椎的稳定性。 2）植骨融合：植骨融合为获得颈椎远期稳定性的标准手术。自体三面皮质骨髂骨块植骨是颈前路植骨融合术的金标准。近几年，几种不同类型的人工骨已应用于临床。以BMP为主要成分的骨诱导因子与自体骨的混合物已逐步在临床上使用并开始总结经验；单独使用块状磷酸钙陶瓷人工骨可以获得骨性融合，但临床病例尚少；异体骨植骨由于其融合率和抗原性等问题，已逐渐少用。 3）内固定：为获得术后即刻稳定性以便于患者早期活动，减压植骨后行内固定是有益的。内固定还有助于

16、维持颈椎的生理曲度及椎间高度、防止植骨块塌陷等并发症。内固定分前路和后路两种。前路固定系统包括颈前路钢板、cage及人工椎间盘等；后路包括侧块螺钉技术及椎弓根螺钉技术。 4）恢复颈椎的生理曲度及椎间高度 恢复颈椎的生理曲度及椎间隙高度的观点越来越来受到学者们的重视。椎间隙高度及生理曲度的恢复是维持正常颈椎生物力学性能的基础。椎间高度恢复，椎间孔容积扩大可对神经根有间接减压作用；颈椎生理曲度的恢复可使椎管容积得以恢复，同样得到间接减压的目的。术中使用椎体间撑开器有利于颈椎生理曲度及椎间高度的恢复。 3.颈椎病手术中存在的问题 1）减压不彻底或过分减压 2）植骨融合方面的问题：植骨块或替代物塌陷、

17、脱落；假关节形成（2%-10%）。 3）颈椎生理曲度及椎间高度恢复问题 此方面目前存在的问题主要是术者重视不够，即往依靠手术台下人员徒手牵引恢复椎间 高度及生理曲度的方法作用有限；使用Caspar椎间撑开器可有效恢复椎间高度及颈椎生理曲度；螺纹式cage中前部直径大于后部直径的设计有恢复颈椎生理曲度的作用，但远期的cage下沉会使椎间高度丢失；嵌入式cage保留了椎体终板的完整性，降低了术后cage沉降率，有逐步取代螺纹式cage的趋势。但撑开器使用不当，部分病例出现椎节过度撑开所导致的术后颈肩痛或椎体后部结构的过度牵张所导致的稳定性下降，应引起临床医生的足够重视。 4）内固定问题 目前存在的

18、问题比较严重。如Dick教授所言：近20年来骨科医生和内固定之间的关系越来越密切，但与此同时患者的治疗效果并未明显改观。主要表现在：内固定适应征掌握不严。如对于颈椎病初期，临床症状 轻微且未行保守治疗者，或仅有影像学表现而无临床症状者，盲目手术及使用内固定；对相邻节段的病变使用两个或两个以上的cage;后路减压中半椎板切除或全椎板切除范围较小、颈椎稳定性无明显影响者附加内固定等。过分使用内固定。应该短节段固定的扩大为多节段固定，应该单一节段固定的扩大为复杂固定，如使用cage后再用钢板固定等。盲目或过分依赖内固定。颈椎病手术治疗最关键的是彻底减压，使用内固定仅仅是满足早期活动及提供植骨融合条件的辅助手段。植骨的数量和质量是植骨融合的关键，任何不注重减压的彻底性、不注重植骨技术而盲目或过分依赖内固定的做法都只能带来副面的效果。内固定的并发症。内固 定在带来确切疗效的同时也带来了不少的并 并发症：如钢板、螺钉松动、滑脱甚至断裂，前路螺钉植入椎间隙或跨越正常椎节固定等。此类并发症的发生大多与手术技术不熟练或对手术原则以及生物力学方面的认识不足有关。螺钉置入椎管、误伤椎动脉、神经根或由于螺钉滑脱导致食管瘘也并非罕见。 5）邻近节段