外科学课件-外科病人的体液失调

1、 外科病人的体液失调Fluids and Electrolytes Disorder病例：男，39岁，饮酒后腹部剧痛24小时。查体实验室检查影像学检查诊断：ASP治疗过程涉及：水电解质酸碱平衡紊乱外科感染SIRSMODSMOF外科营养出血与输血术前准备术后处理、外科并发症具体外科三造瘘术第一节 概述体液分布（成人）体重%总体液%细胞内液4067细胞外液2033血管内58组织间1525体重%50%；婴儿80%；1岁65%；过胖10%20%；瘦10%。细胞内、外液的电解质浓度（mEq/L） 血浆组织间液细胞内液阳离子Na+14214612K+44150Ca2+5310-7Mg2+217阴离子Cl-

2、1031143HCO3-242710SO42-11HPO42-22116Protein16540组织间液=功能性细胞外液+无功能性细胞外液 （占体重1%2%）无功能性细胞外液：结缔组织液和所谓透细胞液，如脑脊液、关节液和消化液等。但胃肠液的大量丢失可造成体液成分的明显改变。体液平衡及渗透压的调节血容量维持神经内分泌系统渗透压维持下丘脑垂体抗利尿激素系统肾素醛固酮系统下丘脑垂体后叶抗利尿缴素 肾素醛固酮肾细胞外液容量血容量，血压血管收缩肽肾血流肾小球过滤Na+重吸收肾排Na+细胞外液容量血压醛固酮交感神经兴奋心排出量外周阻力酸碱平衡维持PH体液缓冲肾脏排泄呼吸HCO3-/H2CO3CO2排出Na

3、+-H+交换尿的酸化NH4排出HCO3-重吸收酸碱平衡的维持（动脉7.400.05） 血液中的缓冲系统以HCO3-/H2CO3最为主要 HCO3-24mmol/L 20 H2CO31.2mmol/L 1 肺 呼出CO2，使血中PaCO2 H2CO3 肾 Na+H+交换，排出H+ HCO3-重吸收 NH3+H+NH4+排出 尿酸化，排H+ 排出固定酸，保留碱，维持HCO3-浓度，血PH 不变。 =学习方法整体观念动态思维、静态分析临床为主、检测参考平衡： 摄入排出疾病诊断：病史、查体、检测、 影像、确诊治疗：原发病、纠正代谢紊乱或并发症第二节 体液代谢失调容量失调等渗性体液 或，主要致细胞外 液

4、容量变化；浓度失调细胞外液中水 或，致渗透微粒 （Na+占99%）浓度（渗透压）改变；成分失调其它离子改变，对细胞外液渗透压 无明显影响，造成成分失调。如 K+ 或 ，Ca2+ 或 等。一、水和钠的代谢紊乱1.等渗性缺水外科最易发生水、钠等比例丢失细胞外液渗透压正常病因：消化液急性丢失肠外瘘大量呕吐体液丧失在感染区或软组织区腹腔感染肠梗阻烧伤临床表现：脱水表现舌、皮肤干燥等少尿不口渴低血容量表现丧失体重的5%休克表现丧失体重的67%诊断：病史症状实验室：血液浓缩尿比重增高治疗：原发病治疗补充等渗液 按丧失体重百分比补给 用：平衡盐 乳酸钠复方氯化钠 碳酸氢钠等渗盐水 （含Na+154mmol/

5、L,含Cl- 103mmol/L)2.低渗性缺水失钠多于失水细胞外液呈低渗透状态病因：钠丢失过多或补充过少者消化液持续性丢失大创面慢性渗液应用排钠利尿剂而未补钠等渗性脱水时补水过多临床表现：神志不清、键反射减弱或消失、昏迷恶心、呕吐、视物模糊、神志淡漠、站立性晕倒症 状120休克重度130中度135疲乏、头晕、手足麻木轻度尿钠血清钠（mmol/L)血压诊断：血清钠检测：135mmol/L尿液检测：尿比重： 1.010尿钠、尿氯红细胞计数、红细胞比容、血尿素氮等治疗：原则积极处理原发病分次补充高渗盐水随时检测、及时调整低渗性缺水补钠公式：公式1日补充量1/2丢失量日生理需要量公式2需补钠量（mm

6、ol)142mmol/L血钠测得值(mmol/L)体重（kg)0.6（女性0.5）基本知识：17mmoNa+=lg钠盐日需量：水量：2000ml氯化钠量：4.5g氯化钾量：36g 尿量40ml/h高渗盐水滴速100150ml/h晶胶比：32：13.高渗性缺水失水多于失钠细胞外液呈高渗透状态病因：水摄入不足水丢失过多临床表现：缺水量（体重）轻度24口渴中度46明显缺水表现（极度口渴、尿少等）重度6明显缺水表现、精神症状、昏迷诊断：血清钠浓度：150mmol/L尿比重：红细胞计数等治疗：原则积极处理原发病分次补充低渗盐水或等渗糖液随时检测、及时调整补液量计算：依据临床表现，估计失水量占体重的百分比

7、：丧失1体重，补液400500ml依据血钠浓度：补水量（ml）血钠测得值（mmol/L)-血钠正常值（mmol/L)体重（kg）4日补液量1/2丢失量日生理需要量血钠（mmol/L)尿钠尿比重口渴红细胞比容血压等渗正常低渗135高渗150小结：类型特点病因临床表现实验室检查治则等渗性缺水（急性，混合性）低渗性缺水（慢性，继发性）高渗性缺水（原发性）水中毒（稀释性低血钠）课后作业小结：水和钠的代谢紊乱（正常血钠135-150mmol/L类型特点病因临床表现实验室检查治则等渗性缺水（急性，混合性）水和钠成比例丧失，细胞外液迅速消化液急性丧失；体液丧失：肠梗阻，烧伤少尿，口不渴；血容量，血压不稳，休克血液浓缩，RBC , Hb Hct 尿比重 静脉滴注平衡盐或等渗盐水；3000ml（依轻重程度给1/22/31低渗性缺水（慢性，继发性）失钠失水消化液持续丢失；大创面渗液；排钠利尿药；补水过多。135mmol/L ：乏力，手足麻木，口不渴；130 mmol/L ：血容量，肾滤过 ，站立性晕倒；120mmol/L ：肌痉挛，昏迷血钠 135mmol/L 尿比重失钠摄入水少；失水（汗）；糖尿病 尿尿少，口渴（缺水2%4%）；舌唇干燥，眼窝下陷（缺水4%6%）；狂燥、谵妄，昏迷（ 缺水6%）血钠150mmol/L，血液