外科学课件-血管外科疾病

1、 血管外科疾病 第一节 概论 血管疾病归纳起来主要有：狭窄、闭塞、局限性扩张、破裂、倒流。常见症状：一 疼痛：1.间歇性: 2.持续性: 二 肿胀: 静脉 淋巴性三 感觉异常：1沉重 2 异样感觉 3 感觉丧失四 皮温改变 升高或寒冷五色泽改变： 正常：淡红色 异常：苍白、暗红、发绀指压性色泽改变运动性色泽改变体位性色泽改变六形态改变：动脉静脉七肿块: 搏动性肿无搏动性肿块八营养性改变: 皮肤营养障碍性改变溃疡、坏疽肢体增长、变粗第二节动脉系统疾病一 血栓闭塞性脉管炎(一)病因：未明，可能与下述因素有关：1外因：吸烟、寒冷、外伤、感染2内因：自身免疫功能紊乱、激素失调、遗传基因异常(二)病理：

2、1 中小A、V，以A为主2受累A硬而缩窄，呈节段分布。3活动期：血管全层炎症，腔内血栓形成。4后期：炎症消退，血栓机化，5 神经肌肉骨均出现缺血性退行变化 (三)临床表现：缺血症状： 1疼痛： 间歇性跛行或静息痛 2感觉异常：麻木、麻痹、针刺或蚁行 3皮温改变：低(怕冷)4色泽改变：苍白或发绀, 5形态改变：动脉:搏动消失或减弱、游走性浅V炎 6营养性改变: 皮肤肌肉营养障碍性改变萎缩 、溃疡、坏疽(四)临床分期 第一期:仅有轻微麻木、发凉皮温低、色泽稍苍白、动脉搏动减弱踝肱指数200m、IIb200m色泽 :较苍白A搏动消失、营养缺乏性改变(皮干肌萎甲厚脆) 第三期:缺血性静息痛(夜间剧抱足

3、或下垂沿)皮更凉色泽 :更苍白或趾腹呈暗红色 第四期:坏疽期(完全闭塞): 1疼痛加剧 2 营养改变 :干性坏疽、溃疡、 湿性坏疽、 3感染症状: 踝肱指数0.3(四)检查一般检查：(1)跛行距离、时间测定(2)皮温测定:(3)Buerger试验: (4)动脉搏动消失或减弱二特殊检查：(1)无创检查： 多普勒超声： 节段测压:踝肱指数:正常1 ；缺血0.51.0， 严重缺血0.5； 多普勒显象仪： 肢体血流图： (2)动脉造影多节段A狭窄或闭塞动脉滋养血管显影常累及胫前、后和腓动脉,后期可累及腘、股A (五)诊断要点：1青壮年男性，有吸烟嗜好2肢体缺血性表现3有游走性浅V炎4患肢A搏动消失或减

4、弱5除吸烟外无其它易致A硬化因素 （六）鉴别诊断：1A粥样硬化性闭塞: 2多发性大A炎: 3糖尿病性坏疽: 4.雷诺病(七)治疗： 防止进展、改善增进循环1一般疗法： (1)禁烟、防冷、湿、热（2）镇痛 (3)Buerger运动 2药物治疗： (1)中草药 (2)舒血管、抑血小板药: (3)抗菌素3高压氧疗法：提高血氧含量，增加肢体氧供。34h qd10 57d 后再次 23次4手 术： 促进血运，重建血供(1)腰交感N切除术 (2)A重建术: (3) 清创及戳肢术 二 动脉硬化性闭塞症 （ASO）(1)特点：全身性疾病，大、中A(腹主A远侧及髂股腘A)多见，男多于女，年龄45(2)病因：不清

5、，易患因素如下：高脂蛋白血症、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、高 密度脂蛋白低下(3)病理：内膜粥样硬化斑，中层组织变性或钙化，腔内可继发血栓，至A狭窄、闭塞(呈节段型)，重者可至肢端坏疽。(4)临床表现：早期：间歇性跛行，A搏动弱或消失，皮薄亮，脱毛，皮下脂肪消失，肌萎缩，甲厚，骨质疏松等 后期：静息痛、足趾冷、绀、坏疽、溃疡（进展及轻重与侧支多少有关）(5)检查：1一般检查：血脂、EKG、心功能、眼底 2无创检查： 3X线 ：平片: 血管造影(MRA/DSA): (6)诊断：1老年患者 2有易患因素 3缺血性临床表现 4血管造影或无创检查(7)鉴别诊断：Buerger病(P676表49-1)、

6、大A炎、动脉栓塞(8)治疗：1控制处理易患因素，促进侧支循环: 2手术（影响生活和工作者）：血管腔内成形术(PTA图49-1)、内膜剥脱术、旁路转流术 三 动脉栓塞(一)病因： ： 栓子随血流停顿在口径相似的A内,造成血流障碍 。血栓可流入脑部、内脏、肢体动脉,一般停顿在分叉处,下肢多见。 (二)病理：A痉挛 内皮细胞变性, A壁退行性变 继发血栓严重缺血612小时,组织可坏死,肌肉及神经功能丧失(三)临床表现： 起病急、症状重、进展快15“P”症状：Pain(疼痛)、Parasthesia(感觉异常)、Paralysis(麻痹)、Pulseless (无脉)、Pallor(苍白)2.皮温改变

7、：栓塞远端一掌宽以远冰冷(图50-2)3.全身影响：Bp下降;高血钾、肌红蛋白尿、代酸等代谢障碍(肢体坏疽致)、 肾衰、休克、死亡。(四)检查：皮温测定、多普勒超声波、A造影、栓塞原因检查（EKG、心脏X线、生化和酶）。(五)诊断：心脏病伴房颤或医源性因素，突发5“P”(六)治疗：非手术疗法：抗凝祛聚、溶栓、扩血管、解痉止痛 适用于:小A栓塞;不能耐受手术;已有明显坏死征象 手 术：取栓术（除坏疽或侧支良好者）:Fogarty球囊导管取栓辅助性手术：骨筋膜切开减压、戳肢等 必须及时处理伴随病症第三节 下肢静脉系统疾病 一病生：下肢V系统压力上升皮、皮下组织营养障碍：色素、溃疡等二分类：根据血流

8、动力学变化分为：1下肢静脉倒流性疾病：单纯性下肢浅V曲张、2原发性下肢深静脉瓣膜功能不全(DVI) 3 下肢静脉回流障碍性病变：血栓下肢慢性静脉功能不全(CVI) 临床表现：下肢沉重、疲劳、胀痛、浅V曲张、踝或(和)小腿浮肿、皮肤营养性不良分类：(1)按病因分：先天性瓣膜及关闭功能异常； 原发性瓣膜功能不全； 继发性瓣膜功能不全(2)按病变范围：单纯累及浅V；同时累及交通支；浅V、交通支、深静脉同时累及。(3)按血流动力学：逆流、阻塞、阻塞兼逆流。 一原发性下肢静脉曲张 指 单纯累及隐静脉， 浅静脉伸长、迂曲而呈曲张状态(一).病因:.潜在原因(与遗传有关):V壁较弱、V瓣膜缺陷.浅V内压增加

9、:血柱重力及增加血柱重力的行为:体力劳动、长期站立、咳嗽、便秘等 (二).病生:隐股瓣膜遭破坏远侧大隐V、交通V瓣膜破坏小隐V 瓣膜破坏(三)临床表现:早期:以V曲张为主要表现:大隐V多见,左下肢多见 后期(交通V瓣破坏后):肢体轻度肿胀;足靴区营养性变化:色素、皮萎、脱屑、瘙痒、溃疡等。(四)诊断:1临床表现 2下述试验及检查(了解浅V、交通V瓣膜功能，深V回流情况)图50-8 (1):大隐V瓣膜功能试验 (Trendelenburg): (2)深V通畅试验(Perthes): (3)交通V瓣膜功能试验(Pratt): (五)鉴别诊断:1原发性下肢深静脉瓣膜功能不全(DVI)2下肢深V血栓后

10、遗症： 3AV： 4*KTS（静脉畸形骨肥大综合症） 5*腘V陷迫综合症(六)治疗: 1非手术疗法:控制症状进展(1）穿弹力袜或弹力绷带 （2）休息多抬高患肢适应症:病变局限轻、妊娠、不能耐受手术者 2硬化剂注射和压迫疗法： 1硬化剂： 适应症：单纯型病变、手术辅助疗法3手术疗法:(1)高位结扎大或小隐V ;(2)剥脱大或小隐V;(3)结扎功能不全交通支有症状者除非手术禁忌,均应手术 (七)并发症及其处理: 1血栓性浅V炎： 抗生素及局部热敷,症状消退怕后手术. 2湿疹、溃疡：控制感染、抬高患肢300(高于心脏水平) 3急性出血：抬高患肢加压，必要时结扎止血，以后手术。二. 原发性下肢深静脉瓣

11、膜功能不全 指深V瓣膜不能紧密关闭,引起血液逆流(一)原因：不明,可能因素有: 1.瓣膜结构薄弱2.V扩张致瓣膜相对关闭不全3.瓣膜发育异常 4.小腿肌关节泵功能不良(二)病生：1血柱重力破坏股浅V第一对瓣膜-第二、三 - 2股深V开口横向外方，少受血柱重力影响 3大隐V瓣膜：位置浅且缺少肌肉保护，在股浅V瓣膜破坏前已失去功能，故大隐V瓣膜、股浅V功能不全同时存在.(三)临表：1轻度：早期病人重垂不适，浅V曲张，踝轻度肿胀。 2中度：足靴区色素，久站胀痛，肿胀。 3重度：站立疼痛,肿胀明显,浅V曲张加重,足靴区广泛性皮肤改变溃疡(四)检查：1深V顺行造影：2深V逆行造影：0级:无造影剂泄漏 I

12、级:少许泄漏,不超过大腿近段 II级:逆流止于膝关节水平III级超过膝关节水平 IV级:倒流达踝 3静脉测压：反映逆流性郁血，作为筛选检查（间接反映瓣膜功能） 4无创检查：多普勒超声血流仪和光电体积描记仪(五)诊断：临床表现瓣膜功能检查(必须做)：深V造影、V测压、无创检查。(六)鉴别诊断：深V血栓后遗症(P642表50-2)A-V、腘V陷迫综合症、KTS(七)治疗： 瓣膜功能不全II级以上者考虑手术1V瓣膜修复术2股V瓣膜环形缩窄术（包瓣） 3.带瓣V段移植术：臂V、腋V 4.半腱肌股二头肌腱袢腘V瓣膜代替术同时做浅V、交通静脉手术。三 下肢深静脉血栓血液不正常地在深V内凝聚，导致V回流障碍

13、.好发于下肢 (一)病因：1血流缓慢： 2 V壁损伤： 3高凝状态： (二)病理：血栓组成：头部：白血栓颈部：混合血栓尾：红血栓 (三)临表及分型：1上肢V血栓形成:(1)腋V:前臂手胀痛,手活动受限(2)腋锁V汇合部:整个上肢胀痛,伴浅V扩张2.上腔V血栓形成 : 起因:纵隔器官或肺肿瘤 表现: 上肢V回流障碍表现,眼睑面颈肿胀,颈前胸壁肩浅V扩张, 3.下腔V: 多为下肢深V血栓向上蔓延致 表现: 双下肢深V回流障碍表现,躯干浅V扩张,血流方向向头端4 下肢深V血栓形成:根据急性期血栓解剖部位分型:中央型：髂股V：起病急,左多于右 周围型：股V及小腿深V:股V血栓:大腿肿痛,肿胀并不重小腿

14、深V血栓:突发小腿疼痛,足不能踏平,行走加重. 小腿肿胀有压痛, homans征阳性 混合型：全下肢深V血栓形成 全下肢肿胀剧痛,股三角区、腘窝、小腿肌层都有压痛,伴体温升高和脉速(股白肿) 根据临床病程演变分型闭塞型: 部分再通型: 再通型: 再发型 :再通V内再次急性血栓形成. (四)检查和诊断： 突发肢体肿胀、疼痛、浅V扩张,都应考虑,作下列检查确诊:1.超声多普勒 2.放射性核素检查:V注射I125纤维蛋白原,能为新鲜血栓摄取,能早期检出周围型血栓,用于高危病人筛选检查. 3.V造影:有无血栓,位置,范围,形态,侧支情况.确诊方法(金黄标准) 主要X表现:闭塞和中断;充盈缺损;再通;侧支循环形成(五)预防：1抗凝、祛聚疗法：对易造成V血栓的手术病人 2术后病人常作足的伸屈运动，早期下床活动。(六)治疗：根据病变类