2022医学课件呼吸系统病例

1、呼吸系统病例2012-9-04第一页，共三十三页。病例摘要-现病史患儿，男，1岁7个月，主因“咳嗽，发热7天入院于2005-2-1。患儿于入院前7天出现发热、咳嗽、体温最高达40，伴咳嗽，为阵发性连声咳嗽，咽部有痰，不易咳出，偶有喘息，无抽搐，无声音嘶哑。初无呼吸困难，入院前3天因高热不退至我院门诊就诊，以呼吸道感染给予阿奇霉素3天治疗，不见效，仍发热不退，且呼吸道病症加重，咳嗽，出现气短。入院前1天门诊拍胸片示肺炎，查血象不高，今病情又加重，出现呼吸困难为进一步诊治收入院。第二页，共三十三页。病例摘要个人史及家族史足月顺产，生后无窒息，新生儿期体健，生长发育与同龄儿童相当。家族史中无反复咳喘

2、史。既往无反复呼吸道感染和喘息病史。第三页，共三十三页。病例摘要体格检查体温39，呼吸50/min，心率170/ min，神志清楚，精神反响弱，呼吸促，左上臂可见卡介苗瘢痕1枚，有鼻翼煽动，口唇稍绀，口周发青，咽充血，可见多量粘稠分泌物，气管居中，可见三凹征，胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双侧叩清音，呼吸音粗，双肺可闻及中小水泡音，心音稍钝，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝肋下3cm，剑下1.5cm，质中，边钝。四肢、神经系统查体无异常。第四页，共三十三页。病例摘要辅助检查1血常规：白细胞 10.4109/L,中性粒细胞0.278淋巴细胞0.651，红细胞、血红蛋白、血小板均正常。血沉、C反响

3、蛋白均正常。血气分析：低氧血症。痰培养无致病菌；血培养阴性不支持细菌性肺炎。PPD试验阴性，第五页，共三十三页。病例摘要辅助检查2心脏彩超：心脏结构及功能正常。IgE正常，过敏原筛查试验阴性。胸片：发病第7天时，双肺纹理增多，左侧上下肺叶内带可见大片阴影，左肺门著明；发病第11天复查显示左上肺、左下肺致密影较前加重。咽局部泌物腺病毒PCR测定：阳性。第六页，共三十三页。病例摘要治疗经过(1) 入院后给予吸氧、抗病毒和氨溴索化痰处理。入院后第2天患儿病情不见缓解吸氧下血气分析仍提示低氧血症，呼吸困难，心率增快160/min，肝肋下4cm，剑下3cm.予毛花苷C及血管活性药物等强心治疗。患儿呼吸困

4、难有所缓解，但仍发热持续。入院第3天予丙球静脉滴注支持治疗3天、干扰素治疗5天。第七页，共三十三页。病例摘要治疗经过(2)患儿于入院后第6天体温开始下降、咳嗽减轻，呼吸困难缓解，肝脏回缩。患儿于入院第7天体温降至正常，但肺内仍有少许罗音。入院第9天复查胸部X线显示肺炎有吸收，但左上肺可见斑片阴影。住院10天，病情平稳出院。第八页，共三十三页。病例分析病例特点以发热、咳嗽为主要表现，用抗生素疗效不佳，并且病情加重。呼吸50/min，心率170/ min，精神反响弱，呼吸促，有鼻翼煽动，口唇稍绀，口周发青，咽充血，可见三凹征，胸廓对称，双侧呼吸音粗，双肺可闻及中小水泡音，心音稍钝，律齐，各瓣膜区未

5、闻及杂音。腹软，肝肋下3cm，剑下1.5cm，质中，边钝。血象不高，入院后查CRP不高。医师甲第九页，共三十三页。病例分析临床诊断 患儿病史7天，以发热起病，高热持续，咳嗽明显考虑为急性下呼吸道感染； 胸部X线显示实变影，因此肺炎诊断成立。医师甲第十页，共三十三页。病例分析病原体分析 肺炎在婴幼儿时期可由细菌、病毒、支原体感染引起。 常见的细菌为肺炎链球菌、嗜血流感杆菌、卡他莫拉菌。 病原分析：用抗生素无效，无全身中毒病症应考虑为病毒感染、支原体感染；因其年龄小，支原体感染很少见。 主要考虑病毒性病原。医师甲第十一页，共三十三页。包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感等，合胞病毒性肺炎多

6、发生于冬春季，可有发热、咳嗽，呼吸困难，肺内喘鸣音，但一般病情在1周左右见好，高热不退的少见。本患儿在病程7天病情加重，高热不退，出现呼吸困难、心率快，肝大的表现，有心力衰竭的存在，与呼吸道合胞病毒性肺炎的特点不符；胸部X线片有大片实变影也与呼吸道合胞病毒的特点不符；病例分析病原体分析医师甲第十二页，共三十三页。病例分析病原体诊断 流感、副流感多流行于冬季的寒冷季节，多有流感、副流感的接触史，婴幼儿可引起肺炎，高热不退，但一般高热1周左右的少见。医师甲第十三页，共三十三页。病例分析病原体分析 腺病毒肺炎可引起小儿重症肺炎，多高热持续，我国早期的病例证实腺病毒肺炎可合并心力衰竭、呼吸衰竭，甚至合

7、并心肌炎、脑炎或中毒性脑病，而腺病毒肺炎的并发症多发生在7-8天。本例患儿于病程的第7天病情加重，出现心力衰竭。高热持续不退血象不高均符合腺病毒肺炎的特点。 建议查呼吸道分泌物的病毒抗原和病毒的PCR检测。医师甲第十四页，共三十三页。病例分析腺病毒肺炎咽局部泌物腺病毒的PCR阳性，进一步测序为腺病毒7型。因此腺病毒性肺炎诊断成立。腺病毒性肺炎发病早期多为持续发热，并无肺部表现，难于早期识别。并且由于病毒抗原的检测敏感性不高，而病毒的别离有一定困难，同时病毒的PCR检测在临床难于开展，导致病毒病原常规诊断的困难。医师乙第十五页，共三十三页。病例分析腺病毒肺炎腺病毒性肺炎是小儿时期最严重的肺炎之一

8、，文献报道严重的腺病毒性肺炎可引起肺外受累，如脑炎、肝损害、心肌炎或心肌损害，也可合并结膜炎。腺病毒性肺炎常可合并心力衰竭、呼吸衰竭，甚至可合并心肌炎、脑炎或中毒性脑病，重症均为3型、7型所致。医师乙第十六页，共三十三页。病例分析腺病毒肺炎流行病学我们报道的12例腺病毒性肺炎均有心力衰竭6例有呼吸衰竭，2例有中毒性脑病，6例合并中毒性肝炎。在北京地区20世纪五六十年代腺病毒性肺炎曾有过大流行，死亡率高为其特点。腺病毒性肺炎是一组很有特色的肺炎，很易于与其他病原肺炎相鉴别。医师乙第十七页，共三十三页。首先高热时间长，入院初的血象和CRP不高，对抗生素无反响容易排除细菌性肺炎。因其发病年龄多在2岁

9、以内，肺内多闻及喘鸣音，应与RSV肺炎鉴别。 RSV肺炎多为低热或无热，胸部X线片有肺过度通气，但表现为大片影的病例少，多在病程的7-8天恢复，而腺病毒性肺炎多高热持续，病程的7-8天时病情可进一步加重，出现并发症。国外也有文献病毒RSV感染的患儿病死率2.8%远较腺病毒性肺炎的死亡率25%低。病例分析腺病毒肺炎医师乙第十八页，共三十三页。病例分析腺病毒肺炎病理腺病毒性肺炎的病理特点为坏死性肺炎和支气管炎，细支气管的管腔内充满大量的炎症渗出物，以及管腔内坏死物质阻塞。可见上皮细胞的核内包涵体，也无多核巨细胞的形成。医师乙第十九页，共三十三页。病例分析腺病毒肺炎临床临床表现为起病急，高热持续，3

10、9以上。病初即可有咳嗽，发病4-6天，病情加重，可出现鼻翼煽动、三凹征、发绀、喘憋。发病4-6天可听到罗音。因此，非流行季节，病初无识别依据。轻症一般在7-11天体温骤降其他病症也较快消失。肺部阴影需要2-6周才能吸收。重症于病程的5-6天以后病情加重，病程7-8天易出现并发症。肺部为大片实变影。流行时死亡大多发生在病程的10-15天。医师乙第二十页，共三十三页。病例分析腺病毒肺炎诊断 诊断主要根据发病季节，发病年龄多在2岁以内。发病时间长，胸部X线片多为大片影。病程的7-8天病情最重。病情加重时可出现多叶病灶及融合实变影。伴有呼吸衰竭、心力衰竭。进一步做痰的腺病毒抗原和PCR以提供诊断的依据

11、，也可做双份血清的腺病毒抗体的测定做回忆性的诊断。医师乙第二十一页，共三十三页。病例分析腺病毒肺炎影像 肺纹理增厚、模糊为腺病毒肺炎的早期表现。肺部病变多在发病第3-5天开始出现，可有大小不等的片状病灶或融合性病灶，以两肺下野及右上肺多见。发病后6-11天，其病灶密度随病情开展而增高，病变也增多，分布较广，互相融合。70%的腺病毒性肺炎的患者有肺门阴影模糊、致密、增宽，偶见结节状增大。放射医师第二十二页，共三十三页。病例分析腺病毒肺炎影像与金黄色葡萄球菌肺炎相比，腺病毒性肺炎的影像学具有如下特点： “四多，即肺纹理多，肺气肿多，融合病灶多，大病灶多； “三少，为圆形病灶少，肺大泡少，胸腔积液少

12、；“两一致为影像学与临床表现一致。肺气肿颇为多见，早期及极期无明显差异，为双侧弥漫性肺气肿或病灶周围性肺气肿。放射医师第二十三页，共三十三页。病例分析腺病毒肺炎影像本患儿胸部X线片可见肺纹理增多，肺门影增大，大片的实变影符合腺病毒性肺炎的特点。放射医师第二十四页，共三十三页。病例分析腺病毒肺炎治疗关于腺病毒性肺炎的治疗，主要是对症和支持治疗。抗病毒的治疗早期应用效果较好，一般用利巴韦林10-15mg/kg静脉滴注，静脉滴注比滴鼻效果好。支持治疗包括：镇静、吸氧、呼吸支持及强心治疗。医师丙第二十五页，共三十三页。病例分析腺病毒肺炎治疗另外腺病毒性肺炎的治疗中，还常用免疫支持治疗。常用的有干扰素如

13、干扰素，1-5岁为10ug，每日2或3次；5岁，20ug，每日1或3次；10岁，20ug，每日1或3次，肌内注射，疗程7-10天。丙种球蛋白400mg/kg，3-5天，可能起到免疫支持作用。医师丙第二十六页，共三十三页。病例分析腺病毒肺炎治疗重症腺病毒性肺炎时，可应用激素。肾上腺皮质激素曾试用于早期患者，未见疗效；但遇到明显呼吸道梗阻、严重中毒病症惊厥、昏迷、休克、体温40C以上的持续高热等那么宜静脉应用暂短的激素疗法。一般地塞米松0.2-0.5mg/kg或甲泼尼龙1-2mg/kg，静脉给药，疗程3-5天。医师丙第二十七页，共三十三页。病例分析预后影响预后的主要因素：年龄幼小缺乏特异抗体，死亡

14、多发生于6-18个月儿童，2岁以上者几乎没有死亡；如并发或继发于麻疹、一般肺炎或其他重症的过程中，病死率较高，继发金黄色葡萄球菌或大肠埃希菌等感染时预后也较为严重与3型、11型腺病毒比较，7型所致的肺炎，重症及死亡者较多。医师丙第二十八页，共三十三页。病例分析预后存活者有14-60%的腺病毒下呼吸道感染可遗留不同程度的肺后遗症。急性期肺炎越严重，其后遗症的发生率就越高。腺病毒3、7、21型均可引起后遗症。尤其7型的死亡率高、后遗症为多。在29例的7型腺病毒感染中，62%为严重的肺感染如毛细支气管炎、肺炎，14%有永久性肺损害，34.5%的死亡率。腺病毒性肺炎常遗留的后遗症为闭塞性细支气管炎、单

15、侧透明肺、支气管扩张、间质纤维化等。医师丙第二十九页，共三十三页。病例分析预后腺病毒性肺炎的5年随访的研究中发现，几乎一半47.7%的腺病毒性肺炎患者开展为闭塞性细支气管炎obliterative tronch-iolitis BO。开展BO的危险因素主要与急性期需ICU住院、机械通气、需氧治疗和全身激素的应用有关，急性期重症者比轻症患者更易开展为BO。医师丙第三十页，共三十三页。病例分析预防在临床工作中，还应注意腺病毒性肺炎患儿的隔离。据报道，腺病毒交叉感染发生率达60-85%,接触时间短者20min即可致病，潜伏期为4-6天。因此，腺病毒感染患儿不能与其他患儿同室，以防止交叉感染。3、4、7型腺病毒口服减毒活疫苗经国外小规模应用已证明有预防效果。流行期间，特别在病房，应尽量隔离，以预防交叉感染；在地段工作中多做婴幼儿上呼吸道感染的家庭治疗。在托幼机构要特别注意早期隔离及防止患病的保育员继续担任护理工作，以防止传播时机。医师丙第三十一页，共三十三页。专家点评-申昆玲腺病毒肺炎的临床特点多为持续性高热、易合并心力衰竭、呼吸衰竭。确诊需要痰的腺病毒抗原和PCR提供诊断依据。也可作双份血清的腺病毒抗体的测定做回忆性诊断。不明原因的肺炎应积