1药历20份教学1mck广州市妇女儿童医疗中心

1、广州市妇女儿童医疗中心教学药历首页病区：胃肠外科 床号：28 床 药历：MCK2017021501创建人：女1 月住院号20035981入院时间：2017 年 02 月 15 日出院时间：2017 年 03 月 28 日籍贯：广州民族：家庭：联系地址：省广州市番禺区沙湾镇古东村圩东坊巷 21 号身高（cm）54体重（kg）4.8体重指数（kg/m2）16.4血型B血压（mmHg）86/60体表面积（m2）0.268主诉: 胆道闭锁术后1个月，发热1天余。现病史：1月前，患儿我院因生后3天皮肤巩膜为“胆道闭锁”，于2017.01.19全麻下行“胆道造影+双侧内环结扎术+Kasai术”，术后患儿康

2、复出院。2017.02.04在家属发现患儿发热，热峰达40，在家经物理降温热可退，体温降至37.6，因反复发热入院，予头孢哌酮钠0.5g，iv.drip，bid4d；治疗后仍有发热，改为亚胺培南西司他0.1g，iv.drip，q8h和甲强龙20mg，ivdrip，qd，治疗3天。患儿体温恢复正常后4天，2017.02.13出院。入院前一天患儿无诱因出现发热，体温最高达39，无寒战，自服布洛芬混悬液后体温可下降至正常。但反复发热，今日体温38.3，遂来我院就诊，从科转入，患儿最近有鼻塞4天，无咳嗽、咳痰，胃纳好，大便黄色，小便无减少，体重无减轻。查 体：T 37.1，P 125次/分，R 25次

3、/分，BP86/60mmHg，体重 4.8 Kg。发育正常，营养中等， ，精神反应好，查体合作。皮肤粘膜轻度 ，未见皮疹，皮肤弹性良好，无皮下 点，无伤口。腹部平，未见胃肠型及胃肠蠕动波，上腹部可见陈旧手术疤痕，无静脉曲张。腹部软，未扪及肿块，无压痛。肝肋下可扪及，大约2cm，移动性浊音 。肠 4-5次/分，其他体格检查未见异常。：1、2017.02.15 入院 检查：白细胞 12.0109/L，中性粒细胞百分比 20%，淋巴细胞百分比 68 %，PCT2.81ng/ml，超敏 CRP190.41 mg/L。2、肝功能检查：丙氨酸氨基转移酶 54U/L，天氨酸氨基转氨酶 104U/L，-谷氨酰

4、转移酶 1088U/L，总胆红素 55.4umol/L，直接胆红素 44.5 umol/L，总胆汁酸 130.0 umol/L。既往病史：无既往用药史：2017.02.04-2017.02.09：头孢哌酮钠 104mg/kg，iv.drip，bid 2017.02.09-2017.02.13：亚胺培南西司他21mg/kg，iv.drip，q8h甲泼尼龙琥珀酸钠 4.2mg/kg，iv.drip，qd史：父母均体健，非近亲结婚，否认中有“地中海贫血”、“葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷症”等遗传病史，否认“肝炎、结核”等传染病史。伴发疾病与用药情况：无过敏史：未发现药物不良反应及处置史：无入院：1、胆

5、管炎2、特指手术后状态(Kasai 术后)出院：1、胆管炎2、特指手术后状态(Kasai 术后)初始治疗方案（2017 年 2 月 15 日）初始治疗方案分析：患儿因“胆道闭锁术后 1 个月，发热 1 天余”入院，为：胆管炎，特指手术后状态药物名称剂量用法频次起止时间甲硝唑氯化钠注射液5%葡萄糖注射液0.075g30mliv.dripbid2017.02.15-2017.02.16注射用头孢哌酮0.9%氯化钠注射液0.5g50mliv.dripbid2017.02.15-2017.02.18注射用磺酸腺苷蛋氨酸5%葡萄糖注射液250mg50mliv.dripbid2017.02.15-2017

6、.03.22注射用氨酸鸟氨酸0.9%氯化钠注射液1.25g50mliv.dripbid2017.02.16-2017.03.22(Kasai 术后)。要点如下：根据急性胆道系统的和治疗指南 2011 版的诊断标准：症状和体征：胆道疾病病史，高热和（或）寒战，黄疸，腹痛及腹部压痛（右上腹或中上腹）。检查：炎症反应指标（白细胞/C 反应蛋白升高等），肝功能异常。影像学检查：胆管扩张或狭窄、肿瘤、等。（注：确定急性胆管炎：症状和体征2项+影像学检查；疑似急性胆管炎：仅症状和体征中2 项）。该患者符合体征和症状：病史如胆道闭锁术后一个月，反复发热。检:PCT2.81，查超敏 CRP190.41 mg/

7、L升高，提示全身染；肝功能检查 ALT、AST、ALP、r-GT、TBIL 等异常升高提示肝功能损害，符合胆管炎。根据急性胆道系统的和治疗指南 2011 版胆管炎的治疗原则是抗菌治疗和一般支持治疗如供氧、体液支持和护肝利胆等治疗，严重者可以外科手术胆道。该患者初始治疗具体如下：1、 抗治疗该患儿胆道闭锁术后反复发热，入院检查炎症指标升高：快速C 反应蛋白 16.2mg/L，白细胞 12.0109/L，中性粒细胞百分比 20%，淋巴细胞百分比 68 %，明确。根据抗微生物治疗指南，胆管炎的致病菌主要有肠杆菌科（68%），肠球菌（14%）、拟杆菌（10%）、梭状芽胞杆菌属（7%）、念珠菌罕见，首选

8、治疗方案为哌拉西林他唑或氨苄西林等。结合该患儿曾有胆道闭锁手术史，上考虑其病原菌可能为肠杆菌科、肠球菌、拟杆菌和梭状芽胞杆菌属。头孢哌酮的抗菌谱可以覆盖分易感菌，甲硝唑可以覆盖厌氧菌（拟杆菌、梭状芽胞杆菌）等，但目前患儿中度且有可能厌氧菌的症状如大便恶臭或胆管处有囊肿，头孢哌酮钠也有抗厌氧菌作用，以免增加甲硝唑带来的不良反应，是否需使用联合甲硝唑治疗有待商榷。根据国家抗微生物治疗指南 44 版头孢哌酮钠儿童剂量根据病情可为 22.5-75mg/kg，iv，q8h；甲硝唑剂量为 7.5mg/kg，iv，q8-6h。该患儿体重 4.8kg，甲硝唑用量为 0.075g，iv.drip，bid 合理；

9、头胞哌酮属于时间依赖性抗菌药物，该患儿使用为 0.5g，iv.drip，bid 不规范，建议用法改为 q8h。2、 护肝利胆治疗患儿入院检查提示肝功能有损伤：丙氨酸氨基转移酶 54U/L，天氨酸氨基转氨酶 104U/L，r-谷氨酰转移酶 1088U/L，总胆红素 55.4umol/L，直接胆红素 44.5 umol/L，总胆汁酸 130.0umol/L 。使用注射用 磺酸腺苷蛋氨酸 250mg+5% 葡萄糖注射液 50mliv.drip，bid 及注射用 氨酸鸟氨酸 1.25g+0.9%氯化钠注射液 50ml，iv.drip，bid进行护肝利胆治疗。腺苷蛋氨酸通过转甲基、转硫基和转丙氨基作用产

10、生解毒、抗氧化作用，减少肝细胞的损伤，在肝内有助于防止胆汁淤积以及调控肝细胞再生、增值，加快肝功能修复。 氨酸鸟氨酸通过加速鸟氨酸循环来加强肝脏细胞的解毒功能，并且天冬氨酸参与肝细胞内核酸的，有利于修复被损伤的肝细胞。该患儿为胆道闭锁术后伴轻度 以及转氨酶、胆红素升高（提示肝细胞可能损伤），在预防胆汁淤积、调控肝细胞再生和退黄，使用 磺酸腺苷蛋氨酸和 氨酸鸟氨酸治疗合理。根据说明书 氨酸鸟氨酸用法用量合理， 磺酸腺苷蛋氨酸在儿童用药尚未进行实验评估且无可靠参考文献，建议在使用过程中应观察疗效和可能发生的不良反应。初始药物治疗监护计划1、疗效监护察看患儿体温、脉搏、心率、呼吸是否正常，有无咳嗽，

11、大小便是否正常，伤口愈合情况，三天后复查血常规查看炎症指标是否有所下降。一周后复查肝功能，评估护肝利胆治疗的效果。2、不良反应监护全身系统：观察是否有发热、皮疹，心率加快等过敏症状，皮肤有无出现 点、瘀点瘀斑、伤口渗血不止，以上反应的出现有可能是头孢哌酮 钠引起过敏以及凝血功能障碍的不良反应，必要时检测凝血功能指标，其中合用维生素 K 可以预防头孢哌酮 钠凝血功能 的不良反应。消化系统：观察有无 、腹泻、 有无加 便颜色以及尿量有无变化，以上反应可能是由头孢哌酮 钠和（或）甲硝唑和（或） 氨酸鸟氨酸引起的胃肠道，肝肾功能损害可能是有头孢哌酮 钠和甲硝唑引起的的不良反应，必要时监测肝、肾功能指标

12、。另外尿液出现深红色可能是由于甲硝唑代谢产物所引起的，但需排除血尿的可能。神经系统：观察患儿有无头痛、感觉异常、肢体麻木、 等情况出现，这可能是由于甲硝唑引起的神经系统的不良反应，如果患儿出现 不能耐受时，可以考虑暂停使用甲硝唑。3、用药教育教育对象为冬氨酸鸟氨酸属于类似氨基酸类药物，输注过快或浓度过高会增加引起胃肠道反应的几率，建议该药配置浓度不超过 2%和缓慢静脉滴注。4、依从性护士执行医嘱，患儿依从性佳。其它主要治疗药物：药物名称剂量用法频次起止时间注射用万古霉素09%氯化钠注射用液0.08g50mliv.dripq8h2017.02.16-2017.02.27静脉人免疫球蛋白0.9%氯

13、化钠注射液2.5g50mliv.dripqd2017.02.16熊去氧胆酸胶囊80mgP.Obid2017.02.18葡醛内酯0.05gP.Otid2017.02.18复方酸片12.5mgP.Otid2017.02.1810%葡萄糖注射液10%氯化钠注射液小儿复方氨基酸 19AA-中/长链脂肪乳 C8-C24注射用脂溶性维生素 注射用水溶性维生素三磷酸腺苷二钠氯化镁200ml 10ml 75ml 25ml0.3 支0.3 支0.3 支iv.dripqd2017.03.03注射用氨苄西林钠0.9%氯化钠注射液0.25g50mliv.dripq6h2017.03.07-2017.03.22注射用甲

14、泼尼龙琥珀酸钠5%葡萄糖注射液20mg50mliv.dripqd2017.03.07-2017.03.10小儿滴剂0.4mlP.Otid2017.03.24复方磺胺甲噁唑片0.12gP.Obid2017.03.27甲泼尼龙片10mgP.Oqd2017.03.28药物治疗日志2017 年 2 月 15 日（入院第 1 天）患儿因“胆道闭锁术后 1 个月，发热 1 天余”入院，为：胆管炎、特指手术后状态 (Kasai 术后)。要点如下：1、病史如胆道闭锁术后一个抗治疗后反复发热。 2、检查：白细胞 12.0109/L，中性粒细胞百分比 20%，淋巴细胞百分比 68 %， PCT2.81ng/ml，

15、超敏 CRP190.41 mg/L。根据以上情况考虑有细菌，使用头孢哌酮坦钠及甲硝唑氯化钠抗治疗，完善相关检查，以及查血培养是否有细菌。2017 年 2 月 16 日（入院第 2 天）主诉：患儿无发热、咳嗽，无、，无腹泻及便秘，可喂养。体格检查： T 36.8，P 129次/分，R 27次/分，BP86/60mmHg，无肺，患儿神志清晰，皮肤色泽正常，轻度，腹平坦，腹部柔软，无肌紧张，无压痛反跳痛。肝大，Murphy征（-）。腹部平，未见胃肠型及胃肠蠕动波，上腹部可见陈旧手术疤痕，腹部软，无压痛，肝肋下可扪及，大约2cm，移动性浊音，余无异常。辅佐检查：无治疗经过：1、加用静注人免疫球蛋白 2

16、.5g+0.9%氯化钠注射液 50ml，iv.drip，qd 2、加用注射用万古霉素 0.08g+0.9%氯化钠注射液 50ml，iv.drip，q8h3、停用甲硝唑分析与监护：加用静注人免疫球蛋白 2.5g+0.9%氯化钠注射液 50ml，iv.drip，qd。人免疫球蛋白含有广谱抗、细菌或其他病原体的 IgG 抗体，另外免疫球蛋白的独特型和独特型抗体能形成复杂的免疫网络，具有免疫替代和免疫调节的双重治疗作用，能迅速提高受者血液中的 IgG 水平，增强机体的抗能力和免疫调节功能，免疫球蛋白还可用于（如肠道、严重细菌染）、免疫缺陷、自身免疫/炎症性疾病、同种异体免疫反应和慢性神经病变等。该患儿

17、为胆道闭锁术后出现发热，抗治疗后目前体温恢复正常，不具备使用指症，建议暂不使用免疫球蛋白。使用免疫球蛋白中可能会出现头痛、心慌、等不良反应， 输注的全过程定期观察的一般情况和生命特征，必要时减慢或暂停输注，一般无需特殊处理即可自行恢复。在初始抗中接受建议停用甲硝唑，另外加用万古霉素联合抗治疗。根据说明书头孢哌酮钠对粪肠球菌的许多菌株敏感，但在 CLSI2016 版中提示：头孢菌素对肠球菌类可显示体外活性，但临无效，以致未能确定头孢哌酮钠对肠球菌的有效性。在初始治疗方案分析到该患儿有肠球菌的可能，经有必要加用抗肠球菌药物，并且根据抗微生物治疗指南在胆管炎初始选择古霉素剂量为 15mg/kg，iv

18、.dr万古霉素滴速过快可能会引起上。另外应监测患儿的毒性和耳毒性，必要时做肾功能检测，并且万古霉素属于非线性代谢，其能影响杀菌能力，浓度过高会增加肾、耳毒性，根据万古霉素学会），建议在稳态（给药第四剂前 30min）测定万古霉素血药浓度，以及在每周测定谷浓度。2017 年 2 月 17 日（入院第 3 天）主诉：患儿无发热、咳嗽，无、，无腹泻及便秘，可喂养，大小便正常，伤口无红肿，正常。体格检查：T 36.6，P 133 次/分，R 29 次/分，BP93/61mmHg，无肺，患儿神志清晰，皮肤色泽正常，腹部平，未见胃肠型及胃肠蠕动波，上腹部可见陈旧手术疤痕，肝肋下可扪及，大约 2cm，移动性

19、浊音，余无异常。：快速 C 蛋白反应 125.4g/L，白细胞 13.6109/L，中性粒细胞绝对值 2.45109/L，淋巴细胞绝对值 9.78109/L，嗜酸性粒细胞绝对值 2.32109/L。治疗经过：停用免疫球蛋白分析与监护：医生接受建议，停用免疫球蛋白；复查血常规显示炎症指标快速 C 反应蛋白较前下降，白细胞等其他炎症指标无异常，在使用头孢哌酮钠、万古霉素和免疫球蛋白抗的情况下，治疗有效，无发现不良反应产生。2017 年 2 月 18 日（入院第 4 天）主诉：患儿无发热，夜间偶尔咳嗽，轻微流涕，大小便正常。体格检查：T 36.8，P 125 次/分，R 22 次/分，BP86/60

20、mmHg，神志清晰，皮肤色泽正常，手术伤口无红肿，腹平坦柔软，无肌紧张，无压痛反跳痛， Murphy征（-），其他体征无异常，：血培养结果：涂片镜下可见氏阳性菌；血培养结果：粪肠球菌（D 群），药敏试验结果对氨苄西林、万古霉素敏感。治疗经过：1、继续万古霉素(0.08g，iv.drip，q8h)抗治疗，疗程为 10 天。2、小儿滴剂 0.4ml，PO，q4h3、熊去氧胆酸胶囊 80mg，PO，bid4、葡醛内酯 0.05g PO，tid5、复方酸片 12.5mg，PO，tid6、停用头孢哌酮钠分析与监护：1、根据血培养结果为粪肠球菌（D 群），粪肠球菌为肠道主要菌群之一，患儿有葛西术史，血培养

21、无常见污染菌如表皮葡萄球菌等，血培养结果度高。根据 CLSI2016 标准，头孢哌酮钠无抗粪肠球菌活性，停用合理。药敏试验氨苄西林和万古霉素皆对粪肠球菌敏感，但初始选用万古霉素治疗患儿有效，表现为炎症指症有所下降，用法用量合理（分析见初次治疗），根据抗微生物治疗指南中病灶可去除菌血症（无心内膜炎）的疗程为 10-14 天，万古霉素拟定疗程 10 天合理，不过疗程是否需要延长应视临床症状和再次血培养结果而定。2、小儿滴剂的主要成分为盐酸伪和氢溴酸右美沙芬，主要用于治疗引起的鼻黏膜充血、肿胀引起的鼻塞；右美沙芬主要作用是通过抑制延髓咳嗽中枢而发挥中枢性镇咳作用，根据说明书 0-3 月，2.5-5.

22、4kg，一次用量为 0.4ml。该患儿夜间偶尔咳嗽，轻微流涕，1 月，体重为 4.8kg，使用 0.4ml 治疗，用法用量合理。使用该药期间，注意观察患儿体温变化、有无出现皮疹、患儿有无烦躁不安 、口干等情况，以上症状可能是小儿的不良反应。并与护士沟通，本品为滴剂剂型，但口服，不可用于滴鼻。3、葡醛内酯与体内含有羟基或羧基的毒物结合，形成低毒或无毒结合物由尿排出，保护肝脏及解毒作用；熊去氧胆酸可增加胆汁酸的，同时导致胆汁酸成分的变化，对有胆汁淤积导致的总胆红素和直接胆红素升高有良好疗效；酸制剂具有类似糖皮质激素的非特异性抗炎作用而无免疫抑制的不良反应，可保护肝细胞核改善肝功能。三者皆有保肝利胆

23、的功能，目前已经在用磺酸腺苷蛋氨酸和氨酸鸟氨酸进行护肝利胆治疗，根据药物性肝损伤诊治指南 2015版中“目前无显示 2 种以上抗炎保肝药物对 DILI 有更好的疗效，因此尚无2 种或以上抗炎保肝药物联用。”；并且以上三种药物均在肝脏代谢，反而加重肝脏代谢的负荷，综上所述，不建议加用以上三种药物。密切观察患儿有无情况，大便颜色，以及再复查肝功能指标。2017 年 2 月 20 日（入院第 6 天）主诉：患儿无发热、咳嗽、流涕，无、口干，皮肤无，无烦躁不安，大便呈浅黄色。体格检查：T 36.5，P 122 次/分，R 25 次/分，BP90/58mmHg，神志清晰，皮肤色泽正常，其他体征无异常，腹

24、平坦柔软，无肌紧张，无压痛反跳痛， Murphy征（-）。治疗经过：继续万古霉素抗治疗继续磺酸腺苷蛋氨酸和氨酸鸟氨酸进行护肝治疗分析与监护：万古霉素抗治疗第 5 天，患儿体温下降至正常，超过 72 小时无发热，炎症指标较前下降，万古霉素抗有效；以防万古霉素带来的肾、耳毒性不良反应，再次建议监测万古霉素血药浓度。2017 年 2 月 22 日（入院第 8 天）主诉：患儿无发热、咳嗽、流涕，无，无烦躁不安、口干，大小便正常。体格检查: T 36.7，P 130 次/分，R 28 次/分，BP95/63mmHg，神志清晰，皮肤色泽正常，手术切口无红肿、恢复良好，腹平坦柔软， Murphy 征（-），

25、其他体格检查未见异常。：2017.02.21 肝功能检查结果：天氨酸氨基转氨酶 79U/L，碱性磷酸酶 395U/L，r-谷氨酰转移酶 864U/L，总胆红素 36.6umol/L，直接胆红素 27.8 umol/L，总胆汁酸 91.3 umol/L，胱抑素 C1.46 umol/L.治疗经过：药物治疗方案同前分析与监护：肝功能指标较前下降，提示护肝利胆治疗有效；磺酸腺苷蛋氨酸中腺苷蛋氨酸是组织和体液中普通存在的一种生理活性分子，未见说明书长期使用本品有不良反应出现；氨酸鸟氨酸属于氨基酸类化合物，大剂量滴注（40g/L）会有轻、中度的消化道反应如、或腹胀，但尚未发现长期使用可引起其他不良反应，

26、该患儿使用氨酸鸟氨酸 1.25g/50ml 滴注，剂量合理。虽然以上两药暂未长期使用会引起不良反应，但患儿小，生长发育上不完药期间应继续监测患儿的呼吸、心率、血压等基本体征和消化道反应变化。2017 年 2 月 24 日（入院第 11 天）主诉：无发热、咳嗽、流涕，无，大小便正常。体格检查：T 36.5，P 120 次/分，R 29 次/分，BP94/59mmHg，神志清晰，皮肤色泽正常，手术伤口无红肿，腹平坦柔软，无肌紧张，无压痛反跳痛，Murphy 征（-），其他体征检查未见异常。治疗经过：药物治疗方案同前分析与监护：患儿继续万古霉素抗治疗，体温下降至正常，无咳嗽、流涕等，继续观察患儿体温

27、、呼吸等体征。2017 年 2 月 28 日（入院第 14 天）主诉：无发热、咳嗽、流涕，无，大小便正常。体格检查：T 36.7，P 126 次/分，R 32 次/分，BP92/55mmHg，神志清晰，皮肤色泽正常，无苍白，手术伤口无红肿，正常，腹平坦柔软，无肌紧张，Murphy 征（-），其他体格检查未见异常。：快速C 蛋白反应 5.8/L，白细胞 13.6109/L，中性粒细胞绝对值 2.45109/L，淋巴细胞绝对值 9.78109/L，嗜酸性粒细胞绝对值 2.32109/L。治疗经过：停用万古霉素分析与监护：经过了 10 天万古霉素抗治疗，患儿无发热、咳嗽等症状，炎症指标恢复正常，抗有

28、效，另外万古霉素长期使用会增加肾、耳毒性的风险，停用万古霉素合理。继续磺酸腺苷蛋氨酸和氨酸鸟氨酸进行护肝治疗，三天后检查肝功能。2017 年 3 月 3 日（入院第 17 天）主诉：儿一般情况可，有发热，最高 38.8，大便色黄，大小便正常。体格检查：T 38.8，P 135 次/分，R 36 次/分，BP94/57mmHg，神志清晰，皮肤色泽正常，腹膨隆，未见胃肠型及胃肠蠕动波，上腹部可见陈旧手术疤痕，其他体征未见异常。：1、超敏-CRP12.8mg/L，白细胞 15.6109/L，中性粒细胞绝对值 2.65109/L，淋巴细胞绝对值 9.98109/L，嗜酸性粒细胞绝对值 2.18109/

29、L。2、丙氨酸氨基转移酶 38U/L，天氨酸氨基转氨酶 67U/L，碱性磷酸酶 413U/L，r-谷氨酰转移酶 599U/L，总胆红素 22.2umol/L，直接胆红素 18.2umol/L，总胆汁酸 102.9 umol/L。治疗经过：1、做血培养2、新增治疗药物如下：分析与监护：在停止抗治疗三天后，患儿出现发热，血常规炎症指标上升提示有。患儿住院第 17 天，且已经持续使用万古霉素 12 天抗治疗并有效，考虑为除阳性菌之外的院内，一般院内的病原菌常为大肠、铜绿假单胞菌和杆菌等杆菌以及万古霉素无效的厌氧菌如脆弱拟杆菌等。头孢哌酮钠的抗菌谱可以覆盖菌（如大肠杆菌、肠杆菌属、铜绿假单胞菌、杆菌

30、4）和厌氧菌（拟杆菌、梭状芽胞杆菌）等，选注射用头孢哌酮钠0.9%氯化钠注射液0.15g50mlivdq8h10%葡萄糖注射液10%氯化钠注射液小儿复方氨基酸 19AA-中/长链脂肪乳 C8-C24注射用脂溶性维生素 注射用水溶性维生素 三磷酸腺苷二钠氯化镁200ml 10ml 75ml 25ml0.3 支0.3 支0.3 支iv.dripqd用头孢酮钠抗合理，根据国家抗微生物治疗指南 44 版头孢哌酮钠儿童剂量根据病情可为 22.5-75mg/kg，iv，q8h，该患儿体重 4.8kg，使用 0.15，iv.drip，q8h，用法用量合理。用药期间观察患儿是否有发热、皮疹，心率加快等过敏症状

31、，皮肤有无出现点、瘀点瘀斑，以上反应可能是头孢哌酮钠引起的过敏或凝血功能的不良反应，必要时可检测凝血功能，其中合用维生素 K 可以预防头孢哌酮钠引起的凝血功能不良反应。肠外营养液可以提供机体所需营业物质，促进患者康复，改善患者预后等功能。目前该患儿无禁食，喂养良好，无，体格检查，腹膨隆，未见胃肠型及胃肠蠕动波。根据2015 版肠外营养临床药学共识该患儿尚未满足使用胃肠外营养条件，但是在临床营养实践中，营养支持治疗的适应症并非一成不变的，需根据患者是否能从营养支持治疗中获益来决定营养支持治疗的适应症。至于该患儿是否应该使用肠外营养液仍有待商榷，另外根据市医疗机构处方专项点评指南肠外营养液点评部分

32、，该组营养液所有成分皆属于营养液成分范围，葡萄糖浓度在 23%范围之内，一价阳离子浓度为 55.2mmol/L(在营养液稳定范围之内)，复合维生素按照体重每公斤 0.1 支，该组营养液成分、用量、稳定性合理。2017 年 3 月 4 日（入院第 18 天）主诉：患儿一般情况可，仍有发热，大便色黄，大小便正常。体格检查：T 38.8，P 135 次/分，R 36 次/分，BP94/57mmHg，神志清晰，皮肤色泽正常，大小便正常，无腹胀，上腹部可见陈旧手术疤痕。其他体格检查未见异常。：无治疗经过：药物治疗方案同前分析与监护：患儿无腹胀，喂养好，无，可以不使用肠外营养液支持治疗；患儿仍有发热，根据

33、国家抗微生物治疗指南 44 版，头孢哌酮钠用量（33mg/kg，q8h）偏小，可能是浓度达不到？再者可能是头胞哌酮没有覆盖到病原菌？一般抗治疗要在 48h-72h 内才能评估是否有疗效，建议继续抗治疗，追踪血培养结果。2017 年 3 月 6 日（入院第 20 天）主诉：患儿一般情况可，仍有间断发热，喂养好，大小便正常。体格检查：T 39.2，P 132 次/分，R 35 次/分，BP93/52mmHg，神志清晰，皮肤色泽正常，上腹部可见陈旧手术疤痕，腹部软，未扪及包块，其他体格检查未见异常。：血培养结果为粪肠球菌（D 群），药敏结果对氨苄西林、万古霉素敏感。用药经过：1、停用头孢哌酮钠2、改

34、用万古霉素 0.05g+0.9%氯化钠注射液 50ml ivd，q8h.分析与监护：根据血培养结果为粪肠球菌（D 群），由于该菌对氨苄西林和万古霉素仍然敏感，初判断该菌株与较前菌株为同一菌株。并且在万古霉素抗治疗在，症状体征好转，炎症指标降至正常，证明治疗有效，但未查万古霉素血药浓度，未重复血培养。本次血培养出同一菌株考虑如下：1、万古霉素药动学呈非线性，有效浓度，仅杀灭了大部分细菌仍有残留，未达到细菌清楚。2、未作血培养，虽然疗程已达 10 天，但疗程应以培养复发。现在停用头孢哌酮钠改用万古霉素针对粪肠球菌抗治疗合理，但由于监测万古霉素血药浓度，无法确定是否达到抗菌浓度，以及是否会浓度过高导

35、致肾、耳毒性不良反应，根据药敏试验结果，建议改用氨苄西林抗治疗。2017 年 3 月 7 日（入院第 21 天）主诉：患儿一般情况可，仍有低热，喂养可，大小便正常。体格检查：T 39.2，P 132 次/分，R 35 次/分，BP93/52mmHg，神志清晰，皮肤色泽正常，上腹部可见陈旧手术疤痕，腹部软，未扪及包块，无压痛，其他体格检查未见异常。治疗经过：1、停用万古霉素，改用氨苄西林钠抗治疗2、注射用氨苄西林钠 0.25g+0.9%氯化钠注射液 50ml ivd，q8h.3、甲泼尼龙琥珀酸钠 20mg+5%葡萄糖注射液 50mlivd，qd分析与监护：医生接受建议，改用氨苄西林钠抗粪肠球菌治

36、疗，根据国家抗微生物治疗2016 版，氨苄西林钠在日龄大于 28 天用法为 50mg/kg，iv，q6h。该患儿 4.8kg使用 0.25kg，ivd，q8h，使用剂量合理。但氨比西林属于时间型杀菌抗生素，建议遵照指南用为改为 50mg/kg，iv，q6h。用药期间，注意观察患儿有没皮疹、呼吸的反应，以上反应可能是氨苄西林钠的过敏反应，使用氨苄西林钠之前，应做青霉素皮试。根据肝内胆汁淤积症诊治共识肾上腺皮质激素用于急性淤胆型肝炎，药物性肝病部分有较好疗效，剂量开始可用强的松龙 30-40mg/d，黄疸明显消退后可逐渐减量。该患儿为胆囊炎和特指手术后状态(Kasai 术后)，转氨酶仍然高于正常值

37、，使用甲泼尼龙琥珀酸钠 20mg(范围在换为强的松之内)，用法用量合理。用药短期间，注意观察患儿有无腹胀、腹泻、消化不良的胃肠道异常反应，可能是由于甲泼尼龙琥珀酸钠引起的不良反应。2017 年 3 月 10 日（入院第 24 天）主诉：患儿一般情况可，体温正常，喂养可，无腹胀、腹泻，大小便正常。体格检查：T 36.8，P 122 次/分，R 32 次/分，BP88/54mmHg，神志清晰，皮肤色泽正常，上腹部可见陈旧手术疤痕，腹部软，未扪及包块，无压痛，其他体格检查未见异常。治疗经过：药物治疗方案同前分析与监护：患儿体温正常，喂养可，抗治疗有效，无腹胀、腹泻和消化不良的胃肠道反应，对甲泼尼龙琥

38、珀酸钠耐受，继续抗炎治疗。2017 年 3 月 11 日（入院第 25 天）主诉：患儿一般情况可，体温正常，喂养可，无腹胀、腹泻，大小便正常。体格检查：T 36.5，P 130 次/分，R 33 次/分，BP98/52mmHg，神志清晰，皮肤色泽正常，无上腹部可见陈旧手术疤痕，腹部软，未扪及包块，无压痛，其他体格检查未见异常。用药经过：停用甲泼尼龙琥珀酸钠，继续氨苄西林抗治疗。分析与监护：甲泼尼龙琥珀酸钠已经使用 4 天，患儿体温正常，炎症反应得以改善，根据肝内胆汁淤积症诊治共识，长期使用激素并没有增加的效益反而增加激素的不良反应如诱发和加重等，停用甲泼尼龙琥珀酸钠合理。氨苄西林钠抗第 5 天

39、，注意观察疗效，观察有没发热，复查血常规白细胞以及 CRP 等变化情况，并观察全身有无皮疹、过敏、胃肠道不适等明显不良反应发生，继续监测患儿病情变化。2017 年 3 月 13 日（入院第 27 天）主诉：患儿一般情况可，体温正常，喂养可，无腹胀、腹泻，大小便正常。体格检查：T 36.5，P 130 次/分，R 33 次/分，BP98/52mmHg，神志清晰，皮肤色泽正常，上腹部可见陈旧手术疤痕，腹部软，未扪及包块，无压痛，其他体格检查未见异常。：1、超敏 CRP27.1 mg/L，白细胞 14.5109/L，中性粒细胞绝对值 6.09109/L，淋巴细胞绝对值 6.67109/L，嗜酸性粒细

40、胞绝对值 1.16109/L。2、丙氨酸氨基转移酶 41U/L，天氨酸氨基转氨酶 72U/L，r-谷氨酰转移酶821U/L，总胆红素 24.3 umol/L，直接胆红素 19.9 umol/L，总胆汁酸 52.3umol/L。治疗经过：药物治疗方案同前分析与监护：血常规结果提示炎症指标较前下降，提示有所好转，但快速 C 蛋白反应仍偏高，续使用氨苄西林钠抗治疗；生化检查结果提示肝功能各项转移酶较前下降，基本，转氨酶基本接近正常值，治疗有效，继续给予磺酸腺苷蛋氨酸和氨酸鸟氨酸进行护肝治疗。继续观察有无发热，有无皮疹、过敏、胃肠道不适等明显不良反应发生，继续监测患儿病情变化。2017 年 3 月 1

41、6 日（入院第 30 天）主诉：患儿一般情况可，体温正常，喂养可，无腹胀、腹泻，大小便正常。体格检查：T 36.6，P 132 次/分，R 33 次/分，BP97/52mmHg，神志清晰，皮肤色泽正常，上腹部可见陈旧手术疤痕，腹部软，未扪及包块，无压痛，其他体格检查未见异常。治疗经过：药物治疗方案同前分析与监护：患儿体温正常， 喂养好，无腹胀、腹泻，大小便正常，继续抗和护肝治疗，注意监测患儿体温等生命体征变化。2017 年 3 月 19 日（入院第 33 天）主诉：患儿一般情况可，体温正常，喂养可，无腹胀、腹泻，大小便正常。体格检查：T 36.4，P 134 次/分，R 31 次/分，BP93

42、/55mmHg，神志清晰，皮肤色泽正常，上腹部可见陈旧手术疤痕，腹部软，未扪及包块，无压痛，其他体格检查未见异常。辅助治疗：快速 C 反应蛋白 28.7mg/L，白细胞 11.4109/L，中性粒细胞绝对值 3.08109/L，淋巴细胞绝对值 6.27109/L，嗜酸性粒细胞绝对值 0，91109/L。治疗经过：药物治疗方案同前分析与监护：血常规结果提示炎症指标较前下降，提示有所好转，但快速C蛋白反应仍偏高，续使用氨苄西林钠抗治疗；继续观察患儿有无发热、呼吸急促等生命体征变化。2017 年 3 月 21 日（入院第 35 天）主诉：患儿一般情况可，体温正常，喂养可，无腹胀、腹泻，大小便正常。体

43、格检查：T 36.6，P 132 次/分，R 33 次/分，BP90/53mmHg，神志清晰，皮肤色泽正常，上腹部可见陈旧手术疤痕，腹部软，未扪及包块，无压痛，其他体格检查未见异常。：1、2017.3.16 血培养结果回报为2、快速 C 反应蛋白 18.3 mg/L，白细胞 11.7109/L，中性粒细胞绝对值 3.04109/L，淋巴细胞绝对值 6.32109/L，嗜酸性粒细胞绝对值 1.29109/L。3、丙氨酸氨基转移酶 45U/L，天氨酸氨基转氨酶 84U/L，碱性磷酸酶 533U/L，r-谷氨酰转移酶 601U/L，总胆红素 20.5umol/L，直接胆红素 16.0 umol/L，

44、总胆汁酸 54.4 umol/L，胱抑素 C 1.20 umol/L。治疗经过：药物治疗方案同前分析与监护：2017.3.16 血培养结果回报为，无发热，炎症指标较前下降，氨苄西林钠抗有效，但血常规结果 CRP 仍高，血流疗程一般为血培养结果为后10-14 天，现在为血培养结果后第 5 天，继续抗治疗。生化检查显示肝功能各项指标较前好转，特别是碱性磷酸酶较前下降，治疗有效，继续护肝利胆治疗，并注意观察有没发热，有无皮疹、过敏、胃肠道不适等明显不良反应发生。2017 年 3 月 24 日（入院第 38 天）主诉：患儿一般情况可，体温正常，喂养可，无腹胀、腹泻，大小便正常。体格检查：T 36.6，

45、P 124 次/分，R28 次/分，BP98/54mmHg，神志清晰，皮肤色泽正常，上腹部可见陈旧手术疤痕，腹部软，未扪及包块，无压痛，其他体格检查未见异常。：无治疗经过：停用氨苄西林抗治疗分析与监护：患儿体温正常，饮食睡眠佳，血培养结果后已经氨苄西林钠静脉滴注抗感染第 7 天，炎症指标以下降至正常，考虑情况好转，停用氨苄西林钠合理。2017 年 3 月 27 日（入院第 41 天）主诉：患儿一般情况可，体温正常，喂养可，无腹胀、腹泻，大小便正常。体格检查：T 36.5，P 134 次/分，R 31 次/分，BP93/55mmHg，神志清晰，皮肤色泽正常，无上腹部可见陈旧手术疤痕，腹部软，未扪

46、及包块，无压痛，其他体格检查未见异常。：无治疗经过：加用复方磺胺甲噁唑片 0.12g，po，bid分析与监护：复方磺胺甲恶唑片属于广谱抗菌药，对阳性菌和菌均具有抗菌作用，可以尽可能覆盖预防胆管炎的病原体，有适合小儿的制剂，口服后胃肠道吸收完全，半衰期较长约 10 小时，一天服用两次，依从性较好。说明书建议剂量 SMZ20-30mg/kg 及 TMP4-6mg/kg，每 12 小时 1 次，该患儿 2 月 4.8kg 使用0.12g，po，bid，用法用量合理。用药期间注意观察患儿有无皮疹、红斑、发热、腹泻等反应，以上反应可能是由于复方磺胺甲噁唑片引起的不良反应。2017 年 3 月 28 日（

47、入院第 42 天，出院日）主 诉：患儿一般情况可，体温正常，喂养可，无腹胀、腹泻，大小便正常。体格检查：T 36.4，P 134 次/分，R 31 次/分，BP93/55mmHg，神志清晰， ，皮肤色泽正常，无上腹部可见陈旧手术疤痕，腹部软，未扪及包块，无压痛，其他体格检查未见异常。：1、2017.3.27 日血：快速C 反应蛋白 22.9mg/L，白细胞 17.0109/L，中性粒细胞绝对值 3.57109/L，淋巴细胞绝对值 9.18109/L，嗜酸性粒细胞绝对值 3.23109/L。2、血培养结果为治疗经过：出院带药口服1、复方磺胺甲噁唑片 0.12g，PO，bid2、甲泼尼龙片 10m

48、g，PO，qd分析与监护：患儿一般情况可，饮食睡眠佳，体温正常，大小便正常，给予出院。出院带药用法用量详见用药指导。药物治疗总结1、完整治疗过程的总结性分析意见患儿因“胆道闭锁术后 1 个月，发热 1 天余”2017.02.15 入院，为：胆管炎、特指手术后状态(Kasai 术后)。患儿是胆道闭锁术后一个月，伴有发热，入院检查：超敏 CRP190.41 mg/L，伴有肝功能损害转氨酶升高。考虑细菌，该患儿有胆道闭锁手术史，可能为肠道定植菌的逆行性迁徙，其病原菌可能为肠杆菌科、肠球菌、拟杆菌和梭状芽胞杆菌属，给予头胞哌酮、万古霉素及甲硝唑氯化钠经验性抗；患儿生化检查显示肝功能损伤，给予磺酸腺苷蛋氨酸和氨酸鸟氨酸联合护肝利胆治疗。住院第 4 天血培养结果显示粪肠球菌（D 群）血流，对万古霉素和氨苄西林敏感，住院第 2 天用万古霉素抗有效，所以继续使用万古霉素单药治疗 10 天，体温正常，炎症指标正常，治疗有效。住院 14天停用万古霉素两天后患儿出现发热及炎