口腔健康相关知识调查表

1、口腔健康相关知识调查表基本信息性别：单选题*。男。女身高：cm 填空题体重：Kg 填空题年级：级填空题专业：单选题*。预防。公管二本。公管三本父母的职业：单选题*。口腔科医护人员。非口腔科医生医护人员。企事业单位员工。个体户。务农或外出打工者生源地单选题*。城区（包括城市及县城）。农村每月生活费：元填空题自身存在的口腔疾病您是否有蛀牙？单选题*。一颗。两颗。两颗以上。没有您的牙龈是否出血？单选题*。经常出血。偶然出血。过去有过出血。刷牙时出血。不出血。不清楚以下哪些口腔问题曾经或正在困扰您？多选题*口牙齿发黄口 口腔异味口牙龈出血口龋齿（蛀牙）口牙髓炎牙周炎您有口腔溃疡吗？单选题*。从未有过。

2、很少。经常。没注意过您的牙和牙龈对冷、热、甜刺激敏感吗？单选题*。总是。经常。有时。很少。从不您是否有牙齿松动？单选题*。有,在上颌。有，在下颌。没有您是否有牙结石？单选题*。有。没有。不清楚您的智齿是否为阻生？单选题*。是。否。不知道口腔健康相关行为您是通过何种渠道获得口腔保健知识（除日常刷牙外）的？（多选）多选题*口电视口网络口宣传资料朋友介绍口 口腔医生口没有接受过这方面的信息您认为口腔健康对人们是否重要？单选题*。很重要。较重要。一般。不重要您是否会在饭后漱口？单选题*。一直。经常。有时。从不你是否使用牙线？单选题*。一直。经常。有时。从不您是否使用牙缝刷？单选题*。一直。经常。有时。

3、从不您一天刷几次牙？单选题*。一次。两次。两次以上。不刷您每次刷牙刷多长时间？单选题*。小于1分钟。1-2分钟。2-3分钟。3分钟以上8 .您刷牙时会清洁牙齿的咬合面和内侧面吗？单选题*。会。不会，只是简单刷一下外侧面9您刷牙时的方式是什么？单选题*。横向刷牙，即与牙齿生长的方向垂直。纵向刷牙，即与牙齿的生长方向平行您是否去口腔门诊洗牙？单选题*。每年一次。感觉需要洗时再去。从不您平时是否注意保护牙齿？单选题*。注意。较注意。一般。不注意您是否会定期去医院检查牙齿？单选题*。一直。经常。有时。从不您平均多久去医院检查一次牙齿？单选题*。三个月。六个月。一年。从不您对自身口腔健康状况的判断：单选

4、题*。重度疾病。自己不清楚。轻度疾病。健康无病您的牙刷使用是哪种类型的呢？单选题*。普通刷头。小刷头。三面牙刷您购买的牙刷的刷毛属于哪一种呢？单选题*。软毛。硬毛您的牙刷多久更换一次呢？单选题*。3个月更换牙刷。半年更换。不能使了再换。牙刷毛歪了就更换18 .如果电动牙刷刷牙的舒适度更好，您会选择使用电动牙刷吗？单选题*。会。不会您能接受的电动牙刷的价格是多少元？单选题300o3OO-400o400以上您去超市购买牙膏会选择含氟的牙膏吗？单选题*。不会。没考虑过您去超市购买具有美白功能的牙膏吗？单选题*o会。不会。没考虑过您去超市会购买具有清新口气的牙膏吗？单选题*

5、o会。不会。没考虑过20.您购买牙膏时更注重哪种功能呢？单选题*o美白o 口气清新。没考虑过您去超市能够接受的牙膏的价格为多少元？单选题*。小于10元o11-20 元o21-30 元o31以上您认为下列环节哪个对保护牙齿的重要性更大？单选题*。购买功效好的牙膏o定期去医院检查牙齿。经常吃口香糖。选择一个好的牙刷遇到牙龈出血的情况您认为应该？单选题*。继续正常刷牙。停止刷牙.您如何对待牙龈出血的症状？单选题*。选择有防止出血的功效型牙膏。自己去药房对症买些药。没注意过。去医院检查，找到病因。不去处理，自己会好.出现口腔溃疡的状况您如何应对？单选题*。用一些功能性的牙膏。自己去药店买些喷雾的药剂使用。去医院开些药。不是很在意，也不会特殊处理如果医生建议预防性