第八次内审2010年-汇总

1、2010 年第八次内审工作汇总（“行”“年”实施意见情况）一、内审时间：2010 年 8 月 25 日至 8 月 31 日二、内审科室：三部各（计 19 个）。三、审核成员：质管办全体。四、审核内容：1.2010 年第三次内审（5 月 5 日）存在情况。（袁、王）2.会议情况，无减 15 分。（袁、王）3.抗菌药物应用是否规范（1 例在院病志/）。（潘）分别减 5 分未执行分级管理、手术预防应用抗菌药物不合理、无/例。4.三级医师查房时间符合要求 2 例/。(吕)（1）住院病志（含再住院病志）患者住院 24 小时内完成，未完成减 25 分。首次病程主治医师（成，未完成减 15 分。患者入院 8

2、 小时内完成，未完成减 25 分。医师）首次查房患者入院 48 小时内完（4）一周内至少有一次主治医师查房和教授（或治疗组组长），未完成减 4 分。查房一级护理一次，三级护理新入院5.疑难病例每天一次，二级护理至少每 3 天内至少每 5 天内一次，未完成减 2 分/次。、手术连续三天，未本、减 2 分/次。本、术前病例本规范（规范（2010 年 6 月以后（含 6 月）、医师交班本2010 年 8 月 5 日以后）。（张）医师交班本未交班（含白、夜）减 2 分/日，项目不全减 1 分/日，无本院或疑难、医师签字减 1 分/日。病例本、术前本：无减 5 分/例，书写不规范减 2 分/例。6.危急

3、值危急值制度情况（2010 年 8 月 5 日后）。（张）无减 20 分/次。五、审核结果：（一）三部特需1、2010 年第三次内审存在问题无验证内容。情况。（袁、王）2、会议情况。（袁、王）称每月至少召开一次参加。会议与护士长到二部特需建议：三部特需下达的医保、药品等指标太低，患者病情较重、较复杂，但医院难以控制。3. 抗菌药物应用是否规范。（王）符合要求：，住院号：709431，入院时间：8 月 23 日, 诊断：西、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。8 月 23 日头孢呋辛、莫至今（25/8-2010）。分级管理：头孢呋辛为头孢二代、非限制使用抗菌药物；沙星为喹诺酮类、属特殊使用抗菌药物，由同

4、意使用。应用：8 月 23 日首次病程“治疗计划中提到：毕丽岩，应用头孢呋辛、抗炎”，由科签字。4.三级医师查房时间符合要求 2 例/。(吕)患者：院，级护理。，住院号：713426，2010 年 8 月 19 日 10：00 入（1）住院病志患者入院 24 小时内完成，符合要求。（2）首次病程患者入院 8 小时内完成，符合要求。（3）成，符合要求。教授代主治医首次查房，患者入院 48 小时内完一周内有二级护理新入院教授查房3 天内连续三天病程，符合要求。一次符合要求，符合要求。患者：级护理。，住院号：729378，2010 年 8 月 11 日 10：00 入院，（1）住院病志患者入院 24

5、 小时内完成，符合要求。（2）首次病程患者入院 8 小时内完成，符合要求。（3）成，符合要求。教授代主治医首次查房，患者入院 48 小时内完一周内有二级护理新入院5.疑难病例教授查房3 天内连续三天病程本、术前，符合要求。一次符合要求，符合要求。本、病例本规范、医师交班本规范。（张）医师交班本：2010.8.5-8.25 交班符合要求。疑难危重病病例6.危急值：2010.6.30、7.262 例，符合要求。：2010.7.251 例，符合要求。2010 年 8 月 5 日后制度情况（。）。（张）危急值：无危急值（二）三部肾内科1、2010 年第三次内审存在问题无验证内容。情况。（袁、王）2、于

6、长青参加。会议情况。（袁、王）称每月至少召开一次会议，到一部肾内3. 抗菌药物应用是否规范。（王）符合要求：学，住院号：729236，入院时间：8 月 17 日，：双肾囊肿。手术时间：8 月 19 日、8 月 24 日，介入穿刺治疗。8 月 19 日临时医嘱：14：00 头孢美唑术前 2h 使用，8 月 24 日 11：10 头孢美唑 2.0 iv。分级管理：头孢美唑属非限制使用头孢菌素类抗菌药物，医嘱符合要求。应用：8 月 19 日手术有。4.三级医师查房时间符合要求 2 例/。(吕)患者：院，级护理。，住院号：729742，2010 年 8 月 17 日 10：00 入（1）住院病志患者入

7、院 24 小时内完成，符合要求。（2）首次病程患者入院 8 小时内完成，符合要求。于常青教授代主治医首次查房成，符合要求。一周内有于常青教授查房，患者入院 48 小时内完，符合要求。二级护理新入院3 天内连续三天病程一次符合要求，符合要求。患者：级护理。，住院号：728288，2010 年 8 月 9 日 13：00 入院，（1）住院病志患者入院 24 小时内完成，符合要求。（2）首次病程患者入院 8 小时内完成，符合要求。（3）8 月 10 日于常青教授代主治医首次查房，符合要求。（4）8 月 13 日于常青教授查房，符合要求。二级护理新入院5.疑难病例3 天内连续三天病程本、术前一次符合要

8、求，符合要求。本、病例本规范、医师交班本规范。（张）医师交班本：2010.8.5-8.25 交班符合要求。疑难危重病：2010.6.6.19、7.19、8.23 例，符合要求。病例6.危急值：无制度病例。情况（2010 年 8 月 5 日后）。（张）危急值：2010.8.9，21：00，住院号：728288，BUN:25.9mmol/L.（三）三部呼吸科1、2010 年第三次内审存在问题无验证内容。情况。（袁、王）2、方会议情况。（袁、王）医生称每月至少召开一次会议，由到二部呼吸参加。3. 抗菌药物应用是否规范。（王） 不符合要求：断：社区获得性日停用，改为，住院号：701581，入院时间：8

9、 月 6 日，诊。8 月 6 日 15：50氟注射液，8 月 11霉素、依替，8 月 18 日停用霉素，改用，8 月 21 日停用依替，8 月 24 日 14：00 停用。依据：发热，肺肺下叶炎症。属喹诺酮类、属限制使用抗菌药物，分级管理：氟霉素属大环内酯类、属限制使用抗菌药物，依替为限制使用抗菌药物，以上三种药物均由属氨基糖苷类、同意使用；属喹诺酮类、为特殊使用药物，改用及停用此药均未由科字同意。签应用：8 月 6 日首次病程使用氟抗炎治疗。8 月 10 日病程“患者低热，复查 CT，病情无明显好转，对氟不敏感，故改用霉素，依替继续抗炎治疗”。8 月 18日停用用霉素，改用无签字同意。8 月

10、 24 日停无。下单、-5 分4.三级医师查房时间符合要求 2 例/。(吕)患者：级护理。，住院号：729425，2010 年 8 月 23 日 14：00 入院，（1）住院病志患者入院 24 小时内完成，符合要求。（2）首次病程患者入院 8 小时内完成，符合要求。（3）8 月 25 日 9：30入院 48 小时内完成，符合要求。教授代主治医首次查房，患者一周内有二级护理新入院教授查房3 天内连续三天病程，符合要求一次符合要求，符合要求。患者：级护理。，住院号：729286，2010 年 8 月 18 日 14：15 入院，（1）住院病志患者入院 24 小时内完成，符合要求。（2）首次病程患者

11、入院 8 小时内完成，符合要求。（3）成，符合要求。教授代主治医首次查房，患者入院 48 小时内完一周内有二级护理新入院5.疑难病例教授查房3 天内连续三天病程本、术前，符合要求。一次符合要求，符合要求。本、病例本规范、医师交班本规范。（张）医师交班本：2010.8.5-8.25 交班符合要求。疑难危重病病例6.危急值：2010.6.6.17、7.222 例，符合要求。：2010.7.91 例，符合要求。2010 年 8 月 5 日后制度情况（）。（张）危急值：2010.8.6，19：00，住院号：728920，血糖 30mol/L。 2010.8.9，11：00，住院号：708312，BUN

12、：26mmol/L。2010.8.11，11：00，住院号：708312，BUN：25.4mmol/L。2010.8.16，9：30，住院号：726879，血气：氧分压 37.1mHg；分压：7.01mHg（四）三部肿瘤科1、2010 年第三次内审存在问题情况。（袁、王）（1）验证内容：院、科级文件归档管理，但排列不整齐。验证结果：院、科级文件归档管理，排列整齐。2、科内医生称会议情况。（袁、王）会议三部肿瘤本，下单，肿瘤科有单独召开，由的主持，会议但没有单独的会议本。3. 抗菌药物应用是否规范。（王）不符合要求：断：肺癌伴阻塞性，住院号：717429，入院时间：8 月 5 日，诊。8 月 5

13、 日氟，8 月 14 日停用。8 月22 日青霉素钠，8 月 23 日停用。依据：发热、T38，双肺，白血球高，肺肺片影。分级管理：氟属喹诺酮类、为限制使用抗菌药物，青霉素钠属青霉素类、非限制性抗菌药物，使用符合要求。应用月 14 日未：8 月 5 日首次病程使用氟抗炎治疗，8无药而使用青霉停药原因。8 月 22 日由于氟素钠，8 月 23 日家属因见效果不明显要求停药。下单、-5 分4.三级医师查房时间符合要求 2 例/。(吕)患者：级护理。，住院号：726539，2010 年 7 月 14 日 9：53 入院，（1）住院病志患者入院 24 小时内完成，符合要求。（2）首次病程患者入院 8

14、小时内完成，符合要求。（3）斑丽英代主治医首次查房符合要求。，患者入院 48 小时内完成，一周内有二级护理新入院教授查房3 天内连续三天病程，符合要求。一次符合要求，符合要求。患者：级护理。，住院号：720317，2010 年 8 月 8 日 9：00 入院，（1）住院病志患者入院 24 小时内完成，符合要求。（2）首次病程患者入院 8 小时内完成，符合要求。主治医首次查房一周内有教授查房，患者入院 48 小时内完成，符合要求。，符合要求。二级护理新入院5.疑难病例3 天内连续三天病程本、术前一次符合要求，符合要求。本、病例本规范、医师交班本规范。（张）医师交班本：2010.8.5-8.25

15、交班符合要求。1 例，符合要求。疑难危重病病例符合要求。6.危急值：2010.6.30：2010.6.21、8.2、8.13（2）、8.166 例，制度情况（2010 年 8 月 5 日后）。（张）危急值：2010.8.6，14：00，住院号：725622，血钾：2.39mmol/L（五）三部内1、2010 年第三次内审存在问题无验证内容。情况。（袁、王）2、三部内会议情况。（袁、王）单独召开会议，从 2009 年 12 月至 2010年 7 月每有，且内容较详细，内容如下：7 月 7 日：内容：值班医师在患者出现病情变化时给予及时处理，相应化验检查信息都应及时的到病程中；医嘱单严禁涂改，病程

16、杜绝不合法修改，加强病志管理。3. 抗菌药物应用是否规范。（王）符合要求：，住院号：729188，入院时间：8 月 13 日，：甲状腺功能减退、桥本氏病、星至今（25/8）。依据：尿白细胞 4-7 个/HP。8 月 16 日氟沙分级管理：同意使用。氟为喹诺酮类、为限制使用抗菌药物，由白然应用：8 月 16 日病程“经教授批准予氟抗治疗”。8 月 23 日病程“抗菌素应用 1 周，效果不明显，继续使用氟治疗”。4.三级医师查房时间符合要求 2 例/。(吕)患者：院，级护理。，住院号：729188，2010 年 8 月 13 日 10：10 入（1）住院病志患者入院 24 小时内完成，符合要求。（

17、2）首次病程患者入院 8 小时内完成，符合要求。（3）要求。主治医首次查房，患者入院 48 小时内完成，符合一周内有二级护理新入院教授查房3 天内连续三天病程，符合要求。一次符合要求，符合要求。患者：级护理。，住院号：729117，2010 年 8 月 16 日 8：25 入院，（1）住院病志患者入院 24 小时内完成，符合要求。（2）首次病程患者入院 8 小时内完成，符合要求。（3）合要求。主治医首次查房，患者入院 48 小时内完成，符一周内有二级护理新入院5.疑难病例教授查房，符合要求。3 天内连续三天病程本、术前一次符合要求，符合要求。本、病例本规范、医师交班本规范。（张）医师交班本：2

18、010.8.5-8.25 交班符合要求。疑难危重病病例 6.危急值 危 急 值 ：2010.6.6.20、7.272 例，符合要求。：无制度病例。情况（2010 年 8 月 5 日后）。（张）2010.7.26 ， 16： 00 ， 住 院 号 ： 728647 ，分压：16.8mmHg.PH:7.249;BE:-18.7mmol/L；（六）三部皮肤科1、2010 年第三次内审存在问题无验证内容。情况。（袁、王）2、三部皮肤科会议情况。（袁、王）单独召开，且内容较详细，会议，从 2009 年 12 月至 2010内容如下：年 7 月每有7 月 15 日：内容：关于换药的相关问题。问题：1、无菌

19、操作问题；2、向患者交待病情。措施：1、换药前向患者交待，并告知患者换药的目的；2、换药前应准备好换药物品，一次准备齐全；3、换药过程中无菌操作医生应戴帽子、手套等。3. 抗菌药物应用是否规范。（王） 符合要求：赵义国，住院号：729193，入院时间：8 月 16 日，：银屑病。8 月 16 日霉素，8 月 24 日停药。依据：高烧、脓疱、白细胞高、血培养待。分级管理：霉素为大环内酯类、为限制使用抗菌药物，由于副应用医师同意使用。：8 月 16 日首次病程霉素治疗。8 月 24 日病程“患者体温下降至正常水平，脓疱已结痂，停用霉素”。4.三级医师查房时间符合要求 2 例/。(吕)患者：赵义国，

20、住院号：729193，2010 年 8 月 16 日 10：10 入院，级护理。（1）住院病志患者入院 24 小时内完成，符合要求。（2）首次病程患者入院 8 小时内完成，符合要求。（3）符合要求。代主治医首次查房，患者入院 48 小时内完成，一周内有二级护理新入院查房，符合要求。3 天内连续三天病程一次符合要求，符合要求。患者：院，级护理。，住院号：729062，2010 年 8 月 18 日 13：30 入（1）住院病志患者入院 24 小时内完成，符合要求。（2）首次病程患者入院 8 小时内完成，符合要求。（3）符合要求。代主治医首次查房，患者入院 48 小时内完成，一周内有二级护理新入院

21、5.疑难病例查房，查房时间符合要求。3 天内连续三天病程本、术前一次符合要求，符合要求。本、病例本规范、医师交班本规范。（张）医师交班本：2010.8.5-8.25 交班符合要求。1 例，符合要求。疑难危重病病例6.危急值：2010.6.21：无制度病例。情况（2010 年 8 月 5 日后）。（张）危急值：无危急值（七）三部消化科。1、2010 年第三次内审存在问题情况。（袁、王）验证内容：院、科级文件归档管理,但排列不整齐。验证结果：院、科级文件归档管理,排列整齐。验证内容：住院号 726133： 5 月 2 日教授查房医及时签字，仅有验证结果：住院号签字完整。签字。728985：病程及教

22、授查房医师2、会议情况。（袁、王）医生称每月至少召开一次参加。会议，由到二部消化三部消化设有隐患本，2009 年 12 月、2010 年 3 月及 4有。3. 抗菌药物应用是否规范。（王）符合要求：，住院号：728985，入院时间：8 月 9 日，诊断：肝硬化矢代偿期、慢性结肠炎、结肠多发息肉、胆囊炎、右腹股沟疝。8 月 17 日头孢哌酮，8 月 23 日停用。依据：发热、腹泻、白细胞高、血培养大肠、便培养待回报。分级管理：头孢哌酮属头孢霉素类、为限制使用抗菌药物，由段同意应用。志军应用：8 月 17 日病程“考虑性发热，使用头孢哌酮治疗”。8 月 23 日病程头孢哌酮”。“患者体温正常，症状

23、明显好转，停用4.三级医师查房时间符合要求 2 例/。(吕)患者：刘兴利，住院号：729234，2010 年 8 月 17 日 14：10 入院，级护理。（1）住院病志患者入院 24 小时内完成，符合要求。（2）首次病程患者入院 8 小时内完成，符合要求。（3）合要求。主治医首次查房，患者入院 48 小时内完成，符（4）一周内有段志军教授查房，符合要求。二级护理新入院3 天内连续三天病程一次符合要求，符合要求。患者：院，级护理。，住院号：729266，2010 年 8 月 18 日 15：30 入（1）住院病志患者入院 24 小时内完成，符合要求。（2）首次病程患者入院 8 小时内完成，符合要

24、求。段志军教授代主治医首次查房成，符合要求。一周内有段志军教授查房，患者入院 48 小时内完，查房时间符合要求。二级护理新入院5.疑难病例3 天内连续三天病程本、术前一次符合要求，符合要求。本、病例本规范、医师交班本规范。（张）医师交班本：2010.8.5-8.25 交班符合要求。疑难危重病病例6.危急值：2010.7.19、8.24：2010.6.3、7.272 例，符合要求。2 例，符合要求。制度情况（2010 年 8 月 5 日后）。（张）危急值：无危急值（八）三部血液科。1、2010 年第三次内审存在问题无验证内容。情况。（袁、王）2、会议情况。（袁、王）医生称每月至少召开一次参加。会

25、议，由到二部血液3. 抗菌药物应用是否规范。（王）不符合要求：，住院号：729067，入院时间：8 月 19 日，：发热待查。8 月 20 日头孢哌酮/他唑肟。，8 月 23 日改用头孢依据：高热、白细胞明显减少、血小板明显下降、胸片显示双肺纹理增强，骨穿提示，血培养待回报，骨髓培养待回报。分级管理：头孢哌酮/他唑属头孢菌素类、为特殊使用抗菌药物，由主治医同意使用，级别不够；头孢吡肟属头孢菌素类、为特殊使用抗菌药物，经同意使用。中头孢哌酮/他唑应用：8 月 20 日病程由主治医师同意使用。8 月 23 日病程“患者症状无明显改善，治疗效果不佳，将抗生素改为第四代头孢类头孢吡肟下单4.三级医师查

26、房时间符合要求 2 例/签字同意使用。(吕)患者：级护理。，住院号：727284，2010 年 8 月 9 日 13：09 入院，（1）住院病志患者入院 24 小时内完成，符合要求。（2）首次病程患者入院 8 小时内完成，符合要求。（3）成，符合要求。教授代主治医首次查房，患者入院 48 小时内完一周内有二级护理新入院教授查房3 天内连续三天病程，符合要求。一次符合要求，符合要求。患者：院，级护理。，住院号：708562，2010 年 8 月 13 日 15：20 入（1）住院病志患者入院 24 小时内完成，符合要求。（2）首次病程患者入院 8 小时内完成，符合要求。（3）合要求。主治医首次查

27、房，患者入院 48 小时内完成，符一周内有二级护理新入院5.疑难病例教授查房3 天内连续三天病程本、术前，查房时间符合要求。一次符合要求，符合要求。本、病例本规范、医师交班本规范。（张）医师交班本：2010.8.5-8.25 交班符合要求。疑难危重病：2010.6.30、7.24、7.263 例，符合要求。病例：2010.6.3、7.20、7.21、7.294 例，符合要求。6.危急值制度情况（2010 年 8 月 5 日后）。（张）危急值：2010.8.5，18：32，住院号：725788，WBC36.65 乘以10 的 9 次方/L（九）三部心内科1、2010 年第三次内审存在问题情况。（

28、袁、王）（1）验证内容：医师交班本：2009.12.1-2010.5.5 期间有 2 日签字、3 日天未交班。医验证结果：（同张科长检查）。2、会议情况。（袁、王）四称未参加二部心内召开的会议，三部心内 1 个月至 1 个季度单独召开，建议朱每月都要召开一次医疗安全会议，由组成员参加，并且做好会议。下单3.抗菌药物应用是否规范。（潘）符合要求：，住院号：727083，住院时间：8 月 14 日，：冠心病、心绞痛、高血压病、肺内3.0 Bid iv 至今（25/8）。8 月 18 日美洛西林分级管理：美洛西林属限制使用青霉素类抗菌药物，有四教授同意使用，符合要求。应用依据：咳嗽、咯痰明显，肺 C

29、T。应用：8 月 19 日四教授查房“予美洛西林控制感染”。8 月 25 日四教授查房“咳嗽症状好转，准备停用静脉抗生素改口服巩固治疗”。应用抗菌药物有4.三级医师查房时间符合要求 2 例/，符合要求。(吕)患者：院，级护理。，住院号：729248，2010 年 8 月 18 日 11：00 入（1）住院病志患者入院 24 小时内完成，符合要求。（2）首次病程患者入院 8 小时内完成，符合要求。（3）成，符合要求。教授代主治医首次查房，患者入院 48 小时内完一周内有二级护理新入院教授查房3 天内连续三天病程，符合要求。一次符合要求，符合要求。患者：院，级护理。，住院号：714640，2010

30、 年 8 月 12 日 10：20 入（1）住院病志患者入院 24 小时内完成，符合要求。（2）首次病程患者入院 8 小时内完成，符合要求。（3）成，符合要求。教授代主治医首次查房，患者入院 48 小时内完一周内有二级护理新入院5.疑难病例教授查房3 天内连续三天病程本、术前，查房时间符合要求。一次符合要求，符合要求。本、病例本规范、医师交班本规范。（张）医师交班本：2010.8.5-8.25 交班符合要求。疑难危重病病例6.危急值：2010.6.1-8.25 无：2010.6.5、6.20。2 例，符合要求。制度情况（。2010 年 8 月 5 日后）。（张）危急值：无危急值（十）三部神经内

31、科1、2010 年第三次内审存在问题无验证内容。情况。（袁、王）2、会议情况。（袁、王）三部神经内科2010 年 7 月每单独召开会议，从 2009 年 12 月至有，且内容较详细，内容如下：7 月：内容：神内（三部）急重患者注意事项。3.抗菌药物应用是否规范。（潘）仅 1 例应用抗菌药物病例。符合要求：，住院号：728898，住院时间：8 月 11 日，：多发性脑梗塞、肺内（）。8 月 17 日头孢呋辛 3.02.0 Bid iv 至今（25/8）。Bid iv，8 月 20 日停用，改头孢哌酮他唑分级管理：头孢呋辛属头孢二代、为非限制使用抗菌药物，头孢哌酮他唑属特殊使用抗菌药物，有同意使用

32、，符合要求。应用依据：T37.7，肺湿，WBC11.08X109/L，N64.40%，痰培养杆菌。：8 月 17 日病程应用“今日体温 37.7，肺底闻及湿，痰多，给与头孢呋辛抗”。8 月 20 日教授查房“考虑院内多为 G-菌，可将头孢呋辛改为头孢哌酮他唑Bidiv，并等待痰一般菌培养及鉴定结果以调整抗菌素”。8 月 23 日病程对病情有描述：近期病情稳定，双肺未及干湿，无发热，可以出院。应用抗菌药物有，符合要求。4.三级医师查房时间符合要求 2 例/。(吕)患者：级护理。，住院号：725292，2010 年 8 月 18 日 11：00 入院，（1）住院病志患者入院 24 小时内完成，符合

33、要求。（2）首次病程患者入院 8 小时内完成，符合要求。（3符合要求。教授代主治医首次查房，患者入院 48 小时内完成，一周内有二级护理新入院教授查房3 天内连续三天病程，符合要求。一次符合要求，符合要求。问题：8 月 18 日住院病志无本院医生签字只有生）签字。-5 分、下单/（研究患者：级护理。，住院号：729291，2010 年 8 月 20 日 9：32 入院，（1）住院病志患者入院 24 小时内完成，符合要求。（2）首次病程患者入院 8 小时内完成，符合要求。（3符合要求。教授代主治医首次查房，患者入院 48 小时内完成，一周内有二级护理新入院5.疑难病例教授查房3 天内连续三天病程

34、本、术前，查房时间符合要求。一次符合要求，符合要求。本、病例本规范、医师交班本规范。（张）医师交班本：2010.8.5-8.25 交班符合要求。疑难危重病病例6.危急值：2010.6.21、7.162 例，符合要求。：2010.8.9、1 例，符合要求。2010 年 8 月 5 日后制度情况（。）。（张）危急值：无危急值（十一）三部眼科1、2010 年第三次内审存在问题情况。（袁、王）（1）验证内容：住院号 726172：特殊治疗同意书医签字。验证结果：住院号 728306：特殊治疗同意书医师已签字。2、会议情况。（袁、王）不在，请护士长转告，建议每月都要召开一次会议，由眼科组成员参加，并且做

35、好会议。中午无值班医生，存在医疗隐患。下单3.抗菌药物应用是否规范。（潘）符合要求：，住院号：729254，入院时间：8 月 18 日，：左眼障，手术时间：8 月 20 日 9：45-10：10，左眼障超乳摘除术+人工晶体植入术。术前临时医嘱：氟滴眼液酯3-4 次/日点眼、术前 2 小时点眼，8 月 20 日术后医嘱：头2.0 bid iv，8 月 23 日 8：00 停用。分级管理：头酯（头孢二代）属非限制性抗菌药物，医嘱由教授签字，符合要求。用药时间：眼科清洁手术，静脉应用抗菌药物小于 72 小时。应用：8 月 20 日术后“眼球是严重，予头重要，障手术为异物植入手术，一旦2.0 日二次静

36、点预防”。8 月 21 日教授查房”。8 月 23 日“继续目前治疗，复方教授查房指示停用妥布霉素眼点眼预防抗菌药物。应用、停用抗菌药物有，符合要求。4.三级医师查房时间符合要求 2 例/。(吕)患者：院，级护理。，住院号：728306，2010 年 8 月 19 日 11：00 入（1）住院病志患者入院 24 小时内完成，符合要求。（2）首次病程患者入院 8 小时内完成，符合要求。主治医首次查房一周内有教授查房48 小时内完成，符合要求。，符合要求。一次符合要求，二级护理新入院3 天内、术后连续三天病程符合要求。患者：级护理。，住院号：729305，2010 年 8 月 23 日 9：21

37、入院，（1）住院病志患者入院 24 小时内完成，符合要求。（2）首次病程患者入院 8 小时内完成，符合要求。（3）主治医首次查房，患者入院 48 小时内完成，符合要求。教授查房二级护理新入院5.疑难病例，查房时间符合要求。3 天内连续三天病程本、术前一次符合要求，符合要求。本、病例本规范、医师交班本规范。（张）医师交班本：2010.8.5-8.25 交班符合要求。疑难危重病：2010.6.28、7.16、8.203 例，符合要求。病例术前6.危急值：无病例。：2010.6.21、7.13、8.153 例，符合要求。制度情况（。2010 年 8 月 5 日后）。（张）5、危急值：无危急值（十二）

38、三部耳鼻喉科1、2010 年第三次内审存在问题情况。（袁、王）（1）验证内容：住院号 726219：医保自费验证结果：住院号 729412：医保自费医签字。医师已签字。2、会议情况。（袁、王）不在，请护士长转告，建议每月都要召开一次会议，由耳鼻喉组成员参加，并且做好会议。中午无值班医生，存在医疗隐患。下单3.抗菌药物应用是否规范。（潘） 符合要求：，住院号：705623，：左慢性中耳炎，入院时间：8 月 16 日，手术时间：8 月 19 日 11：00-13：00，左乳突根治术。术前临时医嘱：哌拉西林3.75 术前 30 分 iv，8 月20 日术后医嘱：哌拉西林3.75 Bid iv，8 月

39、 23 日 8：00 停用，改头孢地尼 0.2 Tid po 至今（25/8）。分级管理：哌拉西林属特殊使用抗菌药物，有同意使用，符合要求。用药时间：术前 30 分钟开始应用。清洁-污染手术，预防用药时间超过 72 小时（静点 4 天后改为口服第 3 天），病志中对延长使用的理由有记载，符合要求。应用：8 月 19 日术后病程“教授嘱哌拉西林舒3.75 日二次静点”。8 月 22 日主治医师查房“由于患者手术时术区有脓性天”。8 月 23 日物，且术区内有填塞，故静点抗菌素继续 1教授查房指示：患者体温平稳，今日可停静点改为口服头孢地尼。更换、停用抗菌药物有4.三级医师查房时间符合要求 2 例

40、/，符合要求。(吕)患者：级护理。，住院号：729036，2010 年 8 月 16 日 8：55 入院，（1）住院病志患者入院 24 小时内完成，符合要求。（2）首次病程患者入院 8 小时内完成，符合要求。（3）教授代主治医首次查房48 小时内完成，符合要求。一周内有二级护理新入院教授查房3 天内，符合要求。一次符合要求，、术后连续三天病程符合要求。患者：级护理。，住院号：705623，2010 年 8 月 16 日 9：00 入院，（1）住院病志患者入院 24 小时内完成，符合要求。（2）首次病程患者入院 8 小时内完成，符合要求。（3）主治医首次查房，患者入院 48 小时内完成，符合要求

41、。教授查房二级护理新入院5.疑难病例，查房时间符合要求。3 天内，术后一次符合要求。连续三天病程符合要求。病例本、术前规范。（张）本、本规范、医师交班本医师交班本：2010.8.5-8.25 交班符合要求。疑难危重病合要求。病例术前求。：2010.6.10、7.7、8.3、8.234 例，符：无病例。：2010.6.10、7.7、7.27、8.23、4 例，符合要6.危急值制度情况（。2010 年 8 月 5 日后）。（张）危急值：无危急值（十三）三部胸外科1、2010 年第三次内审存在问题情况。（袁、王）（1）验证内容：院、科级文件标识不够清晰、排列不整齐。验证结果：院、科级文件标识清晰、排

42、列整齐。（2）验证内容：住院号 726048、725777：、主治医师查房医及时签字，仅住院医师签字。验证结果：住院号 728294:住院、8 月 23 日首次病程签字，无、医师8 月 24 日主治医师查房签字。下单、-5 分，只有/（3）验证内容：住院号 726048：清洁-污染手术，预防用药时间超过 72 小时（8 天）；未见应用抗菌素验证结果：（4）验证内容:。老师检查术前）。本：有 3 例未写住院号、23 例未写地点、22 例未写参加验证结果：（同张科长检查、23 例科）。未及时签字。2、会议情况。（袁、王）不在，医生称召开会议，没有看到会议本，请组成员医生转告，建议每月都要召开一次会

43、议，由参加，并且做好会议。下单3.抗菌药物应用是否规范。（潘） 不符合要求：，住院号：727271，：右中心型肺癌，入院时间：8 月 9 日，手术时间：8 月 19 日 9：00-11：30，右中下肺叶切除、淋廓清术。术前临时医嘱：头孢甲肟 2.0 术中 iv，8 月19 日术后医嘱：头孢甲肟 2.0 Bid iv 至今（25/8）。药物选择及分级管理：胸外科手术预防应使用头孢一、二代和头孢曲松，头孢甲肟属头孢三代、限制使用抗菌药物，医嘱由教授签字。 下单用药时间：术中开始应用。清洁-污染手术，预防用药时间超过72 小时（静点已 6 天）仍在使用，病志中未延长使用的理由。应用：8 月 20 日

44、主治医师查房指示抗炎对症治疗。8月 21 日至 8 月 25 日 10：00 检查时无病程4.三级医师查房时间符合要求 2 例/。下单、-5 分。(吕)患者：，1 床、住院号：727271，2010 年 8 月 9 日 9：00入院，级护理。（1）住院病志患者入院 24 小时内完成，符合要求。（2）首次病程（3） 要求。一周内有二级护理新入院问题：患者入院 8 小时内完成，符合要求。代主治医首次查房48 小时内完成，符合教授查房3 天内连续三天病程，符合要求。一次符合要求，符合要求。1、医按时签字：（1）2010 年 8 月 10 日代主治医首次查房）签字。责任人：无本院医生签字只有/黄向东（

45、2）2010 年 8 月 11教授查房无本院医生签字只有/黄向东（）签字。责任人：（3）2010 年 8 月 12 日、8 月 14 日病程无本院医生签字只有/黄向东（）签字。责任人：下单、-15 分、乙级病志2、术后缺 1 天病程：2010 年 8 月 19 日 10：30 手术，术后第三天 8 月 21 日无病程记录，只盖有患者： 级护理。教授查房长条印，无内容。下单，住院号：729142，2010 年 8 月 12 日 9：00 入院，（1）住院病志患者入院 24 小时内完成，符合要求。（2）首次病程患者入院 8 小时内完成，符合要求。（3）主治医首次查房，患者入院 48 小时内完成，符

46、合要求。教授查房二级护理新入院5.疑难病例，查房时间符合要求。3 天内一次符合要求，连续三天病程本、术前符合要求。本、病例本规范、医师交班本规范。（张）医师交班本：2010.8.5-8.25 交班基本符合要求，但发现有 3个班次在危急值栏中写与危急值无关的内容，不规范。下单疑难危重病：2010.7.10、8？2 例，基本符合要求，有一例时间未写到日。下单病例术前：无病例。：2010.6.1（无目前）、6.4、6.15、7.10、7.26、写得不具体，有 1 例未写8.3、8.4、8.6、8.1211 例，参加目前。下单6.危急值制度情况（。2010 年 8 月 5 日后）。（张）危急值：无危急

47、值（十四）三部1、2010 年第三次内审存在问题情况。（袁、王）（1）验证内容：住院号 725658：清洁手术，预防用药时间大于72 小时（静脉 7 天后改口服）。验证结果：（老师检查）。（2）验证内容：住院号 725658：4 月 28 日查房、5 月2 日主治医师查房未盖长条印。验证结果：住院号 729191：8 月 21 日教授查房、8 月 22 日及 8 月 23 日病程、8 月 25 日主治医查房只有/高权栓研究生签字，无医师签字。（医师：）下单、-15 分、乙级病志（3）验证内容：住院号 726088：患者知情同意及委托书、医保自费、廉洁行医医患承诺医签字。验证结果：住院号 729

48、191：患者知情同意及委托、廉洁行医医患承诺医师已签字书、医保自费2、会议情况。（袁、王）不在，没有看到会议本，请医生转告，建议每月都要召开一次下单会议，由组成员参加，并且做好会议。3.抗菌药物应用是否规范。（潘） 符合要求：金光宝，住院号：729191，：增生，入院时间：8 月 16 日，手术时间：8 月 19 日 9：00-10：30，经离子束刀切除术。术前临时医嘱：头酯 2.0 术中 iv，8 月20 日术后医嘱：头酯 2.0 Bid iv 至今（25/8）。药物选择及分级管理：泌尿外科手术预防（头孢二代）属非限制性抗菌药物，符合要求。应用头酯用药时间：术中开始应用。清洁-污染手术，预防

49、用药时间超过72 小时（静点 6 天仍在使用），病志中对延长使用的理由有记载，符合要求。应用染，头：8 月 21 日教授查房“术后应注意预防感代主治医师查房记酯 2.0 静脉输入”。8 月 25 日录“患者虽然 WBC 不高，但精神差，有留置导尿管，应继续使用静脉抗菌素”。应用及延长使用抗菌药物有4.三级医师查房时间符合要求 2 例/，符合要求。(吕)患者：年吉岗，住院号：729012，2010 年 8 月 13 日 19：00 入院，级护理。（1）住院病志患者入院 24 小时内完成，符合要求。（2）首次病程患者入院 8 小时内完成，符合要求。（3）车教授代主治医首次查房48 小时内完成，符合

50、要求。一周内有车二级护理新入院教授查房3 天内，符合要求。一次符合要求，符合要求。连续三天病程患者：级护理。，住院号：729191，2010 年 8 月 16 日 9：20 入院，（1）住院病志患者入院 24 小时内完成，符合要求。（2）首次病程患者入院 8 小时内完成，符合要求。（3）符合要求。（4）代主治医首次查房，患者入院 48 小时内完成，教授查房，查房时间符合要求。二级护理新入院5.疑难病例3 天内，术后一次符合要求，连续三天病程符合要求。病例本、术前规范。（张）本、本规范、医师交班本医师交班本：2010.8.5-8.25 交班基本符合要求，但发现有 3个班次在危急值栏中写与危急值无

51、关的内容，不规范。下单疑难危重病病例术前：2010.6.12、7.132 例，符合要求。：无病例。：2010.6.3、6.10、6.22、7.13、7.29、8.56 例，符合要求。6.危急值制度情况（。2010 年 8 月 5 日后）。（张）危急值：无危急值（十五）三部骨科1、2010 年第三次内审存在问题情况。（袁、王）（1）验证内容：住院号 726056：清洁手术，预防用药时间超过72 小时（5 天）。验证结果：（2、三部骨科老师检查）。会议情况。（袁、王）单独召开会议，从 2009 年 12 月至 2010年 7 月每有，且内容较详细。3.抗菌药物应用是否规范。（潘） 不符合要求：，住

52、院号：729007，：左股骨颈骨折、头面部外伤，入院时间：8 月 13 日，手术时间：8 月 19 日 9：15-12：05，左人工全髋关节置换术。术前临时医嘱：头酯 2.0 术前30 分钟 iv，8 月 19 日术后医嘱：头日停用。药物选择及分级管理：骨外科手术预防孢二代）属非限制性抗菌药物，符合要求。酯 2.0 Bid iv，8 月 25应用头酯（头用药时间：术前 30 分钟开始应用。清洁手术，预防用药时间超过 72 小时（静点 6 天），病志中未延长使用的理由。应用症治疗”。未：8 月 19 日术后“术后处理：抗、消肿、对延长使用抗菌药物的理由，停用抗菌药物未。下单、-5 分4.三级医师

53、查房时间符合要求 2 例/。(吕)患者：院，级护理。，住院号：729043，2010 年 8 月 16 日 13：00 入（1）住院病志患者入院 24 小时内完成，符合要求。（2）首次病程患者入院 8 小时内完成，符合要求。主治医首次查房一周内有教授查房48 小时内完成，符合要求。，符合要求。一次符合要求，二级护理新入院3 天内、术后连续三天病程符合要求。患者：，住院号：729007，2010 年 8 月 13 日 11：56 入院，级护理。（1）住院病志患者入院 24 小时内完成，符合要求。（2）首次病程患者入院 8 小时内完成，符合要求。（3）范釺波主治医首次查房合要求。，患者入院 48

54、小时内完成，符（4）教授查房，查房时间符合要求。二级护理新入院5.疑难病例3 天内，术后一次符合要求，连续三天病程符合要求。病例本、术前规范。（张）本、本规范、医师交班本医师交班本：2010.8.5-8.25 交班分，8.21 夜班未交。-2 分、下单：2010.8.11未写时间；-1疑难危重病：2010.6.20、7.16、8.13 例，符合要求。病例术前合要求。6.危急值：无病例。：2010.6.8、6.27、7.13、7.25、8.15 例，符制度情况（。2010 年 8 月 5 日后）。（张）危急值：无危急值（十六）三部神经外科1、2010 年第三次内审存在问题情况。（袁、王）（1）验

55、证内容：住院号 725995：清洁-污染手术，预防用药时间超过 72 小时（检查时已 6 天）。验证结果：（2、三部脑外科老师检查）。会议情况。（袁、王）单独召开，且内容较详细，的规定；会议，从 2009 年 12 月至 2010内容如下：年 7 月每有7 月：内容：科室病例制度；术前制度；病志书写规范。3.抗菌药物应用是否规范。（潘） 符合要求：，住院号：729209，：慢性硬膜下血肿、，入院时间：8 月 16 日，手术时间：8 月 20 日 11：10-14：00，开颅血肿清除术。术前临时医嘱：头酯 2.0 术前 2 小时Bid iv，8 月 25 日停用。iv，8 月 20 日术后医嘱：

56、头酯 1.0药物选择及分级管理：颅脑手术预防二代）属非限制性抗菌药物，符合要求。应用头酯（头孢用药时间：术前 2 小时开始应用。清洁手术，预防用药时间超过72 小时（静点 5 天），病志中了延长使用的理由。应用：8 月 20 日术后“予以头酯 2.0 静点抗炎、预防”。8 月 22 日教授查房“硬膜下通畅，引出血浆性液 210ml，继续抗炎治疗”。应用及延长使用抗菌药物有符合要求。，4.三级医师查房时间符合要求 2 例/。(吕)患者：级护理。，住院号：728896，2010 年 8 月 12 日 18：34 入院，（1）住院病志患者入院 24 小时内完成，符合要求。（2）首次病程患者入院 8

57、小时内完成，符合要求。（3）代主治医首次查房48 小时内完成，符合要求。，符合要求。一周内有二级护理新入院教授查房3 天内一次符合要求，、术后连续三天病程符合要求。患者：级护理。，住院号：729209，2010 年 8 月 16 日 13：00 入院，（1）住院病志患者入院 24 小时内完成，符合要求。（2）首次病程患者入院 8 小时内完成，符合要求。（3）符合要求。（4）代主治医首次查房，患者入院 48 小时内完成，教授查房，查房时间符合要求。二级护理新入院5.疑难病例3 天内，术后一次符合要求，连续三天病程符合要求。病例本、术前规范。（张）本、本规范、医师交班本医师交班本：2010.8.5

58、-8.25 符合要求。疑难危重病病例术前：2010.7.5、7.202 例，符合要求。：无病例。：（2010.6.15、7.14、7.7、7.27 管床医签字）、8.45 例，有 4 例管床医签字；科均未签字。下单6.危急值制度情况（。2010 年 8 月 5 日后）。（张）危急值：无危急值（十七）三部普外科1、2010 年第三次内审存在问题无验证内容。情况。（袁、王）2、会议情况。（袁、王）2007、2008、2009断，不规范，建议每月都要召开一次下单会议，由组成员参加，并且做好会议。3.抗菌药物应用是否规范。（潘）欠缺：，住院号：714072，：乳腺腺瘤，入院时间：8 月 17 日，手术

59、时间：8 月 23 日 8：55-9：40，乳腺肿物切除术。术前临时医嘱：头酯 2.0 术前 30 分 iv，8 月 23 日术后医嘱：头酯 2.0 Bid iv，8 月 25 日 8：00 停用。药物选择及分级管理：乳腺手术预防应使用第一代头孢，头酯属头孢二代、非限制性抗菌药物。 下单用药时间：术前 30 分钟开始应用。清洁手术，预防用药时间小于 48 小时。应用菌药物有：8 月 23 日术后“处置：预防治疗”。应用抗，但未抗菌药物名称。三部普外科邓中慧教授介绍：乳腺、甲状腺和疝气手术的预防用药一般是术前静脉一剂，术后口服 2-3 天停药，要不然医保就了。4.三级医师查房时间符合要求 2 例

60、/。(吕)患者：李美利，住院号：729255，2010 年 8 月 18 日 10：00 入院，级护理。（1）住院病志患者入院 24 小时内完成，符合要求。（2）首次病程患者入院 8 小时内完成，符合要求。（3）主治医首次查房48 小时内完成，符合要求。，符合要求。一次符合要求，一周内有二级护理新入院教授查房3 天内、术后连续三天病程符合要求。患者：王德福，住院号：728579，2010 年 7 月 21 日 3：20 入院，级护理。（1）住院病志患者入院 24 小时内完成，符合要求。（2）首次病程患者入院 8 小时内完成，符合要求。（3）主治医首次查房，患者入院 48 小时内完成，符合要求。