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1、PAGE PAGE 4 建设工程项目安全施工评价表( 基础、主体、装修、竣工 阶段)项目编号：黔（ ）建安 第 号工程名称: 施工单位: 监理单位: 建设单位: 填表说明一、建筑工程基础、主体、装修、竣工施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自评填写后，报监理、建设单位复查评价，并将评价情况报建筑工程安全监督管理机构核查评价备案。工程竣工时，安全监督管理机构结合装修后期施工状况进行评分，可为基础、主体、装修阶段的算术平均值。二、施工单位自评均采用JGJ59-2011标准，并作为附件备查。三、各单位在做出评价结论时，除评分等级外，还应对本阶段工程项目以下情况进行概况性评述，指出主要问题，提

2、出改进意见。1、施工现场管理情况；2、安全技术标准执行情况；3、安全监管的有关情况；4、不良行为及安全事故的情况；5、对该工程安全生产的综合评价意见。四、如有中介服务机构，可在建设单位栏中填写有关内容。五、本评价表作为企业、个人评优、安全生产许可证考核和安全标准化评价的依据。六、此表一式四份，施工单位、监理单位、建设单位、安全监督机构各一份。工程名称工程地址建设单位负责人电话监理单位负责人电话施工单位负责人电话分包单位负责人电话项目负责人项目负责人证书及安全考核证书号电话专职安全员安全考核证书号电话项目总监电话工程造价面积结 构层数形象进度开工时间计划竣工时间安 全 评 价 内 容序号评价内容施工单位自评分监理单位评分1安全管理2文明施工3脚手架4基坑工程5模板支架6高处作业7施工用电8物料提升机与施工升降机9塔式起重机与起重吊装10施工机具合 计施工单位自我评价意 见专职安全员（签 字）：项目负责人（签 字）：施工单位安全部门负责人（签 字）： 施工单位（盖章）年 月 日监理单位评价意见安全监理工程师（签 字）： 监理单位（盖章）项目监理负责人（签 字）： 年 月 日建设单位评价意见项目负责人（签 字） 建设单位（盖章）年

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