外科护理学全套课件

1、外科护理学 外科护理学是护理学的一个重要组成部分，是研究如何对外科病人进行整体护理的临床护理学科。通过研究在现代护理的理念指导下，如何对各类外科病人的生理、心理和社会等多方面的需要，以人的健康为中心，应用护理程序向病人提供整体护理，以达到促进健康，预防疾病，协助康复，减轻痛苦的目的。第一章 绪论第一节 外科护理学的发展简史石器时代应用石针、砭石治疗创伤，切开脓肿，使用伤口包扎、止血、热敷、按摩等公元前1000年肿瘤切除、清创、截肢、骨折固定等手术19世纪40年代“南丁格尔”20世纪后麻醉专业以及ICU的建立和发展21世纪免疫学、遗传学、分子生物学等第二节 外科护理学的范畴理论基础需要基础医学理

2、论、外科学理论、护理学基础理论等自然科学知识，还需要心理学、伦理学和社会学等人文科学知识。主要任务在医院进行各种外科疾病的护理，促使外科患者早日康复。五大分类创伤、感染、肿瘤、畸形和其他。外科领域不断扩大，分工越来越细，逐步建立了骨外科、泌尿外科、整形外科、心外科、神经外科、小儿外科、老年外科等专业。良好的专业态度精湛的专业护理能力正确的专业价值观潜在的护理发展能力评判性思维第三节 外科护士应具备的素养第2章第2节水钠代谢紊乱水和钠的代谢紊乱的护理 概念 不同原因引起的水和钠的代谢紊乱，存在程度差异，钠既可按比例丧失，也可失水分少于失钠或多于失钠。临床将水、钠代谢紊乱分为四种类型高渗性缺水 低

3、渗性缺水 等渗性缺水 水中毒 高渗性缺水（hypertonic dehydration） 水和钠同时缺水，但失水多于失钠，血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态，又称原发性缺水。 病因一、.摄入水分不足，如过分控制病人入水量，鼻饲高浓度的肠内营养液或静脉注射大量的高渗液体。二、水分丧失过多，如大面积烧伤暴露疗法、大面积开放性损伤经创面蒸发大量水分、高热大量出汗、糖尿病病人因血糖未控制致高渗性利尿等。临床表现 一般将高渗性缺水分为三度：一、轻度缺水 缺水量占体重的2%4% 二、中度缺水 缺水量占体重的4%6% 三、重度缺水 缺水量大于体重的6% 辅助检查 一、尿比重增高。二、红细胞计数、血红蛋白

4、量、血细胞比容轻度升高。三、血清钠150mmol/L。 治疗要点 尽早去除病因，防止体液继续丢失。鼓励病人饮水及经静脉补充非电解质溶液，如5%葡萄糖溶液或0.45%的低渗盐水。 低渗性缺水（hypotonic dehydration） 系水和钠同时丢失，但失水少于失钠，血清钠低于135mmol/L，细胞外液呈低渗状态，又称慢性或继发性缺水。 病因 一、消化液呈持续性丧失，致大量钠盐丢失，如长期胃肠减压、反复呕吐或慢性肠瘘。二、大面积创面的慢性渗液。三、排钠过多，如使用排钠的利尿剂依他尼酸（利尿酸）、氯噻酮等，能抑制肾小管对Na+的重吸收，使Na+和水分共同随尿排出。四、钠补充不足，如治疗等渗性

5、缺水时过多补充水分而忽略钠的补充。临床表现 一、轻度缺钠 血清钠为130mmol/L左右 二、中度缺钠 血清钠为120mmol/L左右 三、重度缺钠 血清钠低于110mmol/L 治疗要点 积极治疗原发病，静脉输注高渗盐水或含盐溶液。轻、中度缺钠病人，一般补充5%葡萄糖盐溶液；重度缺钠病人，先输晶体溶液，后输胶体溶液，再静脉滴注高渗盐水，以进一步恢复细胞外液的渗透压。 等渗性缺水（isotonic dehydration） 水和钠成比例丧失，血清钠和细胞外液渗透压保持于正常范围，因细胞外液量迅速减少，故又称急性缺水或混合性缺水，是外科病人中最常见的缺水类型。病因 一、消化液急性丧失，如大量呕吐

6、和肠瘘等。二、体液丧失于第三腔隙，如肠梗阻、急性腹膜炎、腹腔内或腹膜后感染、大面积烧伤等。 临床表现 病人出现恶心、呕吐、厌食、口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性降低及少尿等症状，但不口渴。当短时间内体液丧失达体重的5%时，可表现为心率加快、脉搏减弱、血压不稳定或降低、肢端湿冷、组织灌注下不良等血容量不足的症状；当体液继续丧失达体重的6%7%时，休克表现明显，常伴代谢性酸中毒；若因大量胃液丧失所致的等渗性缺水，可并发代谢性碱中毒。治疗要点 寻找并消除原发病因，防止或减少水和钠的继续丧失，并积极补充。一般可用等渗盐水或平衡盐溶液补充血容量，但应注意大量补充等渗盐水时因其氯含量高于血清氯含量，有导致高氯

7、性酸中毒的危险。而平衡盐溶液内电解质含量与血浆相似，用于治疗将更为合理和安全，常用的有乳酸钠和复方氯化钠溶液。水中毒（water intoxication） 总入水量超过排出量，水潴留体内致血浆渗透压下降和循环血量增加，又称水潴留性低钠血症或稀释性低钠血症。较少见。 病因 一、肾衰竭，不能有效排出多余水分；二、因休克、心功能不全等原因引起ADH分泌过多； 大量摄入不含电解质的液体或静脉补充水分过多。 临床表现 一、急性水中毒 发病急，因脑细胞肿胀和脑组织水肿可造成颅内压增高，引起神经、精神症状 .二、慢性水中毒 在原发病的基础上逐渐呈现体重增加、软弱无力、呕吐、嗜睡、泪液和唾液增多等现象。一般

8、无凹陷性水肿。治疗要点 轻者只需限制水摄入，严重者除严禁水摄入外，静脉输注高渗盐水，以缓解细胞肿胀和低渗状态。成年病人氯化钠日补充量不应超过20g；酌情使用渗透性利尿剂，如2%甘露醇200ml快速（20分钟内）静脉滴注。 休克的护理护理评估 一、健康史 二、 身体状况1 意识和精神状态 2 皮肤色泽及温度 3 生命体征 4 尿量及尿相对密度 5 外周血管 三、 辅助检查 四、病人治疗情况 五、 心理、社会状况 护理问题 体液不足 组织灌注量改变 心排血量减少气体交换受损 体温异常 有感染的危险 潜在并发症 . 护理措施 紧急护救1 保持病人安静，休克病人应就地进行抢救，避免过多搬动或远距离的转

9、运。2 安置休克卧位，安置病人于平卧位或头和躯干抬高2030、下肢抬高1520卧位。3 立即开放两条静脉通道，及时补充血容量。4 控制出血 5 保持呼吸道通畅 紧急护救6 改善缺氧状态7 使用抗休克裤 8 调节体温 9 镇静、止痛 10 留置导尿管监测肾功能 11 放置CVP导管监测CVP；心电图监测有无严重心律紊乱、心肌梗死等 补充血容量 是治疗休克最基本和首要的措施，也是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧状态的关键。 原则:及时、快速、足量。 输液的种类有两种：晶体液和胶体液。 （ 一般先补给晶体溶液如平衡盐溶液、生理盐水、葡萄糖溶液等，以增加回心血量和心排血量；再输入扩容作用持久的胶体液如全

10、血、血浆、血浆增量剂、白蛋白等，以减少晶体液渗出至血管外第三间隙。）改善组织灌注1 休克体位 2 使用休克裤 3 应用血管活性药物 4 增强心肌功能 改善组织灌注 5 保持呼吸道通畅(1)观察呼吸形态，监测动脉血气，了解缺氧程度(2)避免误吸，窒息 (3)协助病人咳嗽，咳痰 6 预防感染 改善组织灌注7 维持正常体温 (1)密切观察体温变化，每4小时测一次体温。(2)保暖 (3)库存血的复温 改善组织灌注8 遵医嘱用药 (1)血管活性药物 (2) 强心药物 (3) 抗凝药物 (4) 糖皮质激素 (5) 抗菌药物 (6) 其他药物 改善组织灌注9 病情观察 (1)意识 (2)生命体征 (3)皮肤

11、、粘膜 (4)周围静脉瘪陷和毛细血管充盈时间 (5)尿量及尿相对密度 改善组织灌注10 其他护理 (1)呼吸道护理 (2)皮肤护理 (3)导尿管护理 (4)安全防范措施对烦躁不安或意识不清者，应采取安全防范措施。(5)营养支持护理 11 心理护理 急性呼吸窘迫综合征概念急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是指患者原心肺功能正常，由于肺内、外致病因素(如严重感染、休克、烧伤、严重创伤、DIC和大手术)而引起肺微血管和肺泡上皮损伤为主的肺部炎症综合征。表现为进行性呼吸困难和难以纠正的低氧血症。ARDS是一种典型的急性呼吸衰竭，一旦发

12、生危险很大，且多半不是孤立存在，常是MODS先兆或重要组成部分。病因1 损伤 2感染 3肺外器官系统其他病变 4休克和弥散性血管内凝血(DIC) 5其他 发病机制 主要是肺泡上皮细胞及肺毛细血管内皮细胞的损伤、肺泡-毛细血管膜的通透性增加和肺泡表面活性物质数量减少和活性降低。毛细血管内皮细胞的损伤主要与肺内炎症细胞(中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞)的积聚和激活后增加毛细血管内皮炎症细胞通透性有关。一些炎性细胞和内皮细胞可释放细胞因子和炎性介质，包括肿瘤坏死因子(TNF-)、白介素类(IL-1、IL-6、IL-8等)、氧自由基、血栓素等，都可造成肺泡毛细血管内皮细胞的损伤，通透性增加，发生渗出性

13、肺水肿。临床表现 ARDS的临床表现可分为三期：一、 初期 患者突然出现呼吸加快，有呼吸窘迫感，肺部听诊无啰音，X线检查无变化，动脉血氧分压下降，一般吸氧不能缓解。二、 进展期 患者明显呼吸困难和发绀，呼吸道分泌物增多，肺部有啰音，X线胸片可见有广泛性点、片状阴影。 三、 末期 患者呈深昏迷，心律失常，动脉血氧分压继续下降，酸中毒继续加重。提示呼吸衰竭已达临终状态。此期心跳变慢至停止。治疗要点 一、 有效的呼吸支持以改善换气功能 二、维持循环，改善血流动力学 三、药物治疗 四、补充营养 五、 积极治疗原发病针对病因给予相应的治疗 护理措施 一、处理原发病二、纠正低氧血症 三、维持血容量与控制肺

14、水肿 四、预防感染 五、营养支持 脑复苏及复苏后的处理 脑复苏的概述 正常脑血流量为每100g脑组织每分钟4560ml，如20ml即有脑功能的损害（神经功能衰竭临界值），而10ml则导致不可逆损害（脑衰竭临界值）。人脑只占体重的2%，却需全身血流量的20%，占心排血量的15%，占全身耗氧量的20%，婴儿可达50%。心搏停止后15s内，脑组织可利用的氧将耗尽，有氧代谢的三羟酸循环停止，继而进行无氧酵解，5min内储存的葡萄糖和腺苷耗尽，所有需能发应停止。57min出现广泛细胞超微结构损害，细胞膜几乎立刻发生泄露，引起细胞内和细胞间隙的水肿，随即电压依赖性Ca2+通道开放，酸性代谢产物蓄积。在未复

15、苏情况下，此种状态持续60min仍有逆转希望。一旦复苏成功，将导致再灌注损伤，出现广泛的继发性脑梗塞。 影响脑复苏成功的因素四个时间因素：心搏骤停前的缺氧时间。心搏骤停时间（由心搏骤停到心肺复苏开始时间）。心肺复苏时间。复苏后低氧血症时间。 脑复苏的总目标 维持足够的中枢神经系统血流灌注。降低颅内压并维持其在正常范围内。降低脑代谢。停止惊厥。消除自由基。减少细胞自溶。脑复苏治疗及护理措施 1维持血压 2呼吸管理 3预防和治疗水肿 4低温治疗 5钙拮抗剂的应用 心肺脑复苏有效指标（1）颈动脉搏动 （2）面色（口唇）复苏有效时，可见面色由紫绀转为红润；如面色变灰白，则说明复苏无效。（3）瞳孔 复苏

16、有效时，可见瞳孔有大变小；如瞳孔由小变大、固定、角膜混浊，则说明复苏无效。（4）神志 终止抢救的标准（1）脑死亡 （2）有无心跳及脉搏，心电图呈直线。 复苏后的治疗和护理 循环系统的监护1心电监护 2脉搏、心率和动脉压的监测 3中心静脉压的测定 4末梢循环的观察 呼吸系统的监护 1保持呼吸道通畅 2肺部并发症的监护 3应用人工呼吸机的注意事项 脑缺氧监护 1应及早应用低温疗法及脱水剂。 2严密监测血容量及电解质变化。 维持酸碱平衡1、心脏停搏时间长的病人，在复苏后随着微循环改善，组织内堆积的酸性代谢产物可能不断被带入血液，造成“洗出性酸中毒”，或由于较长时间的低血压和缺氧，代谢性酸中毒仍继续发

17、展。脑缺氧后，严重的酸中毒会使细胞的生存时间大大缩短，纠正组织酸中毒的措施也可以同时纠正脑内酸中毒。虽然过度换气能使动脉血二氧化碳分压降低，对酸中毒有一定的治疗作用，但其代偿能力毕竟有限，故适量应用碱性药物还是必要的，可根据动脉血气、酸碱分析酌情决定碳酸氢钠的用量。2、护理中应密切观察体征，如有无呼吸急促、烦躁不安、皮肤潮红、多汗和二氧化碳潴留而致酸中毒的表现，并及时采取防治措施。肾功能的监护 1使用血管收缩药物时应每小时测尿量，每8小时结算出入液量，每24小时总计。2观察尿的颜色及比重。 密切观察病人的症状和体征 1出现呼吸困难、鼻翼扇动、呼吸频率明显增快或呼吸形式明显不正常时，应注意防止呼

18、吸衰竭。2出汗或大汗淋漓、烦躁不安、四肢厥冷是休克症状，应采取相应措施。3观察病人意识，发现定向障碍、表情淡漠、嗜睡、发绀（其范围从手指、足趾向手和足扩展），说明脑缺血、缺氧，应采取紧急措施，防止脑功能损伤。4如瞳孔缩小，对光反应恢复，角膜、吞咽、咳嗽等反射也逐渐恢复，说明复苏好转。积极治疗原发病，防治继发感染 心脏骤停的病人由于昏迷及体内环境失调，营养供应困难，机体防御能力降低，加之抢救时一些无菌操作不够严格及应用肾上腺皮质激素等，易于并发感染，应及时防治。第七章 手术室的管理和工作华山医院手术室 陈慧珍 张华 具 体 章 节 内 容1.第一节 手术室布局和人员配备2.第二节 手术室物品管理

19、和无菌处理3.第三节 手术人员的准备4.第四节 手术病人的准备5.第五节 无菌技术操作和手术配合第一节 手术室布局和人员配备【布局与环境】 ( 一） 手术室的设置和布局 ( 二） 洁净手术室的设施和管理 ( 三） 洁净手术室的净化标准 ( 四） 国内外洁净手术室的基本类型 ( 五） 洁净手术室的管理 【布局与环境】手术室的位置要求：手术室应设三条出入 路，一是工作人员出入线路，二是伤病员出入线路，三是器械敷料等循环供应线路。 工作人员通道病人通道污 物 通 道2. 手术室须严格划分为限制区(无菌手术间)、半限制 区(污染手术间)和非限制区。3. 按手术有菌或无菌的程度，手术间可划分成5类 。4

20、. 洁净手术室的设施和管理：洁净手术室的基本概念 、洁净手术室的净化原理和洁净手术室的净化标准 5. 洁净手术室的管理 第一节 手术室布局和人员配备【人员配备】 ( 一）手术室的组织结构 ( 二）手术室护理人员的配置原则 1. 以满足病人的护理需要为原则 2. 以优化组合为原则 3. 以合理结构为原则 4. 以动态调整为原则 第二节 手术室物品管理和无菌处理 手术缝针 医用缝线 手术区留置多种引流 手术器械 手术室常用设备 手术室高值耗材的管理 第三节 手术人员的准备（一） 手术室的一般规则（二） 手术人员手臂的洗刷及消毒 ：包括洗手 的目的、操作流程、刷洗和冲洗原则。（三） 穿无菌手术衣：包

21、括目的、操作流程、注 意事项。（四） 戴无菌手套：闭合式和开放式穿戴法及注 意事项。戴无菌手套：闭合式和开放式穿戴法及注意事项。第四节 手术病人的准备 （一）术前一般准备：着重点是术前Time Out. （二）手术区皮肤准备：着重点为手术范围消毒 原则。 （三）手术体位的摆放：对仰卧位、侧卧位、俯 卧位和截石位的摆放作了简单的介绍。 （四）安置体位原则及注意事项 （五）外科常见手术铺巾 术 前 确 认 程 序第五节无菌技术操作和手术配合（一） 无菌技术操作原则 （二） 无菌器械台铺设的目的、流 程、注意事项 （三）手术中的配合 1. 洗手护士职责 2. 巡回护士职责 3. 器械护士的基础操作

22、无 菌 器 械 桌 摆 放谢 谢第九章 疼痛【疼痛的定义】疼痛是一种复杂的生理、心理活动，是机体对伤害刺激的一种保护性反应，包括两种成分：一是伤害刺激机体所引起的疼痛感觉；二是个体对伤害刺激的反应。北美护理诊断协会（NANDA）将疼痛定义为：个体经受或叙述有严重不适或不舒服的感受。国际疼痛学会(IASP)将疼痛定义为：一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受,伴随有现存的或潜在的组织损伤。OP-System OPUS 疼痛的传导 疼痛的机制人体的多数组织都有痛觉感受器，分布在皮肤及深部组织内研究认为大脑皮质是疼痛的感觉和反应发动的高级中枢痛觉感受器是位于皮肤和其它组织内的游离神经末梢各种伤害性刺激作

23、用于机体可引起受损组织释放组织胺、缓激肽、5-羟色胺等致痛物质这些物质作用于游离神经末梢，使痛觉冲动沿传入神经迅速传导至脊髓，通过脊髓丘脑束和脊髓网状束上行至丘脑，投射到大脑皮质引起疼痛疼痛的共同特征疼痛提示个体的防御功能或人整体性受到侵害疼痛是个体身心受到侵害的危险警告，常伴有生理、行为和情绪反应疼痛是一种身心不舒适的感觉。 疼痛是痛感觉和痛反应两个成分的结合。 对痛的反应是各式各样的如生理反应：面色苍白、出汗、肌肉紧张、血压升高、呼吸心跳加快、恶心呕吐、休克行为反应：烦躁不安、皱眉、咬唇、握拳、身体蜷曲、呻吟、哭闹、击打等 情绪反应：紧张、恐惧、焦虑等。 这些反应表明痛觉的存在。【疼痛的影

24、响因素】（一）年龄（二）个性特征（三）既往经验（四）社会文化背景 （五）注意力（六）情绪（七）疲乏 （八）社会支持系统（九）医源性因素【疼痛对机体的危害】术后疼痛影响心血管功能，使心率加快，血压增高，可延缓术后病人呼吸功能恢复，以致发生肺实变及肺炎。疼痛还可使机体产生负氮平衡，不利于机体康复。疼痛可导致尿潴留、恶心呕吐等不良反应，术后疼痛还可使淋巴细胞减少、增加术后感染等病发症。世界卫生组织疼痛分级 0级 1级(轻度疼痛) 2级(中度疼痛) 3级(重度疼痛)无痛有疼痛感不严重可忍受睡眠不受影响疼痛明显不能忍受睡眠受干扰要求用镇痛药疼痛剧烈不能忍受睡眠严重受干扰需要用镇痛药【疼痛的分类】按疼痛的

25、组织来源、发生原因和性质可分为末梢性疼痛、中枢性疼痛和精神性疼痛按疼痛的性质可分为钝痛、锐痛；按疼痛的程度可分为微痛、轻痛、甚痛和剧痛按疼痛的病程可分为短暂性疼痛、急性疼痛和慢性疼痛按疼痛的解剖部位广义上可分为躯体痛、内脏痛和心因痛【疼痛评估】（）相信患者的主诉（）收集全面、详细的疼痛病史（）注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素（）选择简单易行的评估工具动态地进行疼痛评估QUESTT模式，Q：询问患者；U：使用疼痛量表；E：评估行为和生理变化；S：寻求家庭的参与；T：思考疼痛的原因；T：采取措施并评价效果。评估内容1、起源和发病史2、部位3、持续时间和规律4、性质5、程度6、有无伴随症状常

26、用的评估方法（一）单维度评估量表(Unidimensional Scales)1、视觉模拟评分法(VisualAnalogue Scales,VAS) 不痛 剧痛2、面部表情疼痛量表( Faces Pain Scale, FPS)3、口述分级评分法(Verbal Rating Scales,VRS)0 表示无痛；1 表示轻度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠；2 表示中度疼痛，适当影响睡眠，需用止痛药；3 表示重度疼痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；4 表示疼痛剧烈，影响睡眠较重，并有其他症状；5 表示无法忍受，严重影响睡眠，并有其他症状。4、数字评分法(Numeric Rating Scale,NRS

27、)将一条直线平均分成10 份，在每个点用数字010 表示疼痛依次加重的程度，0 为无痛，10 为最痛，让患者自己选出一个最能代表其疼痛强度的数字。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10没有疼痛 极度疼痛5、“长海痛尺”将NRS 和VRS-5 相结合，用VRS 对NRS 的刻度进行解释、限定，综合利用上述两者的优点，既有比较精确的010 的刻度来评分，又有病人易于理解的文字描述6、Prince - Henry评分法( Prince Henry Pain Scale, PHPS)PHPS分为5个等级，即：0分表示咳嗽时无疼痛；1分表示咳嗽时才有疼痛发生；2分表示深度呼吸时即有疼痛发生；3分表

28、示静息状态下即有疼痛，但较轻；4分表示静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受。（二）多维度评估量表(Multidimensional Scales) 1、初次疼痛评估工具(Initial Pain Tool) 由一个标注疼痛位置的简图，一个评估病人疼痛程度的量表和一个作为记录附加注释和处理计划的空间组成。该工具被研制用于病人的初次评估，以获取关于疼痛性质、病人表达疼痛的方法和疼痛对病人生活影响等信息。2、简明疼痛调查表（the Brief Pain Inventory,BPI）BPI 最初是为癌症人群制定的疼痛调查表，它包括了有关疼痛原因、疼痛性质、对生活的影响、疼痛的部位等描述词，以及上述NRS描

29、述疼痛程度，从多方面进行评价。它是一种快速多维的测痛与评价方法。使用此表量化疼痛程度和相关能力障碍既简单又迅速。该调查表一般需要515 min 去完成，适用于各人群和病人。3、McGill 疼痛情况调查表(McGill Pain Questionnaire,MPQ) MPQ 是众所周知的全面评估疼痛的多维度测量工具，既评估疼痛的情感及感觉方面，又全面评估疼痛的部位、强度、时间特性等。除了疼痛描述语外，还包括评估疼痛空间分布的身体线图以及现存疼痛强度的测量。【疼痛护理】（一）药物止痛法1.口服给药法2.肌内注射给药3.经皮下注射给药4.恒速静脉输液泵5.患者自控镇痛( Patient - Con

30、trolled Analgesia,PCA)6.平衡镇痛(Balanced Analgesia)7.超前镇痛( Preemp tive Analgesia)PCA技术(Patient-Controlled Analgesia) 在预定时间内控制系统允许病人根据自身需要自行给予一定量的镇痛药物。超前镇痛和预防性镇痛术后切皮前术中术后术前术中Kissin I. Anesthesiology.2000,93:1138-1143.Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK. Curr Opin Anaesthesiol. 2006,19:551-555.普遍理解的临床和实验研究中采用的超前镇痛

31、定义是指切皮前给予的有效镇痛治疗对术后急性期疼痛、镇痛药物需求以及慢性疼痛的影响，且此影响应当超越切皮前给予的镇痛治疗的作用时间。从强调治疗时间的术前镇痛转移到采用持续的、多模式的镇痛。通过阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛取得完全的、长时间的、覆盖术前、术中、术后的有效镇痛手段，降低术后慢性疼痛的发生。超前镇痛（preemptive analgesia）预防性镇痛（Preventive Analgesia）（二）常用镇痛药物1.非甾体类抗炎镇痛药（NSAIDs）2.阿片类镇痛药（三）药物治疗的主要原则1.无创给药2.按时给药 3.按阶梯给药4.用药个体化5.注意具体细节WHO推荐的癌性疼痛三阶梯

32、疗法123非阿片类弱阿片类1阶段强阿片类12阶段最痛无痛阶梯给药口服给药按时给药个体化用药（四）非药物止痛法1.松弛疗法 2.音乐疗法 3.治疗性触摸 4.神经电刺激疗法5.针灸疗法6.生物反馈疗法7.情感支持疗法8.心理支持与治疗9.其他 例如：暗示、催眠、冷、热疗法、超短波电疗、磁疗等方法。 与疼痛有关的护理诊断疼痛活动无耐力清理呼吸道无效焦虑睡眠形态紊乱 疼痛感觉减轻，身体状态和功能改善，自我感觉舒适，食欲增加 焦虑程度缓解，休息和睡眠的质量较好 一些疼痛的征象减轻或消失 疼痛病人能重新建立一种行为方式，轻松地参与日常活动，与人群正常交往 病人对疼痛的适应能力有所增强疼痛病人的护理评价思

33、考题作为临床一线护理人员，您将如何正确为就诊疼痛患者开展疼痛护理？第十一章 营养支持病人的护理第三节 肠外营养肠外营养（parenteral nutrition,PN）系指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。当患者被禁食，所需营养素均经静脉途径提供时，称为全胃肠外营养(total parenteral nutrition,TPN)。 适应症营养不良。胃肠道功能障碍。因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食。高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、 创伤或大手术前后。抗肿瘤治疗期间不能正常饮食者。 禁忌症 严重水电解质、酸碱平衡失调。 出凝血功能紊乱。 休克。 肠外营养制剂主要包括营养物质（糖类和脂类）、氨

34、基酸、维生素、微量元素和矿物质等。 肠外营养制剂（一）葡萄糖 是肠外营养时主要的非蛋白质能源之一，成人需要量为4-5g/（kgd）。每天葡萄糖的供给量不宜超过300-400g，约占总能量的50%-60%。为促进合成代谢和葡萄糖的利用率，可按比例添加胰岛素，一般为1g糖，4-8U胰岛素。 肠外营养制剂（二）脂肪 20世纪60年代初，开创了真正意义的肠 外营养的新纪元。脂肪乳剂是一种水包油性乳剂，主要由植物油、乳化剂和等渗剂等组成。应用脂肪乳剂的意义在于提供能量和必需脂肪酸、维持细胞膜结构和人体脂肪组织的恒定。 肠外营养制剂（二）脂肪 临床常用的脂肪乳剂有两类：一类是100%由长链三酰甘油（LCT

35、）构成；另一类则由50%中链三酰甘油（MCT）与50%LCT经物理或化学混合而成（MCT/LCT）。 肠外营养制剂（三）氨基酸 构成肠外营养配方中的氮源，用于合成人体蛋白质。 肠外营养制剂（三）氨基酸 平衡型氨基酸溶液所含必需与非必需氨基酸的比例符合蛋白质合成和人体基本代谢所需，适用于多数营养不良患者。 非平衡型氨基酸溶液的配方多系针对某一疾病的代谢特点而设计，兼有营养支持和治疗的双重作用。 肠外营养制剂（三）氨基酸 临床选择须以应用目的、病情、年龄等 因素为依据。氨基酸的供给量为1-1.5g/（kgd），约占总能量的15%-20%。 个别氨基酸谷氨酰胺（glutamine，Gln）条件必需氨

36、基酸 肠外营养制剂（四）维生素和抗物质 是参与人体代谢、调节和维持内环境稳定所必需的营养物质。 肠外营养的投与方法（一）投入途径 周围静脉和中心静脉，需视病情、营养支持时间、营养液组成、输液量及护理条件等而定。 肠外营养的投与方法（二）输注方式 （1）全营养混合液（total nutrient admixture，TNA） ，又称全合一（all in one，AIO）营养液 。肠外营养的投与方法（二）输注方式 （1）全营养混合液 以较佳的热氮比和多种营养素同时进入人体，增加节氮效果；简化输液过程，节省护理时间；降低代谢性并发症的发生率；减少污染机会。 肠外营养的投与方法（二）输注方式（2）单瓶

37、 不利于所供营养素的有效利用。并发症（一）技术性并发症 （1）气胸 （2）空气栓塞 （3）血栓性静脉炎 （4）其他 ，血管损伤和胸导管损伤等并发症（二）代谢性并发症 （1）非酮性高肾性高血糖性昏迷 （2）低血糖性休克 （3）高脂血症或脂肪超载综合征 （4）肝胆系统损害 并发症（三）感染性并发症 主要是穿刺部位感染、导管性脓毒症和肠源性感染 创 伤【定义】创伤（teruma）是指由机械性因素引起的损伤，多见于交通事故、生产事故、自然灾害、战伤、打架斗殴等。创伤不禁发生率高而且致残率和死亡率均较高。轻者可出现组织结构破坏和功能障碍，严重者可涉及心、肺、脑、肝、肾等脏器而危及生命。【病因和发病机制】

38、1.按致伤原因分类 锐器可致刺伤、切割伤等； 钝性暴力可致挫伤、挫裂伤、挤压伤等； 切线动力可致擦伤、裂伤、撕裂伤等； 机械牵拉暴力可致撕脱伤或脱套伤； 枪弹可致火器伤等。2.按受伤部位分类 可分为颅脑、胸腔、腹腔、盆腔、肢体损伤等。【病因和发病机制】3.按受伤程度分类 轻度：主要伤及局部软组织，只需局部处理或小手术治疗 中度：伤及广泛软组织，可伴内脏损伤和四肢骨折等，需 手术治疗，一般无生命危险 重度：组织、脏器损伤极为严重，可危及生命或治愈后可 能留有严重残疾4.按皮肤粘膜完整性分类 皮肤、粘膜保持完整者为闭合性损伤； 皮肤粘膜有伤口者为开放性损伤。【病理】机体在致病因素作用下迅速产生局部

39、炎症反应和全身性防御反应。较轻的创伤全身反应较轻微，较重的创伤则有明显的全身性反应，且容易引起并发症。【病理】局部反应 由于伤后局部组织破坏，细胞变性坏死，病菌侵入及异物存留等，可引起局部炎症反应。 表现为局部血管通透性增加，血浆成份外渗，白细胞等趋化因子聚集于伤处吞噬和清除病菌或异物，出现局部肿胀、发热、疼痛等炎症表现创伤发病机制及病理生理全身反应 严重创伤时，大量释放出炎性介质和细胞因子可造成全身性病理反应。（1）体温反应（2）神经内分泌反应（3）代谢反应（4）免疫反应【创伤的修复】创伤修复是指伤后组织的缺损，由增生的细胞和细胞间填充、连接或代替的过程。创伤修复的过程充填期1增生期 2塑形

40、期 3【创伤的修复】伤口愈合类型 一期愈合：又称原发愈合 伤口组织修复以原来的细胞组织为主，连接处仅有少量纤维组织、伤口边缘整齐、严密、平滑、呈线状 二期愈合：又称瘢痕愈合 组织修复以纤维组织为主，见于组织缺损较多，创缘分离较远或继发化脓性感染的伤口，由肉芽组织充填创腔形成瘢痕而愈，伤口瘢痕明显，愈合时间长，愈后影响外观和功能【创伤的修复】影响伤口愈合的因素 局部因素： 伤口内出血，血液积聚形成血肿，使创面分离； 伤口坏死组织和异物，增加局部渗出，并引起感染； 细菌产生的酶可溶解蛋白质和胶原纤维，引起出血和血栓； 伤口周围静脉淤血，供氧不足； 伤口引流填充物过紧或包扎过紧等。 全身因素： 凡营

41、养不良、血液循环障碍、抑制组织炎症反应和影响组织生长等因素，均不利伤口愈合。【临床表现】1.局部表现： 疼痛、肿胀、功能障碍、伤口或创面的表现2.全身表现： 体温升高；脉搏、呼吸、血压的改变；其他：如食欲不振、 乏力、脉搏细速、血压偏低、尿量减少、体重减轻等，严 重时引起创伤性休克甚至多器官功能衰竭3.并发症： 感染：是最常见的并发症 休克：因严重的创伤、失血和并发严重感染等，均可引起 有效循环血量锐减、微循环障碍而发生休克【实验室及其他检查】实验室检查：血常规和血细胞比容可判断失血或感染情况；尿常规可提示是否有泌尿系统损伤；电解质检查可分析水、电解质、酸碱平衡紊乱的情况。影像学检查：x线、超

42、声、CT等检查可明确损伤部位、性质、程度等。诊断性穿刺：用于闭合性损伤的诊断，有助于明确有无腔内脏器损伤或出血等，常用的有腹腔穿刺、胸膜腔穿刺、心包穿刺、关节腔穿刺等。置管灌洗检查：观察灌洗液的性质和量，有助于某些部位损伤的诊断。如腹部损伤可采取腹腔置管灌洗检查；膀胱损伤可采用经导尿管液体灌注试验。 【治疗要点】1.局部治疗： 闭合性损伤：48-72小时内局部冷敷； 伤处制动休息，72小时后，热敷； 外用消炎止痛药物； 可采用红外线照射等局部物理治疗。 开放性损伤：伤口有污染，尽早实施清创术； 开放性损伤应争取伤后6-8小时内清创； 污染较轻的伤口，位于头面部的伤口或早 期已使用有效抗菌药物的

43、情况下，清创缝 合时间可放宽到12-24小时。【治疗要点】2.全身治疗： (1).预防感染：有开放性伤口者，应根据伤情给予抗菌药物和破伤风抗毒素 (2).防治休克：对可能发生休克的重度创伤病人或已经出现休克征象的病人应尽快静脉输液、给氧、止痛、保暖，必要时输血等，以防止休克 (3).防治并发症：根据创伤的部位、性质和严重程度，积极预防和处理相关并发症【护理】护理评估对于损伤患者首先评估神志、瞳孔、生命体征及肢体活动状况向伤者、家属或目击者了解受伤经过。受伤后的表现及现场救治的情况，转送途中的处理及病情变化了解病人和家属的心理状态，对急性事件的应对能力，对创伤可能引起肢体功能障碍、形体改变的承受

44、力等健康史身体状况心理社会状况【护理】常见护理诊断/问题 疼痛：与组织结构破坏和损伤性炎症有关 组织、皮肤完整性受损：与开放性或闭合性损伤有关 恐惧和焦虑：与机体遭受创伤较重、担心愈后有关 体液不足：与伤后失血、失液或液体补充不足有关 潜在并发症：与感染、休克有关护理目标： 缓解患者疼痛 及时纠正患者体液平衡失调 及时发现并处理患者感染、休克等并发症 稳定患者情绪，减轻恐惧心理。熟练掌握创伤的护理措施 逐渐修复患者受损组织，防止功能障碍的发生 【护理措施】健康教育一般护理配合全身治疗心理护理康复护理创伤熟练掌握护理措施【护理措施】一般护理: 1）体位：应根据病情安置体位 2）制动：促进组织的修

45、复 3）支持疗法：提高组织的愈合能力 4）理疗：损伤初期局部给予冷敷以减少组织内出血和液体的渗出，有效防止组织的肿胀；后期改为热敷，则可以改善局部血液循环，促进渗出液体的吸收和炎症的消退【护理措施】配合全身治疗: 1）密切观察病情 2）开放性伤口的护理 3）体液平衡失调的护理 4）药物治疗的护理 5）预防感染的护理心理护理： 关心患者的心理状态，帮助其面对现实和压力，给予心理支持，缓解其紧张、恐惧和焦虑，保持情绪稳定，同时做好患者家属的工作，使其积极配合治疗和护理【护理措施】康复护理： 损伤极易引起组织或器官的功能障碍而降低生活质量，护士应积极向患者及家属解释功能锻炼的意义和必要性，协助或指导

46、患者进行各部位的锻炼。健康教育：教育人们加强安全意识，做好安全防护，减少各类创伤的发生，并介绍发生损伤时的自救常识；说明影响伤口愈合的因素，各项治疗措施的必要性；指导恢复期病人，遵医嘱进行功能锻炼，以预防伤部或伤肢功能障碍；定期随访以了解创伤的恢复情况；鼓励患者积极锻炼，加强营养，促进机体早日康复。第十三章 器官移植病人的护理第一节 概述概述器官移植终于成为了临床治疗器官终末期衰竭的重要治疗手段，成为二十世纪最令人瞩目的医学进展。移植学已经形成了一门独立的学科。对移植抗原系统和移植免疫基础逐渐深入研究血管吻合和移植手术技术的成熟器官保存技术以及各种免疫抑制剂的开发和应用有待解决的问题移植器官的

47、来源提高一直无长期存活率开发高效、低毒副作用的免疫抑制剂提高移植受者的长期生活质量等。第二节 肾移植学习要求了解术后监护要点了解常用药物了解排斥反应的类型熟练掌握护理措施概述肾移植作为治疗终末期肾脏病已显示出可靠效果。在诸多器官移植中，肾移植是最成功的。技术上要求比较简单有亲属可供肾有透析疗法作后盾。免疫学、免疫抑制剂，组 织相容性的研究取得的进 展，无疑对肾移植工作起 到了很大的促进作用。肾移植的适应证年龄肾脏原发性疾病：肾脏原发性疾病中除多囊肾、慢性肾盂肾炎、慢性间质肾炎肾脏继发性疾病：糖尿病I型肿瘤：肿瘤治愈后一定时间后才能进行肾移植术。感染性疾病：任何在感染性疾病活动期的肾功能衰喝者都

48、必须控制感染后才考虑肾移植。心脑血管缺血性疫病：冠状动脉缺血经冠状动脉成形术或冠状动脉搭桥术店稳定后可考虑肾移植。一过性脑缺血或脑卒中(中风)病情稳定 6个月以后可考虑肾移植。肾移植手术步骤1. 采用 Alexander L型切口，平脐水平沿腹直肌外侧缘方向切开皮肤，至髂前上棘水平横向内侧止于正中耻骨联合上两横指。2. 剪开髂外动脉鞘筋膜，显出髂内外动脉连接区。 将供体肾脏血管与受体连接，通常有肾动脉-髂外动脉连接、双支肾动脉-髂外动脉分支连接以及带盘双支肾动脉-主动脉连接等几种连接方式。3. 输尿管植入法 通常将输尿管植入膀胱。4. 彻底止血，切口内置入烟卷，胶管引流，逐层缝合切口。肾移植术

49、后的监护与处理水、电解质的调整肾移植术后血压的处理：低血压可导致移植物栓塞。3. 肾移植术后透析的选择：肾移植术后肾功能延迟恢复，出现少尿无尿的情况下需要透析治疗。4. 肾移植术后营养的补充5. 肾移植术后发热的诊断处理：重 点考虑是否存在感染和排斥反应。6. 抗生素的预防性应用：肾移植术 后尿路感染以及机会性感染的概 率由于应用免疫抑制剂大为增加， 因而预防应用抗生素的时间远较 一般手术为长。肾移植免疫抑制剂的选择应用环孢素A十激素十硫唑嘌呤的三联治疗应用最为广泛。硫唑嘌呤的起始剂量为1-2mg/kg/d，维持剂量相同。类固醇激素强的松起始剂量80mg，每日递减10mg至20mg维持。环孢素

50、A起始剂量为 6-10mg/kg，一天2次。肾移植术后并发症的处理肾移植排斥反应早期并发症晚期并发症肾移植排斥反应早期并发症急性肾小管坏死 术后早期少尿或无尿的常见原因。血管并发症包括肾动脉的狭窄和栓塞淋巴系统并发症淋巴漏泌尿系统并发症 尿路梗阻和尿漏环孢素肾毒性。晚期并发症心血管疾病 心肌梗死目前是肾移植患者死亡的主要原因。感染肿瘤骨质减少良性皮肤病变神经系统并发症护理评估术前评估健康史和相关因素肾病情况：出现肾衰竭的时间，血液透析治疗的频率和效果其他器官功能状况：包括心、肝、肺等器官功能情况，有无功能受损或不全的表现既往史：有无心血管、呼吸、泌尿系统疾病及糖尿病等病史；有无手术史及药物过敏

51、史 身心状况全身：生命体征；营养状况；有无水肿等。局部：肾区有无疼痛、压痛、叩击痛辅助检查：评估供、受者间相关的免疫学检查情况，如血型是否相符、HLA 配型相容程度，淋巴细胞毒交叉配合试验及群体反应性抗体检测结果心理和社会支持状况心理状态：迫切型迟疑型恐惧型认知程度：病人及其家属对肾移植手术、术后治疗、康复相关知识的了解及接受程度社会支持系统：家属及社会支持系统对肾移植手术的风险、肾移植所需高额医药费用的承受能力术后评估术中情况：了解术中血管吻合、出血、补液及尿量情况，是否输血及输血量；移植肾植入的部位、是否切除病肾等生命体征移植肾功能：尿量、血肌酐以及移植肾区局部有无肿胀、疼痛等心理和认知状

52、况护理问题及措施有体液过多或不足的危险与术前透析过度或术后多尿期体液排出过多有关纠正体液不足或过多每天准确测量体重及出入量，以了解有无脱水或水肿水分的补充应在手术后立即开始，输入量应以每小时计算：即以前1小时尿量乘以2/3给予，但不可超过200ml/h，以免输液过量，因病人在手术前大多有水肿或过度水化，输入量过多易导致肺水肿遵医嘱给予利尿剂或限制液体入量尿量少于30ml/h，应及时报告医生必要时准备血液透析以利于肾功能的恢复疼痛与手术创伤有关缓解疼痛，增进舒适遵医嘱给予镇痛剂帮助病人使用腹带固定伤口提供各种放松技巧供病入选择在进行活动或换药前可给予预防性镇痛协助病人进行日常生活活动焦虑与担心手

53、术及其效果有关减轻焦虑和恐惧根据病入的心理反应，针对性给予心理护理，以积极心态配合手术有感染的可能与手术及免疫抑制剂的应用有关预防感染严格执行无菌技术操作，保持伤口及泌尿系统无感染加强病室管理安排无菌环境，禁止会客，尤其应避免与患有上呼吸道感染的人接触。病室地面、物体表面每日用消毒剂擦拭，紫外线照射消毒病室，定期进行空气细菌培养病人衣物、床单及日用品均需高压灭菌后使用；餐具需煮沸清洁后使用医护人员进入病室前应洗手并穿戴隔离衣、鞋、帽和口罩每日进行口腔护理，保持口腔清洁鼓励病人做深呼吸、翻身及咳嗽，以减少肺部并发症告知病人及家属感染的表现。因病人服用大量类固酵，常便发热不明显，所以若发现病人出现

54、疲倦、咳嗽、咽痛等症状时，应考虑感染已经发生遵医嘱使用抗生素营养失调低于机体需要量与食欲减退、胃肠道吸收不良及低蛋白饮食有关合理饮食，改善营养状况。对于插有鼻胃管的病入，术后肠蠕动恢复，无呕吐及腹胀时，可行管饲营养支持。若情况良好，可改由口进流食每天输入量的计算：最开始依据病人的尿量及其他损失量，再加上 5008OOml 给予，以后若肾功能良好，即可不用过分限制手术后最初 3 个月内，给予高热量食物，以弥补手术后身体虚弱手术后 1 年内，饮食中应限制钠的摄取量，因体内盐分聚积与排斥反应的发生有关避免咖啡、浓茶或其他刺激性的调味品知识缺乏缺乏肾移植后相关健康宣教内容帮助病人掌握相关知识预防感染

55、(1)保持好的健康习惯，注意皮肤清洁卫生。 (2)每天清洁阴部，以防发生泌尿系感染。 (3)避免感冒，注意保暖，避免与患有上呼吸道感染的人有接触，外出戴口罩。 (4)注意饮食卫生。 2. 了解排斥反应的表现 (1)超急性排斥 (2)急性排斥 (3)慢性排斥反应 3. 术后早期活动，预防下肢血栓形成 4. 用药指导 (1)终生需服药。 (2)讲解各种药物的作用、副作用、服药时间、剂量、与服药有关的并发症及并发 症出现的时间等。 5. 生活规律，有合适的营养及活动，避免过度劳累。 6. 每2周复查1次，若发现感染或排异现象，应立即与医生联系。思考题：肾移植术后如何早期纠正体液不足或过多？案例分析

56、女性患者,56岁。曾有肾小球肾炎病史多年，未能正规治疗。近日发现全身浮肿加重，面色灰黄，食欲减退，时有恶心，故来院检查。实验室检查发现，血肌酐750umol/L，尿素氮10mmol/L，血钾6.5mmol/L。经肾穿刺活检证实为终末期尿毒症。 问题：患者入院后应紧急行何种治疗？肾移植前应如何准备？肾移植术后护理，应注意哪几点？第三节 肝移植 学习要求肝移植病人术前通常会有哪些疾病了解术式种类了解术后监测有哪三方面掌握常用药物名称掌握排斥反应种类熟练掌握各项护理措施概述肝移植 (liver transplantation)也成为终末期肝病的治疗手段。而肝移植成功率受以下各因素影响：麻醉手术技术器

57、官保存供者筛选特异性的抑制排斥反应治疗方案适应证禁忌症术前处理肝性脑病对轻度脑病者 (第1-2期)可给予口服乳果糖，保持每天解2-3次大便；重度者（第3-4期），如肠蠕动存在，可静脉注射乳果糖，并行气管内插管保持呼吸道通畅，防止反流性和吸人性肺炎的发生。另外，还可口服或鼻胃管注入新霉素，但应避免长期使用带来的毒副作用。感染细菌性腹膜炎 上行性胆管炎其他感染 结核菌感染、脑膜炎，肺部细菌感染、腹腔脓肿和肾盂肾炎、病毒感染。腹水有顽固性腹水的患者常需要反复入院治疗。腹部张力过高者，可行腹腔穿刺抽。限制钠盐，低尿钠者限制液体量和肾功能正常者利尿。肾功能衰竭为防止发生肾前性氮质血症，应注意液体输入量和

58、电解质平衡，适当利尿，避免大量抽腹水等。术前应进行血液透析。行肝肾联合移植。曲张静脉出血凝血机制障碍及血小板减少均使出血频率、并发症和死亡率增加。输血及输液补充血容量来维持心输出量和肾脏灌注。采取止血措施。营养不良营养不良使机体免疫力下降，患者易发生感染和伤口愈合延迟。营养治疗的目的是在适当限制蛋白 (肝性脑病患者)和钠 (顽固性腹水患者)摄人时，提供患者适当的能量。优先应用肠内营养。外周静脉或中心静脉肠外营养。手术治疗原位肝移植：原位肝移植受体手术首先是切除病肝。将供肝按照解剖位置原位移植到受体。减体积肝移植：首先被大量应用的是减体积肝移植。劈离式肝移植：可缓解供体短缺。活体肝移植：是从存活

59、的亲属 (或非亲属)获得部分肝移植物，将其植入受体体内。术后监测移植物功能合成功能 新植入的肝脏能够立即合成凝血因子，凝血酶原时间得以改善。分泌功能 新植入的肝脏分泌胆汁是分泌功能恢复的第一个证据。代谢功能 评价肝脏代谢功能的二个临床指标是血清乳酸盐浓度和温度。免疫抑制剂FK506环孢素A皮质类固醇激素硫唑嘌呤肾脏功能血肌酐水平下降是肾脏功能恢复的早期表现。心血管功能肝移植术后很少发生心血管系统的并发症。重的心血管疾病是肝移植的禁忌证。肺功能肝移植术后常发生肺部并发症。在撤去呼吸机前，仔细评价病人的胸部X线片和肺通气功能，可减少上述并发症发生。右侧胸腔积液。肺不张。并发症出血术后腹腔内出血:术

60、中止血不彻底造成的。胃肠道出血:术后前3 个月，以消化性溃疡、胃炎、十二指肠炎并发出血最常见。原发性移植物无功能 (Primary non-function PNF)PNF是指移植物血管再通后不久发生的，无明确病因的移植物功能衰竭，最终需要再行肝移植或导致患者死亡。表现为移植肝功能不良，肝细胞严重损害，即转氨酶明显升高，合成和代谢功能勉强能维持。血管并发症以肝动脉栓塞最常见，其他还有吻合口破裂及假性动脉瘤形成。通过常规超声多普勒可得到诊断。胆道并发症胆道并发症与肝动脉血栓形成关系密切。胆道狭窄通常发生于移植术后数周，也可在术后 2年内发生。吻合口狭窄非吻合口狭窄辅助检查胆道并发症的处理排斥反应