不明原因肺炎和人禽流感课件

1、不明原因肺炎和人禽流感调查处理昌平区疾病预防控制中心2012年4月提 纲基本知识近期国内外流行形势不明原因肺炎病例的发现、报告、会诊与排查病例管理与感染控制标本采集与检测人禽流感病例的诊断与治疗原则人禽流感流行病学调查疫情处置基本知识什么是人禽流感？ 人禽流感是指人感染禽流感病毒后所致的疾病。至今发现能直接感染人的禽流感病毒有：H5N1、H7N1、H7N2、H7N3、H7N7和H9N2亚型毒株。而其中最引人关注的是H5N1亚型禽流感病毒。人感染高致病性禽流感（H5N1） 人感染高致病性禽流感（H5N1）是指人感染H5N1亚型禽流感病毒后所致的疾病。 易感人群由于流感病毒具有较严格的宿主特异性，

2、目前认为人对禽流感病毒不易感。高危人群与家禽（尤其是病死禽）密切接触人群与病人密切接触者（包括医务人员）传染源主要为病、死禽和携带禽流感病毒的健康禽，尤其是水禽。人禽流感病人或隐性感染者作为传染源的意义非常有限。传播途径迄今为止尚未明确其具体的传播途径可能的传播途径禽人传播环境人传播人人传播近期全球人禽流感疫情(2)2012年3月12日 - 印度尼西亚卫生部向世卫组织通报了一起人感染甲型H5N1禽流感病毒新发病例。该病例为来自Bengkulu省的一名24岁女子。她于2012年2月23日出现发热症状并于次日入院。病人曾出现呼吸困难，病情恶化并于2012年3月1日死亡。由公共卫生和动物卫生行政部门

3、组成的团队所做的流行病学调查显示，病人可能与最近突然出现家禽死亡的一个可能受到污染的环境有过接触。近期我国人禽流感疫情（2）2例病例的呼吸道标本均分离出禽流感H5N1病毒。2株病毒分别与我国近年来从禽类（A/duck/Zhejiang/213/2011(H5N1)）和环境中（A/environment/Guizhou/2/2009）分离的病毒高度同源。基因组序列分析显示，2株病毒的各种分子标记物均为禽源，未发现禽流感病毒与人流感病毒重组或重配的证据，提示其感染人的风险没有提高香港禽流感 2012年3月12日，香港渔农自然护理署（渔护署）发言人表示，三月初分别在屯门和马鞍山捡走的红嘴鸥及游隼尸体

4、经多项测试后，证实对H5N1病毒测试呈阳性反应 红嘴鸥于三月二日在屯门青山发电厂B厂被捡走，游隼则于三月三日在马鞍山锦丰苑锦葵阁被捡走。在香港，红嘴鸥是常见的冬候鸟，而游隼则是少见冬候鸟。渔护署会继续巡查本地活家禽农场，确保业界采取适当措施预防禽流感。风险评估H5N1病毒在亚洲已呈地方性循环，在家禽和野禽中的疫情一直持续散在发生。我国的监测结果也表明，活禽市场内采集的环境标本能持续检测到H5N1病毒，并与人间病例的发生有很强关联。尽管监测结果表明，H5N1病毒一直在持续发生变异，但1997年以来，H5N1病毒从动物人、人人的传播性并未发生改变或导致病死率的变化。人禽流感监测不明原因肺炎监测全国

5、不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案人禽流感应急监测人感染高致病性禽流感应急预案的附件3人感染高致病性禽流感应急监测方案人禽流感医学观察病例监测禽流感高危人群监测不明原因肺炎监测目的及时发现SARS、人禽流感病例；及时发现其它以肺炎为主要临床表现的聚集性呼吸道传染病。聚集性不明原因肺炎病例两周内发生的有流行病学相关性的2例或2例以上的不明原因肺炎病例。病例发病前曾经共同居住、生活、工作、暴露于同一环境有过密切接触疾病控制专业人员认为有流行病学相关性的其它情况 有流行病学相关性的具体判断，需由临床医务人员在接诊过程中详细询问病例的流行病学史，或由疾病控制专业人员经详细的流行病学调查后予以判断。不

6、明原因肺炎病例的发现、报告、会诊与排查病例的发现与报告流程临床医生怀疑不明原因肺炎病例，立即报告医院内相关部门，组织医院专家组进行会诊，并有病例会诊记录二级以上医院（含二级）会诊后不能排除SARS或人禽流感，进行网络直报，并报告辖区县卫生局和区县CDC一级医院会诊后不能排除，应立即报告辖区县卫生局和区县CDC，区县卫生局组织专家进行会诊，仍不能排除，由辖区县CDC进行网络直报。 病例的会诊与排查（1）区县卫生局和区县CDC接到不明原因肺炎病例报告后，立即组织本级专家组会诊，并报告市卫生局和市CDC。区县CDC和收治病例的医疗机构要密切配合进行采样(二级以上医院由本院采样，二级以下医院由区县CD

7、C负责采样)，送有条件的实验室进行检测。病例的会诊与排查（3）明确诊断为SARS和人禽流感卫生部诊断各省首例、散发、感染来源不明SARS病例各省年度首例人禽流感病例市卫生局诊断SARS或人禽流感疑似/临床诊断/实验室确诊病例明确诊断为其他疾病、明确排除SARS和人禽流感订正报告卡病例的会诊与排查（4）书面会诊意见附件4 不明原因肺炎病例会诊记录单原报告单位订正订正时限发病后一个月 最终审核权限在市级专家组流行病学调查与处理区县CDC索要“不明原因肺炎”会诊意见书，医院配合CDC开展详细的流行病学调查。调查时重点了解病例的流行病学史：从事SARS-CoV检测、科研相关工作或可能暴露于动物和人禽流

8、感病毒或潜在感染性材料的实验室人员;饲养、贩卖、屠宰、加工家禽人员及从事禽病防治的人员;未采取严格的个人防护措施,处置动物高致病性禽流感疫情的人员;未采取严格的个人防护措施,诊治、护理人禽流感或SARS疑似、临床诊断或实验室确诊病例的医护人员等)、以及其他接触禽类或野生动物或暴露于这些动物排泄物及其污染环境的情况等内容。医院协助CDC进行密切接触者追踪、登记和医学观察 病例管理与感染控制病例管理二级以上（含二级）医院发现不明原因肺炎病例时,应立即将病例收治入院,按呼吸道传染病隔离治疗。一级以下（含一级）医院发现不明原因肺炎病例,应立即将病人转至二级以上（含二级）医院。感染控制原则病区内空气定向

9、流动 设立缓冲间病人的诊疗、护理和生活活动在病室内完成限制人员出入，进行出入人员登记医护人员个人防护与消毒病区内空气流向医护人员分级防护原则单个不明原因肺炎病例 基本个人防护措施：工作服、工作裤、工作鞋、工作帽和医用防护口罩。 聚集性不明原因肺炎病例 加强防护：隔离服、医用防护口罩、帽子、医用手套或橡胶手套、必要时使用防护镜或面罩、鞋套；进行有创操作或尸体解剖的人员，在加强防护的基础上增加使用正压面罩或全面型呼吸防护器。人禽流感病例加强防护：隔离服、医用防护口罩、帽子、医用手套或橡胶手套、必要时使用防护镜或面罩、鞋套；进行有创操作或尸体解剖的人员，在加强防护的基础上增加使用正压面罩或全面型呼吸

10、防护器。严密防护防护用品穿脱原则根据防护用品的具体情况确定防护用品更换顺序更换防护用品的顺序以方便更换防护用品为原则先脱污染较重和体积较大的物品后脱呼吸道、眼部等最关键防护部位的防护用品穿的顺序与脱的顺序相反！基本一一对应！手清洗和手消毒卫生部人感染高致病性禽流感应急预案附件5人禽流感消毒、院内感染控制和个人防护技术方案1.2.8 手用0.5% 碘伏溶液或0.5%氯己定醇溶液涂擦，作用13分钟。手的消毒也可用醇类免洗手消毒剂涂擦，自然干燥后即可。 标本采集与检测标本采集要求区县CDC和收治病例的医疗机构密切配合进行采样：二级以上医院由本院采样，二级以下医院由区县CDC负责采样采集病例的相关临床

11、样本后,送有条件的实验室进行检测。标本采集人员应做好个人防护,并填写标本登记表。标本类型（1）病人的上呼吸道标本（鼻咽拭子、深咳痰液）、下呼吸道标本(如气管分泌物、气管吸取物)和血清标本等，下呼吸道标本最为重要。应尽量采集病例发病早期的呼吸道标本(尤其是下呼吸道标本)和发病7天内急性期血清以及间隔24周的恢复期血清。标本类型（2）如病人死亡,应尽可能说服家属同意尸检,及时进行尸体解剖,采集组织(如肺组织、气管、支气管组织)标本。若不同意尸检，尽量采集穿刺标本。标本运送按高致病性病原微生物进行标本的采集、包装、运送和实验室检测工作。 病原微生物实验室生物安全管理条例可感染人类的高致病性病原微生物

12、菌(毒)种或样本运输管理规定(卫生部令第45号)人间传染的病原微生物名录(卫科教发200615号) 标本检测病毒核酸： RT-PCR，实时荧光PCR病毒抗原：免疫荧光法，酶联免疫法病毒分离：MDCK 细胞，鸡胚 血清学检查：急性期和恢复期双份血清抗体滴度4倍或以上升高。人禽流感病例的诊断与治疗原则 临床表现特点潜伏期：根据对H5N1亚型感染病例的调查结果，潜伏期一般为17天，通常为2-4天临床症状不同亚型的禽流感病毒感染人类后可引起不同的临床症状感染H9N2亚型的患者通常仅有轻微的上呼吸道感染症状，部分患者甚至没有任何症状感染H7N7亚型的患者主要表现为结膜炎重症患者一般均为H5N1亚型病毒感

13、染H5N1亚型感染急性起病，早期表现类似普通型流感，主要为发热，体温大多持续在39以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状重症患者可出现高热不退，病情发展迅速几乎所有患者都有明显的肺炎，可出现急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺出血、胸腔积液，全血细胞减少、多脏器功能衰竭、休克及瑞氏（Reye）综合征等多种严重并发症，并可继发细菌感染，发生败血症。 外周血象 早期白细胞总数一般不高或降低，重症者减少，淋巴细胞绝对值减少，血小板降低合并细菌感染时，白细胞总数及中性粒细胞增加多种酶学异常，如ALT、AST、CK、LDH

14、等影像学检查A/H5N1型可出现肺部浸润。肺内片状高密度影。重症患者肺内病变进展迅速，呈大片状毛玻璃样影及肺实变影像。以病程3-7天病变最重，病变后期为双肺弥漫性实变影。可合并胸腔积液典型病例的影像学表现（1） （图一，发病第6天）右下肺片状淡影 （图二，发病第7天）右下肺大片状浓密影 典型病例的影像学表现（2） （图三，发病第9天）右肺大片密实影，仅肺尖透亮带，近似“白肺”，左肺门影增浓 （图四，发病第11天）右肺“白肺”典型病例的影像学表现（3）（图五，发病第17天）右肺病灶有所吸收，左肺片状浸润影，有纵隔气肿影 预后人禽流感的预后与感染的病毒亚型有关感染H9N2、H7N7、H7N2、H7

15、N3者大多预后良好，而感染H5N1者预后较差，据目前医学资料报告，病死率超过60%影响预后的因素还与患者年龄、是否有基础性疾病、是否并发合并症以及就医、救治的及时性等有关诊断标准参见中华人民共和国卫生行业标准人感染高致病性禽流感诊断标准诊断依据流行病学史临床表现实验室检查病例类型人禽流感疑似病例人禽流感临床诊断病例人禽流感确诊病例治疗原则对症治疗抗病毒治疗 达菲：成人：75mg，bid，5天 112岁儿童：剂量与体重相关离子通道M2阻滞剂：成人：100200mg/日，儿童5mg/kg/日，分2次口服，疗程5天。重症患者治疗多脏衰的治疗（无创及有创通气治疗）中医治疗特异性血浆治疗支持治疗及预防并

16、发症抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用 出院标准13岁（含13岁）以上人员，原则上同时具备下列条件，并持续7天以上即可出院体温正常临床症状消失胸部X线影像检查显示病灶明显吸收12岁（含12岁）以下儿童，应同时具备上述条件，并持续7天以上。如自发病至出院不足21天的，应住院满21天后方可出院。人禽流感流行病学调查病例调查目的为人禽流感病例诊断提供依据明确病例可能的感染来源通过调查判断流感大流行的风险是否增加描述病例的流行病学、临床和实验室特征启动条件发生经省级及以上农业部门证实的禽流感疫情。发现人禽流感疑似、确诊病例。发现其他需要排除人禽流感的病例或需要开展调查的相

17、关情况。流行病学调查背景资料的收集病例的一般情况发病就诊过程感染来源调查密切接触者的调查与追踪疫情防控措施背景资料收集 1、疫情发生地地理、气象、人口等资料的收集了解当地的地理状况、气象资料、农林业、人口资料、社会经济发展指标、其它相关资料，如特殊风俗及生活习惯等。2、疫情发生地动物养殖及禽流感疫情情况了解当地禽类养殖业情况（种类、饲养方式、饲养规模、禽流感疫苗免疫接种等）、禽类喂养和处理操作的习惯、历史上的禽流感疫情、当年的动物禽流感疫情、动物尤其是禽类异常死亡情况、候鸟迁徙情况及禽流感监测情况等。3、疫情发生地禽类交易情况调查当地农贸市场尤其是活禽交易情况。对市场内的活禽及禽类制品经营者进

18、行调查、登记，了解货物来源、加工及交易方式、现场屠宰、防护情况、近期是否有异常表现等情况。病例一般情况病例基本信息 性别，年龄，家庭地址、职业，联系方式、既往病史、疫苗接种、购物习惯，饮食习惯和风俗习惯等。病例家庭及居住环境调查地点病家及周围环境，当地禽类养殖场，活禽市场，野禽经常出现的场所（如湖泊），病例发病前2周曾经去过的其他重要场所禽类养殖情况、病家及其周围环境中病死禽或其它生病动物的情况，如猫，狗，猪等当地居住、禽类喂养和处理操作的习惯、之前禽类接种H5疫苗、近期禽类活动(例如新的禽类迁入本地)以及鸟类迁徙方式的信息 发病就诊过程时间发病时间，首次及各次就诊时间，入院时间症状和体征 入

19、院前：发病时，最初就诊时入院时住院过程中临床实验室检查结果胸部X光片和CT检查并发症治疗信息抗病毒治疗其他治疗（例如吸氧、气管插管、抗生素、激素等） 转归如有可能，拷贝所有的病历和影像学资料标本采集安全、正确的采集标本依据附件2人感染高致病性禽流感标本采集及实验室检测技术方案需了解信息采集对象（病例、密接、禽或其它动物、高危人群等）采集种类、时间和方法采集标本时的防护标本包装和运输标本检测诊断程序感染来源调查通过询问病例、家庭成员、同事同学或医务人员，了解病例发病前的暴露史，明确首次和末次暴露时间。感染来源调查 1、发病前2周禽类、其它动物及污染环境暴露史2、发病前2周活禽市场暴露史3、发病前

20、2周禽流感病例或不明原因呼吸道发热病例暴露史4、发病前2周内的旅行史，是否去过禽流感疫区或其他出现异常病死禽的地区。 5、发病前2周内是否接触过含有禽流感病毒的人禽流感病例或动物相关标本，或其他潜在的实验室感染性材料。 1、禽类、其它动物及污染环境暴露（1）发病前2周内禽类/动物暴露的方式家中或相邻的地区是否有病死禽、有无猫、狗、猪或者其他动物发病或死亡是否接触过禽类或其它动物，例如煺毛、屠宰、宰杀、分割、烹饪、食用、清洁笼舍、共同生活、处理/使用粪便并将其作为肥料、喂养、玩耍或其他方式，尤其是病死禽污染环境例如农场、后院、家庭内部、打猎或其他房子和周围的环境，查找家禽的迹象（例如羽毛、在地板

21、或者家具上的抓痕、鸟粪、笼子、家禽骨骼/尸体）注意是否家禽和其他动物能够进入房子，能接触家庭用水和食物存储的地方，是否家庭成员特别是孩子会暴露于家禽或者是家禽污染的内部或者外部环境表面。暴露于禽类或其它动物排泄物包括肥料或污水、在家禽和野禽活动的池塘/河渠内洗澡等 对动物和动物产品的职业暴露例如是否为宰杀者、农场工人、工厂工人，贩卖家禽、兽医、挑选屠宰的动物或家禽、实验室工作者生食或者食入半生不熟的动物产品例如肉、蛋、血、肝脏绘制家庭及其周围环境的地图或者拍照。说明其与亲属家、邻居家、农场（家庭后院和商业化农场）、市场和附近可能有鸟类栖息的水域的相对位置。第一次及最后一次接触日期1、禽类、其它

22、动物及污染环境暴露（2）2、活禽市场暴露关注有无活禽市场暴露活禽市场活禽摊点数量、分布情况禽类检疫情况（“三证”产地检疫合格证明、运载工具消毒证明、非疫区证明） 禽类来源、日交易量日常卫生、消毒情况宰杀方式，注意拍照种类（鸡、鸭、鹅、鹌鹑、鸽子、禽蛋？）活禽、白条鸡羽毛、血液、内脏、粪便、污水等的处理禽类发病死亡情况采集市场的动物标本、环境标本及高危人群血清3、病例暴露在发病前2周内与确诊或疑似H5禽流感患者或不明原因呼吸道发热病例接触与患者的关系接触的时间、方式、频率、地点、接触时的防护第一次及最后一次接触的日期密切接触者调查与追踪 目的及时发现新病例，控制疫情进一步传播和蔓延对暴露者提供干预措施，以减少发病风险，阻断进一步的传播抗病毒药物预防疾病的信息依据附件4禽流感密切接触者判定标准和处理原则密切接触者定义 1、在人禽流感病例出现症状后至隔离治疗前与其共同生活、居住、护理的人员或直接接触过病例呼吸道分泌物、排泄物和体液的人员。2、在没有防护措施的条件下，对可能被禽流感病毒污染的物品进行采样、处理标本、检测等实验室操作或者违反生物安全操作规程的工作人员。3、曾暴露于人禽流感病例接触过的禽类及环境等可疑感染来源的人员，如活禽市场贩卖、宰杀人员，其他购买或食用人员等。4、现场流行病调查人员根据调查情况