附件6广东农险理赔实务操作细则

1、附件 6：中华联合保险农业保险理赔实务操作细则第一章 总 则第一条 为规范农业保险理赔管理，客户服务水平，切实保障农户合法权益，促进农业保险业务持续、健康发展，根据国家相关政策规章、要求和总公司农业保险理赔实务操作规程，结合实际，特制定本细则。第二条 开展理赔服务工作,必须“主动、迅速、科学、合理”的理赔原则，坚持依法合规经营，做到“定损到户”、“理赔到户”和“理赔结果公开”，赔案处理规范，及时、足额将赔款支付给农户或被保险人。第二章实务操作第三条 报案（一）报案方式报案工作必须坚持通过“95585”集中报案的原则，详细登记报案情况。要引导受灾农户及畅通、有效；严控系统外案，并保持报案、报案，

2、规范转报案和非被保险人代报案流程，确保报案信息及时、完整、真实、准确录入系统。集体投保的农业保险，要充分发挥乡镇农保办、村级协保员的作用，可以采取乡镇农保办、村级协保员报案的方式进行。（二）案情询问详细询问被保险人名称、报案人、投保险别、出险时间、出险地点、出险原因、损失面积、损失程度及估损金额等情况，并及时录入系统“报案”，同时要求被保险人保护好现场，并及时调度（三）大案上报进行现场查勘。发生大面积时，应及时向、公司、或损失较为严重的保险事故有关部门及保险部门，视受损范围及程度适时启动相应级别的大灾应急预案。涉及再保险的，应根据再保险合同的约定及时通知再保险人，并视情况需要开展联合查勘。（四

3、）定期清查。建立报案数据定期机制，提高数据质量。对于重复报案等无效报案，应在履行相应的程序后及时做报案注销处理。原则上对受理未决（已发生未）要做到日结。第二条查勘（一）查勘准备接到查勘通知后，迅速做好查勘准备并携带查勘工具和相关单证。（二）查勘时效查勘应赶赴事故现场，因不可抗力难以按约定时间到达时，应及时与客户联系并向 95585 专线值班员因。（三）查勘内容其原根据种类和事故具体情况针对性的制定查勘方案，合理组织进行现场查勘、取证，确保查勘科学、高效，服务规范、到位。1、确认出险时间。通过被保险人自述，向当事人、周围群众、现场目击者了解，以及有关部门及化情况确定出险时间。发布的天气变2、确认

4、出险地点。验证标的出险地点是否在保险单、保险卡、投保明细表或批单上载明的地点。3、确认出险标的。通过查看有关资料、证明材料及向当事人、周围群众等进行了解，确认出险标的。4、确认出险原因。通过现场查勘确认导致保险标的出险的直接原因是否属于保险责任范围。正确区分保险责任与非保险责任造成的损失，必要时，可向气象、水利、农业、林业、畜牧等部门索取相关专业技术资料。5、确认损失数量。通过查验、丈量等方式确定损失数量。对一次无法判断损失金额的，要设定合理的观察期，要在案，督促被保险人及时施救，对于绝产损失的，可确定损失金额,应及时开展后续定损工作；对于部分损失的要通过二次或多次查勘定损，可先行确定出险原因

5、和保险标的的损失范围，待作物恢复生长后，再科学开展二次或多次查勘定损。同时对已经查勘过的标的要做好登记或标记，防止重复报案索赔的现象发生。6、现场取证。通过、照相等方式全面、翔实体现查勘过程和损失情况的资料和数据。拍照和摄像时，不但要反映现场的全景全貌情况，而且要反映局部损失的情况，必要时绘制现场示意图，查勘日期。要有显示拍摄7、协助开展抗灾减损。查勘时应提示被保险人按照农业生产规范，采取有效措施开展抗灾减损工作。（四）缮制查勘现场工作结束后，要及时填写出险查勘书，要对事故的真实性、标的受损情况（损失范围、估计损失大小）以及保险责任是否成立等给出初步意见，保存好原始的查勘资料。对于需要二次或多

6、次查勘的，应与被保险人协商确定下次查勘的时间。（五）索赔资料收集根据案情特点，告知被保险人或投保人索赔程序及所需提供的索赔单证。指导被保险人或被保险人代表填写相关索赔资料，并要求被保险人或被保险人代表在现场查勘其他索赔资料上签字。第三条及在初步查勘并确定保险责任后，应及时进行（一）及时处理。时，应根据查勘情况在仔细核实出险原因和损失数量、受益农户户次等要素信息。对于一次事故有多个出险原因的，应对照事故证明，在保险责任范围内，选择录入最直接、最有效的致损原因。（二）估损进行估损。后，应根据查勘情况调整估损金额，提高未决赔案估损准确率，降低估损偏差。（三）预付处理对于损失金额高、社会影响大，保险责

7、任已经明确，但因客观原因一时难以确定最终赔款金额的，在保险金额范围内，按照能够确定的损失和及时恢复生产的需要，预付部分赔款。预付赔款原则上应支付给被保险人。但为帮助被保险人及时恢复生产，应被保险人要求或在地方组织下，可以通过协助化肥等生产资料的形式兑现。此种情况应加强管理、妥善保管相关资料，确保赔款资金不被挪用。预付赔款必须及时进行登记并上报公司，办理预付赔款手续。预付金额应控制在估损金额的 50%范围内。（四）对于有误或拒赔处理后发现不属于保险责任、被保险人主动放弃索赔或误等情形的，应在履行相应的流程后进行拒赔、零赔付结案或注销处理。拒赔要理由充分、确凿，出具拒赔通知书，并注意向被保险人做好

8、解释工作。司集中管理。注销审核权限由分公第四条定损中支公司要积极与当地农业管理部门制定定损规则、定损流程，对抽样定损方式、方法和组织程序等进行规范，同时要充分借助农业专业技术力量进行科学定损确保定损科学、准确、合理。（一）损失数量确定根据查勘定损及条款等要求，按照标的特点、损失范围、种类、区域分布等具体情形科学选择定损时间和方式；通过清点数量、查阅账目等方式准确核定标的损失数量；通过植株指征、经验估计、工具测量、抽样测产等测定损失程度。（二）损失程度确定除保险合同另有约定外，需要通过抽样的方式测定。应根据实际情况，选择被保险人认可的抽样方式定损；如保险双方无法达成一致，应会同有关农业技术部门，

9、采用农业生产通行的其他方法进行科学测定。抽样定损范围应覆盖受灾乡镇的每一个报损的行政村。每个村应按轻、中、重三种损失类型，分别设置至少一个随机抽样点，再在抽样点中采取随机、等距、梅花式等取样方法，根据失程度。类别、损失情况及实地条件选取样本，测定损（三）定损时效要求农作物在生长期间内多次保险事故发生部分损失的，应综合考虑历次出险定损，或者收获前（四）定损资料收集和不同时期成本回收情况合理定损（测产定损）。应详细清点损失数量、核定损失程度的方式方法、过程和结论，并保存相关的原始工作底稿，做到定损依据充分、结论准确合理。原始工作底稿应取得相关农业技术、被保险人（或被保险人代表）的签字认可。对于由被

10、保险人代表签字的，要对被保险人代表做好解释说明工作，并告知其应对其他被保险人的宣传解释义务，以确保定损过程公开、公正、公平。采取抽样方式定损的，应在赔案中说明抽样地点、抽样方式、样本总数量、样本损失数量、样本损失程度，抽样工作底稿应由抽样签字确认。（五）建立复核机制为强化定损管理，强化事中管控，建立复核机制，确保定损科学合理。、中支公司根据险种、的实际情况，按照一定比例进行分级复核，确保定损效果，并妥善保存好复核的关键资料。经复核后的原始定损结果是保险理赔的关键资料，不得修改、隐匿或销毁。第五条理算（一）理算到户集体投保业务，一次事故涉及多户损失的，应形成到户的分户理算。理算时必须认真核对农户

11、信息，核对信息，确保信息准确，妥善选择直接、到账户、修改、变更等四种支付方式，对于到账户、修改和变更的信息的，需要专门随意更改申请并在系统中留有影像予以支持，不得中内容。（二）准确理算根据保险条款对保险标的因造成的直接损失金额的确定。对损失金额中不属于保险标的或非保险责任造成的损失金额予以剔除；对保单中约定的免赔额或免予以扣除；对额保险、重复保险、保险金额高于标的实际价值等特殊情况应按相关保理算过程的报行合一。和保险合同的约定处理，确涉及再保险业务的，应按照再保险方案和合同的约定，明确再保险人应承担的比例或超赔部分的赔偿金额，及时向再保险人报送理赔情况。（三）费用列支为确定损失原因、损失程度、

12、损失数量而聘请专业机构、所发生的鉴定、公估、检验等直接理赔费用，应按保险企业会计准则和保险得合法有效的凭据。（四）理赔部门相关要求规范列支，并取集体投保业务，应缮制分户的理赔表，应在各行政村或组中较为明显的区域，将拟支付的被保险人、保险标的、投保数量、损失数量、损失程度和赔款金额以及保险公司后，等信息进行，期应在 7 日以上。赔款被保险人反馈不同意见，应进行核实，并将结果告知被保险人；经核查情况属实的，按照调整后结果修正理算内容重新理算。现场应进行拍照或，影像要留有日期。（五）缮制赔款计算书。认真核实理算信息无误，将赔案提交核赔后，及时缮制赔款计算书。赔案计算书要逐级审核。第六条核赔（一）核赔

13、权限所有赔案均由在总公司所限内进行集中核赔核赔金额的案处理，中支公司以下机构无核赔权。超件，上报总公司核赔处理。（二）审核资料核赔审核赔案时，应认真核实出险时间、报案时间、出险地点、出险原因，受损标的名称、损失数量、损失程度等要素，核定保险责任认定是否准确，查勘定损过程是否规范，定损结果是否合理、赔款计算是否准确、赔案单证是否完备、付款对象及信息是否准确且有依据。资料齐全，手续合格的理赔资料，及时予以核赔通过。资料不齐全，手续不合格的退回理算处理，要求补充、完善资料。对案情有疑义的可向当事人（查勘、理算等解情况。）了第七条核批结案（一）核批处理核批赔案核批处理时应对全案进行详细检查，经审核无误

14、及时进行核批处理，并及时告知财务进行赔款支付。（二）结案处理结案应及时将通过核批的逐案进行结案处理，提高结案率。第八条赔款支付应确保理赔结果公开，赔款及时、足额支付到户。杜绝通过虚假赔案退回代缴保费或返还财政保费补贴的截留、挪用农业保险赔款的行为。（一）支付方式，杜绝保险赔款原则上实行“零现金转账直赔到户”，通过被保险人账户（卡）或者“一卡通”专户支付赔款，确保将保险赔款足额到被保险人手中。对于确需以现场集中兑付赔款方式支付现金的，应经总、批准并作为报当地部门备案，并将集中兑付的现场影像或必备的理赔资料留存归档。对于确因有关配套措施不完善难以实现转账支付的，应将有关情况报总、批准，并由将涉及的

15、保险分支机构情况和相应的管理措施向当地保监局备案。（二）支付确认以转账方式支付赔款，应取得有效支付凭证（银行回单）或有效证明；通过部门财政专户、农信社等途径间接转账到被保险人账户的，应取得分户支付回执或有效证明（加盖转账机构公章），且转账到户时间根据实际情况确定，一般不得超过7 个工作日；以现金形式支付赔款，应由被保险人或被保险人委托人在赔款支付或赔款收据上签字或以其他方式确认。（三）支付时效应在与被保险人达成赔偿协议后10 日内支付赔款。采取集体投保方式的，应在取得经被保险人签字认可的分户理算后，在10 日内支付赔款。如由他人代签，应告知被保险人本人，注明“*（代）”，不得模仿他人签字。第九

16、条管理（一）基本资料农险赔案基本资料有：抄件、出险通知书、现场查勘书、赔款计算书、保单及原始底稿、查勘影像及有关材料、出险证明材料（气象证明应由县级以上气象部门出具的证明或发布的公共信息为准；火灾证明由森林消防、县以上森林防火指挥部等部门出具）、农业部门损失程度鉴定证明或测产（抽样定损原始资料）、理赔影像（集体投保业务）、直接理赔费用票据、赔款赔款收据、凭据或转账凭证、其他有关资料。（二）装订顺序清册、装订顺序参照中华联合保险理赔档规定执行。案管理办法（中华财险发2011446（三）电子资料信息管理理赔过程中的电子资料如查勘中的影像资料、理赔等要进行妥善保管。实现电子化和流转的电子单证，应建立查询索引，可以不再进行全部资料打印。第十条回访处理建立农业保险理赔工作客户回访制，在支付赔款后一个月内，中支公司必须组织开展回访工作，应对实际收到赔款的情况进行回访。回访比例要求如下：打卡到户的不低于获得保险赔款农户数的1%，其他方式理赔到户的不低于获得赔款农户数的3%。中支公司必须建立回访台帐，回访应妥善保管。第十一