临床康复偏瘫的本质

1、1/35中 风 的 康 复对偏瘫运动功能障碍本质的认识3/35中枢性瘫周围性瘫 部 位 脑、脊髓 脊髓前角、周围神经 反 射 弧 完 整 不完整 生理反射 （+） 减弱或消失 病 理 征 （+） （-） 肌 张 力 肌 力 失去控制 收缩能力下降（募集） 肌 萎 缩 废用性(原发性) 肌营养不良性、废用性中枢性瘫与周围性瘫的比较4/35CVD的运动功能障碍联合反应共同运动姿势反射反射亢进与肌张力异常5/35运动功能障碍-联合反应(associated reaction)associated reaction：表现为当患肢无随意运动时，由于健肢的运动引起患肢的肌肉收缩。这是一种发自于脊髓的非随意

2、的异常运动，在瘫痪恢复的早期出现。6/35 associated reaction： 即使患肢完全不能产生随意运动，但当健侧肢体的肌肉用力收缩时，其兴奋可波及到患肢而引起患肢肌肉收缩，这种反应是与随意运动不同的异常反射活动，表现为肌肉活动失去意识的控制，同时伴随痉挛的出现，痉挛程度越高，联合反应越强。并常以固定的形式出现。7/35上肢内收、外展、伸展、屈曲运动。 下肢内收、外展为对称性。治疗时，可用于诱发患肢的活动 （Brunnstrom治疗技术）。8/35运动功能障碍-共同运动(synergic movement)synergic movement是由意志引起，但只能按一定模式进行的运动。其

3、运动组成部分为随意运动，部分为不随意运动，是由脊髓控制的原始运动。在瘫痪恢复的中期出现，是一种病态运动模式。此时要注意不可强化这种模式，不然对功能的恢复是不利的。9/35 共同运动是偏瘫患者期望完成某项活动时所引起的一组的、定型的活动，无论其期望完成的活动是什么，其所引起的这种定型的活动其参与的肌肉相同，肌肉反应的强度也相同和没有选择性的。 共同运动是一种由意志诱发而又不随意改变的一种固定的运动模式，其特征是刻板、定型、强度相同、无选择性，其实质是高级中枢对低位中枢控制抑制的减弱，其结果是肢体运动时屈肌与伸肌交互抑制的失衡，和无法选择性地与随意地控制与募集运动所需的不同肌群。10/35运动功能

4、障碍-姿势反射体位改变引起的四肢屈肌、伸肌的张力按一定模式改变，称姿势反射。为脑干、脊髓所控制，是中枢性瘫痪时的特征性变化，在瘫痪的早期出现。随着病情好转，姿势反射逐渐减弱，但很少完全消失。11/35运动功能障碍-姿势反射1紧张性颈反射 2紧张性迷路反射延髓 仰卧位：上下肢伸肌优势。俯卧位：上下肢屈肌优势。 3紧张性腰反射脊髓 当上半身向右扭转时：右侧上肢屈肌优势，左侧上肢伸肌优势。12/351紧张性颈反射 (1) 非对称性紧张性颈反射 (2) 对称性紧张性颈反射13/35紧张性颈反射-对称性紧张性颈反射 对称性紧张性颈反射 颈前屈：上肢屈肌优势，下肢伸肌优势。颈后伸：上肢伸肌优势，下肢屈肌优

5、势。故CVD病人不宜多采取卧位与颈屈位。 出生后六个月应消失。14/3515/3516/3517/3518/35紧张性颈反射-非对称性紧张性颈反射 非对称性紧张性颈反射：颈部转向，面向侧上下肢伸肌优势，对侧屈肌优势。故CVD病人卧位时头多偏向患肢侧。 出生后六个月消失 偏瘫患者，由于该反射释放，对其动作的影响：19/3520/3521/35紧张性迷路反射22/35紧张性迷路反射23/3524/35紧张性迷路反射25/3526/35紧张性迷路反射27/3528/35运动功能障碍-姿势反射上述反射虽都是病理性反射，但也可以加以利用，如在卒中早期摆放良肢位时可参考(已如上述)，用以预防痉挛的发生。在

6、急性早期最忌长时间仰卧位，如颈再前屈就强化了上肢屈肌、下肢伸肌优势的病态模式。最好肢位应该取健侧在下的侧卧位。当然为了预防坠积性肺炎或压疮，定时翻身还是需要的。29/35反射亢进脑部损伤后，由于高级与低级中枢之间的相互协调、制约功能受到破坏，损伤平面以下失去了上一级中枢的控制，由低位中枢调控的原始的、异常的反射活动被释放。 中风患者原来由脊髓与脑干调控的所有反射都将出现异常。肌张力异常当脑血管意外发正在内囊等部位时，将导致皮质对运动的下行抑制作用丧失，同时由于脑干脊髓束是完整的，其对运动的下行易化作用将更加活跃。30/35CVD的运动功能障碍CVD后肢体瘫痪的性质属于上运动神经元性的，此时，脑

7、干、脊髓的低位中枢则处于失去上位运动中枢抑制的释放阶段。瘫痪肢体运动功能的恢复，开始表现为被释放的脑干和脊髓的活动，如姿势反射、联合反应和共同运动等。它们都是原始性的、低级的活动，属于病态模式。只有大脑的功能恢复，肢体的运动功能才可恢复正常。应该尽量减少病态模式的出现和减轻其严重性。31/35CVD肢体运动恢复的分期CVD后的运动恢复，Brunnstrom将它分为六个过程，简单地说是： 1松弛性瘫痪，无活动。 2在联合反应形式下的活动，并出现痉挛。 3共同运动的出现仅见于肢体完成共同运动时，痉挛加强。 4除共同运动的活动外，出现随意运动，痉挛减轻。 5出现脱离共同运动的活动。 6能出现对个别或

8、单独活动的控制，恢复至接近正常的活动控制。32/35周围性瘫（量变）012345迟缓、反射运动消失联合反应共同运动部分分离运动分离运动正常(速度试验)偏离恢复轨道期期期期期期中枢性瘫（质变）肌力恢复的量变功 能 改 善 的 质 变33/3534/35 预后与康复时机 所有脑血管意外的患者，在损伤发生的早期，损害的严重程度基本上决定了预后，但还有一些其它因素可对预后造成影响。影响预后的因素颅内因素：损伤原因、损伤部位、损伤范围、侧支循环的建立 颅外因素：个体因素（年龄、性别、生活史、性格、营养等） 既往病史（截肢、畸形、疼痛、视力障碍、内科并发症） 各种治疗（用药、手术、护理、康复） 并发症（失用、压疮、感染等） 其他（家庭情况、经济能力）35/35偏瘫预后的基本规律：1、绝大部分的肢体功能恢复发生在12个月内，36个月仍可有一定恢复，某些患者的恢复可持续1年或1年以上，但不超过2年。2、50%患者的感觉功能障碍可在发病几周内恢复。3、7090%的患者6个月内可恢复行走，24%的患者下肢功能基本正常。4、75%的患者存在上肢功能障碍，46周内手指不能活动者将成为废用手。5、恢复通常遵循先下肢、