乙肝肝硬化并发症的处理

1、乙肝肝硬化并发症的处理 第一页，共四十三页。瞬时弹性成像检测Fibroscan, FS)测定肝脏瞬时弹性图谱反映肝实质硬度，通过测量肝脏硬度来判断肝脏纤维化的程度，并对肝纤维化进行准确分级第二页，共四十三页。肝组织弹性与肝纤维化分级肝组织弹性分界范围与肝纤维化分级相关性Fung JY, et al. Hong Kong Medical Diary, 2022,14(11):22-25.第三页，共四十三页。侵入性检查肝组织活检金标准 假小叶形成，可确诊肝硬化肝纤维化 Metavir 评分第四页，共四十三页。Child-Turcotte-Pugh (CTP) 评分级分*1分2分3分 肝性脑病 (0

2、-4级)无1-2级3-4级 (或慢性) 腹水无轻/中度重度 胆红素 (mol/L)50 白蛋白 (g/L)3528-3528 PT (延长s) 或 INR462.3PT=凝血酶原时间; INR=国际标准化比率* CTP A级=5-6 分；CTP B级=7-9分；CTP C级=10-15分Garcia-Tsao G, Lim J. Am J Gastroenterol 2022, 104: 1802.第五页，共四十三页。肝硬化并发症发生率第六页，共四十三页。食管胃底静脉曲张出血大约50%肝硬化患者出现食管胃底静脉曲张其中每年发生破裂出血率约12-15%，死亡率约15-20%建议发现肝硬化时进行胃

3、镜检查，早期预防1. Garcia-Tsao G. Gastroenterology. 2001; 120: 726-48.2. Bosch J, Garcia-Pagan JC. Lancet 2003; 361: 952-4.第七页，共四十三页。内镜下食道扩张血管的樱桃红色斑点第八页，共四十三页。急性食管静脉曲张出血的治疗Morgan T. Update in the Diagnosis and Management of Decompensated Cirrhosis. Hepatitis Annual Update 2022.第九页，共四十三页。食管胃静脉曲张再出血的治疗未治患者中，出

4、血后1-2年内的再出血率达60%，死亡率达33%EVL+药物NSBB治疗随机试验显示：EVL+NSBB组再出血率14-23% EVL组再出血率38-43%假设药物治疗使HVPG降至20%，那么再出血率仅10%左右因此，应根据HVPG调整治疗方案Garcia-Tsao G, Lim J. Am J Gastroenterol 2022, 104: 1802.第十页，共四十三页。简便有效， 但并发症多，病人难以耐受双囊三腔管压迫:EGVB的救治方法第十一页，共四十三页。内镜治疗:EGVB的救治方法第十二页，共四十三页。TIPS: TIPSEGVB的救治方法第十三页，共四十三页。经颈静脉肝内门-体静

5、脉支架分流术TIPS即刻止血成功率90-99 中远期1年疗效不满意，影响疗效的主要因素是术后分流道狭窄或闭塞，主要发生在术后6-12个月。适应症有争议适应症食管、胃底静脉曲张破裂大出血保守治疗（药物或内镜治疗等）效果不佳 CTP评分C级，尤其是TB、Cr、INR高于正常值上限者，除非急诊止血需要，不宜行TIPS外科手术后再发静脉曲张破裂出血终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血等待处理Garcia-Tsao G. Gastroenterology. 2001; 120: 726-48.第十四页，共四十三页。Polytetrafluoroethylene-covered TIPS stent

6、sPOLYTETRAFLUOROETHYLENE (e-PTFE)-COVERED TIPS第十五页，共四十三页。静脉曲张出血的二级预防Morgan T. Update in the Diagnosis and Management of Decompensated Cirrhosis. Hepatitis Annual Update 2022.第十六页，共四十三页。腹 水1年和5年的生存率分别为85%和55%未行肝移植者初步检查：腹水细胞计数和分类血清腹水白蛋白梯度SAAG血清CA125检测无助于腹水的鉴别诊断，不推荐检测一线治疗推荐级别-A：限制钠的摄入 (2g/d) 利尿 (口服螺内酯和

7、/或呋塞米)Lee JM, et al. J Gastroenterol Hepatol 2022, 24: 1494.AASLD Practice Guidelines An Update Hepatology, 2022 , 496；2087-2107第十七页，共四十三页。腹水肝硬化是腹水的主要病因，占85%而腹水又是肝硬化的主要并发症，患者10年内50%以上发生腹水发生腹水的肝硬化患者，1年和5年的生存率分别为85%和55%未行肝移植者长期随访中位80.7个月研究显示，出现腹水的肝硬化患者生存期仅12.4个月独立预测因素为CPT评分、WBC计数、肌酐、Na+、抗病毒治疗Lee JM, e

8、t al. J Gastroenterol Hepatol 2022, 24: 1494.第十八页，共四十三页。AASLD 推荐单纯性腹水治疗Runyon BA. Hepatology, 2022, 49(6): 2087-2107.Morgan T. Update in the Diagnosis and Management of Decompensated Cirrhosis. Hepatitis Annual Update 2022. 第十九页，共四十三页。自发性细菌性腹膜炎SBP诊断标准： 腹水中PMN250/mm3 腹水培养为单种细菌第二十页，共四十三页。SBP 的治疗 常用的抗生

9、素第三代头孢霉素(Cefotaxime 2.0g,q8h)氨苄青霉素氧哌嗪青霉素奎诺酮类(Ofloxacin 400g,bid) 疗程:5天 vs 10天 感染的细菌大肠杆菌链球菌克雷白氏菌厌氧菌 1% 有推荐一旦发生SBP，在应用抗生素的同时可在6小时内先静滴人体白蛋白1.5g/kg，和在第三天再静滴人体白蛋白1.0g/kg,可降低肾功能衰竭和死亡率。AASLD Practice guideline Hepatology2004,39,3第二十一页，共四十三页。应用抗生素预防SBP的指征既往有SBP 史 ：一年中有2/3病人复发腹水总蛋白含量低: 1.5 mg/dL；在停用利尿剂至少2周并予

10、以白蛋白扩容治疗后，血清肌酐无改善降低值500 mg/d，镜下血尿2.5 or halving of creatinine clearance (CrCl) to 1.5 mg/dL or CrCl 40 ml/minAssociated with refractory ascites顽固性腹水Arroyo et al., Hepatology 1996; 23:164T第二十七页，共四十三页。治疗1.去除诱因：感染、出血、电解质紊乱、不当放腹水、利尿；2.防止使用肾损药物；3.输白蛋白1g/Kg*d;4.血管活性药：特利加压素；5.TIPS、肝移植。第二十八页，共四十三页。肝性脑病AASLD

11、. Postgraduate course 2022.第二十九页，共四十三页。分期 前驱期 期 以轻度情绪性格改变为主； 昏迷前期 期 以意识错乱及行为失常为主 ，此期可出现扑击样震颠 肌张力增高，病理反射阳性； 昏睡期 期以昏睡和严重神志错乱为主； 昏迷期 期由浅昏迷进入深昏迷意识丧失 反射消失，可闻及肝臭第三十页，共四十三页。Treatment of Hepatic EncephalopathyIdentify and treat precipitating factorInfectionGI hemorrhagePrerenal azotemiaSedativesConstipation

12、乳果糖Lactulose (adjust to 2-3 bowel movements/day)Protein restriction, short-term (if at all)TREATMENT OF HEPATIC ENCEPHALOPATHY第三十一页，共四十三页。肝性脑病临床处理流程图AASLD. Postgraduate course 2022.Morgan T. Update in the Diagnosis and Management of Decompensated Cirrhosis. Hepatitis Annual Update 2022.第三十二页，共四十三页。肝

13、细胞性肝癌筛查手段：AFP、B超假设B超发现肿块：2cm 给予另外1种检查治疗：根据肝癌的分期典型不典型不典型典型活检 治疗AASLD. Postgraduate course 2022.第三十三页，共四十三页。针对病因的治疗第三十四页，共四十三页。HBV DNA水平与肝硬化开展呈强相关Iloeje UH, et al. Gastroenterology,2006; 130:678随访年数基线HBV DNA水平累计肝硬化发生风险1.01061.0-9.91051.0-9.9104300-9.9103300第三十五页，共四十三页。024681012048122028364452治疗时间周 血清

14、HBV DNA(pg/mL)00.51.01.52.02.5血清ALT(xULN)ALTHBV DNAn=30n=19Perrillo et al 1999终末期肝病应用LAM治疗的效果第三十六页，共四十三页。胆红素(xULN)1.01.21.41.61.82.0048122028364452治疗时间周-10-50510白蛋白(% 变化)n=30n=19Perrillo et al 1999终末期肝病应用LAM治疗的效果第三十七页，共四十三页。里程碑式的前瞻性研究：4006试验证实贺普丁可延缓肝硬化进展3年内贺普丁组仅7.8%(34/436)出现疾病进展*，抚慰剂组那么17.7%(38/215

15、)(P=0.001)出现疾病进展*，贺普丁治疗使出现疾病进展*的风险概率降低了55 Liaw YF, Leung N, Guan R et al. . Liver Int 2005: 25; 472-489. LiawYF, Sung JJY,Chow WC,et al. N Engl J Med 2004;351: 1521-31.17.7%7.8%*疾病进展：Child-Pugh评分增加2分，BSP，肾功能不全， 胃或食管静脉曲张破裂出血，发生肝细胞癌或与肝病相关的死亡第三十八页，共四十三页。Liaw et al. N Engl J Med. 2004;351:1521-31. 患者比例%

16、抚慰剂 (n = 215)拉米夫定 (n = 436)17.7%8.8%7.4%7.8%3.4%3.9%0102030临床终点Child Pugh 增加肝细胞性肝癌长期抗病毒治疗肝硬化可延缓疾病进程、减少HCC发生P=0.001P=0.02P=0.047第三十九页，共四十三页。贺普丁治疗失代偿性肝硬化患者:降低并发症发生率Qiu BO, et al. Clinical Medicine, 2022, 29:29.*p0.05*01102417394201020304050感染电解质紊乱腹水低蛋白血症治疗后并发症患者数拉米夫定组50例对照组48例第四十页，共四十三页。总 结乙肝肝硬化并发症严重影响患者生存质量和生存率可经多种无创检测方法联合评估肝纤维化程度及肝硬化对症处理可改善乙肝肝硬化患者的病症但抗病毒治疗是防治乙肝肝