社会保险理论与实务(第二版)第07章医疗保险

1、社会保险理论与实务（第二版）电子课件第七章 医疗保险【学习目标】通过本章的学习，掌握医疗保险的概念和特征；掌握中国现行医疗保险制度的特征；了解当前新医改的主要内容。第一节 医疗保险概述一、医疗保险的概念和特征1.医疗保险的概念所谓医疗保险就是国家和社会为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失，保障劳动者的身心健康，通过立法的形式建立的一项为劳动者提供一定的医疗费用和医疗技术服务的社会保险制度。 第一节 医疗保险概述一、医疗保险的概念和特征2.医疗保险的基本特征（1）保障的内容是劳动者的身体健康。（2）待遇的形式是提供医疗技术服务。（3）待遇支付形式为非定额的费用补偿。（4）补偿期短，但受益时间长。

2、（5）涉及面广，结构复杂，管理与实施的难度大。（6）医疗保险市场是市场失灵和政府干预的市场。第一节 医疗保险概述一、医疗保险的概念和特征3.医疗保险的基本原则（1）保障基本医疗原则。 （2）社会化原则。 （3）公平与效益原则。 （4）以收定支、收支平衡原则。 第一节 医疗保险概述第一节 医疗保险概述医疗保险系统包括保方、供方、需方三方之间的关系如下：供方与需方的关系主要是指医疗服务的提供。供方与医疗保险的管理方或保方的关系。医疗保险中保方与需方之间的关系。第一节 医疗保险概述（2）医疗保险基金的筹集。 医疗保险基金的筹集，其渠道可以是多元化的，主要有政府专门税收、雇主与雇员缴费、公共财政补贴，

3、以及如利息、滞纳金等其他方面的收入（较少）。 （3）医疗保险待遇的给付。 第一节 医疗保险概述三、基本医疗保险的管理和监督1.管理体制与组织机构（1）管理体制。 （2）组织机构。 第一节 医疗保险概述三、基本医疗保险的管理和监督 2.基本医疗保险基金的管理加强基金的财政性管理。加强内部管理合理使用基本医疗保险基金，坚持量入为出的原则，控制总量平衡。第一节 医疗保险概述三、基本医疗保险的管理和监督 3.基本医疗保险管理和监督的内容（1）对供方的管理和监督。第一，与供方签订服务协议，规范供方的行为。第二，通过确定适宜的费用支付方式，实现对供方的费用控制。第三，对供方的监督。尽管保险机构与供方可能已

4、经签订协议，而且采用了较为适宜的费用支付方式，但是，对供方的监督仍是医疗保险管理中的重要环节。第一节 医疗保险概述三、基本医疗保险的管理和监督 3.基本医疗保险管理和监督的内容 （2）对需方的管理和监督。第一，签订保险合同，确定享受的待遇，规范就医行为。第二，通过制定用药范围、诊疗项目范围、定点医疗以及一定的分担力度等，限制需方无限度的医疗需求膨胀。第三，通过对需方的监督检查，对需方不合理的行为作出处理。第二节 中国城镇医疗社会保险制度一、城镇职工基本医疗保险制度 1.基本内容（1）明确强制性参保的人员范围。即城镇所有的用人单位及职工和退休人员都必须参加基本医疗保险。（2）确立新的医疗保险筹资

5、机制，明确医疗保险由用人单位（或雇主）和职工共同负担。（3）建立统筹基金和个人账户相结合模式，基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。 第二节 中国城镇医疗社会保险制度第一节 医疗保险概述第二节 中国城镇医疗社会保险制度一、城镇职工基本医疗保险制度 1.基本内容（1）明确强制性参保的人员范围。即城镇所有的用人单位及职工和退休人员都必须参加基本医疗保险。（2）确立新的医疗保险筹资机制，明确医疗保险由用人单位（或雇主）和职工共同负担。（3）建立统筹基金和个人账户相结合模式，基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。 第二节 中国城镇医疗社会保险制度一、城镇职工基本医疗保险制度 1.基本内容（4）

6、建立统账分开、范围明确的支付机制；基本医疗保险基金实行统一筹集、统一管理、统一调剂、统一使用。总的原则是“以收定支，收支平衡”。 第二节 中国城镇医疗社会保险制度第二节 中国城镇医疗社会保险制度第二节 中国城镇医疗社会保险制度第二节 中国城镇医疗社会保险制度（5）属地化原则，建立统一的社会化管理、服务体制。 （6）建立有效制约的医疗服务管理机制，实行有效的监管。（7）特殊政策规定。 第二节 中国城镇医疗社会保险制度2.基本医疗保险的内涵所谓基本医疗是指适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用适宜技术所能提供的、社会医疗保险基金有能力给付的医疗服务。 第二节 中国城镇医疗社会保险制度

7、2.基本医疗保险的内涵（1）基本诊疗技术。 自费诊疗技术项目 医疗保险基金部分给付的诊疗技术项目 基本诊疗技术项目 （2）基本药物。 （3）基本诊疗服务设施。 （4）基本给付费用。 第二节 中国城镇医疗社会保险制度【案例7-1】 基本医疗保险制度下职工个人经济负担分析（以北京市为例）第二节 中国城镇医疗社会保险制度二城镇居民基本医疗保险 1.指导文件国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见国发200720号第二节 中国城镇医疗社会保险制度2.基本原则（1）试点工作要坚持低水平起步，根据经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提

8、高保障水平； （2）坚持自愿原则，充分尊重群众意愿； （3）明确中央和地方政府的责任，中央确定基本原则和主要政策，地方制订具体办法，对参保居民实行属地管理； （4）坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间的基本政策、标准和管理措施等的衔接。 第二节 中国城镇医疗社会保险制度 3.参保范围 4.缴费和补助 5.费用支付6.基金管理第二节 中国城镇医疗社会保险制度【案例7-2】 城镇居民基本医疗保险起付标准和报销比例（武汉市）第二节 中国城镇医疗社会保险制度【案例7-3】 大学生参加基本医疗保险应享受的待遇 (大连市)第三节 中国现阶段的多层次医疗保障体系一、公共卫生服务 二、社会医疗救助社会医疗救

9、助处于整个社会医疗保险体系中的最低层次，社会医疗救助制度的形式主要有三种：一是提供社会医疗救助金，给救助对象以经济补偿；二是给医疗机构一定的经济补贴，使后者直接减免救助对象的部分医疗费；三是由社会医疗救助机构举办专门医疗机构，免费为救助对象提供医疗服务第三节 中国现阶段的多层次医疗保障体系三、企业补充医疗保险 1.企业补充医疗保险的缴费和待遇 2.企业补充医疗保险的基金管理与运营 3.企业补充医疗保险的经办机构经费 第三节 中国现阶段的多层次医疗保障体系【案例7-4】 沈阳市全面启动企事业单位补充医疗保险（以下简称企补医保）第三节 中国现阶段的多层次医疗保障体系四、商业医疗保险 1.创造宽松的

10、环境（1）争取国家有关部门的扶持，将商业医疗保险作为社会医疗保险体系的一个重要组成部分。 （2）保险公司做好自我宣传，努力获得群众拥护、企业的欢迎和政府的重视、关心和支持，并争取使医疗保险费记入成本，享受税收政策的优惠待遇，以更为宽松的外部环境刺激准客户的有效需求。第三节 中国现阶段的多层次医疗保障体系2.规范条款、防范风险策略 （1）针对现行条款存在的问题进行修订和完善，使条款内容合法、符合国际惯例。（2）增加条款的约束内容，减少逆选择的发生。（3）严密控制风险。医疗保险从承保到赔付的过程要环环紧扣，采取切实有效的途径，防范医疗保险中的欺诈行为。第三节 中国现阶段的多层次医疗保障体系3.业务

11、创新（1）业务领域的创新。 （2）操作技术的创新。 （3）服务技能的创新。 4.经营成本的控制第三节 中国现阶段的多层次医疗保障体系五、特定人群的医疗待遇1.国家公务员医疗补助（1）国家对公务员实行医疗补助的目的。 （2）国家对公务员实行医疗补助的总体思路。 第三节 中国现阶段的多层次医疗保障体系【案例4】 大连市国家公务员医疗补助第四节 农村合作医疗保险制度一、农村合作医疗制度的发展阶段1.传统农村合作医疗制度的建立与衰退 2.农村合作医疗制度的徘徊发展 3.新型农村合作医疗制度的建立与发展第四节 农村合作医疗保险制度第四节 农村合作医疗保险制度二、新型农村合作医疗制度的运行情况 1.新型农

12、村合作医疗基金的筹集 2.新型农村合作医疗基金的支出与疾病补偿 3.保障效果第五节 医疗社会保险改革的深化一、基本医疗保险制度的评估 1.医疗卫生费用过度膨胀，个人负担仍旧较重 2.医疗服务的公平性下降、卫生投入的宏观效率低下 3.政府对医疗资源投入不足，卫生投入结构过度市场化 4.政府对医院、医疗市场的监管不力 5.多层次的医疗保障体系尚未真正形成第五节 医疗社会保险改革的深化二、新医改的思路及主要内容 1.加快推进基本医疗保障制度建设（1）建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。 （2）坚持广覆盖、保基本、可持续的原则，从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸，提高保障水平。 （3）做好城镇职工

13、基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度之间的衔接，妥善解决农民工基本医疗保险问题。（4）积极发展商业健康保险。 第五节 医疗社会保险改革的深化二、新医改的思路及主要内容 1.建立健全药品供应保障体系（1）建立国家基本药物制度。 （2）建立基本药物的生产供应体系。（3）规范药品采购，坚决治理医药购销中的商业贿赂。 （4）实行药品价格监督报告制度。 （5）规范基本药物使用，制订基本药物使用规范和临床应用指南。 （6）规范药品生产流通，严格市场准入和药品注册审批。 （7）加强药品不良反应监测，建立药品安全预警和应急处置机制。 第五节 医疗社会保险改革的深化3.健全完善医疗服务体系，特别是基层医疗卫生服务体系 （1）坚持以非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则，建设结构合理、分工明确、防治结合、技术适宜、运转有序，包括覆盖城乡的基层医疗卫生服务网络和各类医院在内的医疗服务体系。（2）大力发展农村医疗卫生服务体系。 （3）完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。 （4）健全各类医院的功能和职责。 第五节 医疗社会保险改革的深化4.推进公立医院改革 （1）推进公立医院管理