等级医院评审准备（医院感染管理）

1、等级医院评审准备医院感染管理什邡市人民医院杨 翠序号 文件名称 状态 1 三级综合医院评审标准及实施细则（2011年版） 已发布 2 三级心血管医院评审标准 已发布 3 三级妇产医院评审标准 已发布 4 三级肿瘤医院评审标准 已发布 5 三级儿童医院评审标准 已发布 6 三级眼科医院评审标准 已发布 7 二级综合医院评审标准（2012年版）已发布8 三级口腔医院评审标准 已发布 9 三级传染病医院评审标准 已发布 10 三级精神病医院评审标准 已发布12急救中心、站评审标准 已完成初稿 涉及面广，分布点散建筑布局消毒隔离抗菌药物耐药菌管理手卫生知晓率监测信息医疗废物其它条7967244718款

2、816119317918项1640242110823392452核心款141涉及面广，分布点散涉及面广，分布点散医疗后勤护理医技8款22项1个核心款12款19项6款13项10款32项4个核心款准备过程成立“达标办分阶段完成： 学习、分解标准；制定方案；下发任务1、清理完善医院各种组织构架2、修订制度3、设施、设备的完善4、重点科室流程布局5、资料汇总、文件准备6、自查7、改进一、医院感染管理组织医院感染管理组织网络图：医院感染管理委员会-医院感染管理科-临床医技科室医院感染监控小组医院感染管理委员会人员组成医院感染管理委员会工作制度、职责及每年至少两次会议记录对存在问题有反响及改进措施。医院感

3、染管理科人员组成、分工医院感染管理专职人员档案上岗证科室小组兼职人员名单，小组、监控医生及护士工作制度及职责工作方案、总结上级检查存在问题反响及改进措施医院感染管理制度的修订和完善新标准出台应及时更改相关制度医院感染管理制度 医院感染培训制度 消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度消毒灭菌制度隔离预防制度手卫生管理制度 消毒药械管理制度一次性使用无菌用品管理制度 外来器械医院感染管理制度 治疗室消毒隔离制度病房消毒隔离制度换药室消毒隔离制度医疗废物管理制度 医院感染工作流程：SOP无菌操作标准操作规程导管相关血流感染预防的标准操作规程手术部位感染预防的标准操作规程导尿管感染预防的标准操作规程 血培养

4、标本采集与运送标准操作规程尿标本采集与运送的标准操作规程痰标本采集与运送标准操作规程手术切口标本采集与运送标准操作规程个人防护用品PPE使用的标准操作规程软式内镜的清洗消毒标准操作规程监督检查中发现问题及缺陷反响及改进措施：科室自查：制定?医院感染自查及持续改进记录表?、院感科督查：制定?医院感染管理质量监督考核细那么?、?医院感染管理监督考核持续改进记录表?、?手卫生依从性监测表?二、培训与教育培训方案、大纲、内容效果评价：考试、考核1、培训通知2、签到表3、课件4、考试卷或考核表5、总结：效果评价形式：全院、部门知晓医院感染预防知识岗位职责熟知相关制度医院感染的定义医院感染爆发手卫生多重耐

5、药菌职业防护和职业暴露医疗废物三、监测医院感染管理监测方案全院综合性监测现患率调查医院感染监测分析报告三、监测针对重点环节、重点人群与高危险因素的监测方案ICU三管监测手术部位感染监测重点部位感染预防控制措施反响及整改建议三、监测医院感染爆发：报告流程处置预案控制措施演练方案演练脚本演练效果评价报告医院感染爆发登记本四、手卫生手卫生制度手卫生实施标准手卫生设施、设备手卫生依从性手卫生培训五、多重耐药菌管理管理制度 防控措施处置流程培训制度 、方案多部门管理协作机制、具体落实方案、定期联席会议制度常见别离细菌菌株及其药敏情况的公布监督检查及改进措施六、消毒隔离管理消毒灭菌、隔离制度重点科室消毒隔离制度多部门协作管理机制落实消毒、隔离工作的检查、分析、反响与整改医院消毒与隔离技术培训 医用耗材、消毒隔离相关产品资质审核消毒剂监测及结果分析总结消毒隔离管理医院消毒供给中心清洗消毒及灭菌技术操作标准消毒供给中心清洗消毒及灭菌效果监测程序与标准消毒供给中心清洗消毒及灭菌效果监测原始记录与监测报告监管、评价及改进措施七、职业防护管理相关制度防护用品的准备职业暴露应急预案、处置流程登记、处置、随访资料?医务人员血源性病原体职业接触登记表?职业暴露演练制度落实情况追踪、成效评价、持续改进八、医