直肠癌保肛术并发肠瘘

1、关于直肠癌保肛术并发肠瘘第一张，PPT共六十一页，创作于2022年6月一、直肠癌的相关知识第二张，PPT共六十一页，创作于2022年6月第三张，PPT共六十一页，创作于2022年6月 直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的恶性肿瘤，是消化道常见的恶性肿瘤之一。直肠癌的发病率仅次于胃癌，我国发病率以45岁左右为中位数，多见于男性，男女之比为（23）：1，近年来有年轻化趋势，早期治疗愈后较佳。直肠癌是一种生活方式病，目前在癌症排行榜中位居第二位。第四张，PPT共六十一页，创作于2022年6月病因直肠慢性炎症刺激直肠癌慢性炎症刺激、息肉饮食因素：高脂及致癌物质遗传因素第五张，PPT共六十一页，创作

2、于2022年6月第六张，PPT共六十一页，创作于2022年6月临床表现排便异常即直肠刺激征状，如便意频繁，下坠，便不尽感，甚者有里急后重，并可伴腹胀，下腹不适等。反常粪便如血便、粘液便、或脓血便。甚者有粪形变细等。梗阻症状为直肠被癌肿梗阻，有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者可见肠型并有肠鸣亢强等。第七张，PPT共六十一页，创作于2022年6月大体分型也称（菜花型） 向肠腔内生长，预后相对较好。 肿块型多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，易发生出血、感染或穿孔，转移较早。溃疡型癌肿沿肠壁周圈浸润，使肠腔狭窄，预后较差。浸润型第八张，PPT共六十一页，创作于2022年6月直接侵润淋巴转移（主要

3、扩散途径）血运转移种植转移直肠癌扩散和转移方式第九张，PPT共六十一页，创作于2022年6月 检查及 诊断1、直肠指检诊断直肠癌的最直接和主要的方法。约90%的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。直肠指检可触及质硬凹凸不平包块；晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。2、直肠镜检是诊断肠癌最有效、可靠的方法。可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取介入组织作病检 。3、大便隐血试验是高危人群的初筛方法及普查手段4、影像学检查钡剂灌肠检查；腔 内B超；CT检查等。因对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查。第十张，PPT共六十一页，创作于2022年6月一、手术治疗: 局部切除术 体积小、

4、局限于粘膜或粘膜下层、高分化的癌 腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）不保留肛门 经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术，Dixon手术）保留肛门经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）单纯乙状结肠选口术，肿块不能切除姑息性手术 二、非手术治疗化疗、放疗、局部治疗、中医药治疗等处理原则第十一张，PPT共六十一页，创作于2022年6月局部切除术近年来发现直肠粘膜层不存在淋巴管，这就说明浅表癌灶不会发生淋巴转移，所以早期癌是可作根治性局部切除的。目前局部切除术进路有经肛门、经括约肌、经骶骨和经腹局部切除4种，要根据肿瘤在直肠壁的位置和距肛缘的距离决定手术进路第十二张，PPT共六

5、十一页，创作于2022年6月腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）适用于距肛缘不足7cm的直肠下段癌，切除范围包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤、血管在肠系膜下动脉根部或结肠左动脉分出处下方结扎切断，清扫相应的动脉旁淋巴结。腹部作永久性结肠造口（人工肛门），会阴部伤口一期缝合或用纱布填塞。此手术切除彻底，治愈率高。优点是切除彻底，缺点是创面大，永久性人工肛门给生活带来不便。所以近年来有人设计了股薄肌代替括约肌，结肠肌管代替内括约肌，结肠套叠，骶前结肠成角等手术方法，企图在去除肛门及括约肌的情况下，将人工肛门设置于会阴切口处，虽有一定效果，但控制排便能力仍

6、有一定差异。第十三张，PPT共六十一页，创作于2022年6月经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术，Dixon手术）适用于直肠癌下缘距肛缘5cm以上的直肠癌。在腹腔内切除乙状结肠和直肠大部，游离腹膜反折部下方的直肠，在腹膜外吻合乙状结肠和直肠切端。此手术的损伤性小，且能保留原有肛门，较为理想。若癌肿体积较大，并已浸润周围组织，则不宜采用。该手术优点是保留了直肠下段、肛管及肛提肌肛门内括约肌，故术后肛门功能好。缺点是吻合口漏发生率较高，据统计,该术后吻合口漏的发生率为3%18%。第十四张，PPT共六十一页，创作于2022年6月Dixon术1234第十五张，PPT共六十一页，创作于2022年6月Dixo

7、n术5678第十六张，PPT共六十一页，创作于2022年6月经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）适用于因全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或因急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。第十七张，PPT共六十一页，创作于2022年6月直肠癌手术应用的新进展随着腹腔镜技术的推广和应用，腹腔镜下直肠癌根治术已经比较普及，技术逐渐成熟，但是其存在的问题远远没有彻底解决，如适应症的选择、适合的肿瘤取出途径、消化道重建方式等，与传统手术相比较，其优缺点还需进一步探索。第十八张，PPT共六十一页，创作于2022年6月二、病史第十九张，PPT共六十一页，创作于2022年6月5床

8、，肖金满，男，78岁患者于2月前无明显诱因出现排便后肛门出血，为便后滴血或者卫生纸带血，偶有黑便，近几天出血加重来我院就诊，于3月21日入住我科。入院时生命体征:T:36.5 P:80次/分 R:19次/分 Bp：140/80mmHg。既往史：高血压2年余，自备降压药后血压控制较好，曾做过鼻中隔偏曲手术及阑尾切除术。患者信息第二十张，PPT共六十一页，创作于2022年6月专科体检：直肠指诊距肛缘约8cm触及一大约3X4CM肿块，指套退出染粘液血便。病理检查患者信息第二十一张，PPT共六十一页，创作于2022年6月电子肠镜：（见报告单）患者信息第二十二张，PPT共六十一页，创作于2022年6月钡

9、灌肠大肠造影：（见报告单）患者信息第二十三张，PPT共六十一页，创作于2022年6月诊断：1.直肠癌 2.高血压 术前诊疗计划：抗感染 止血治疗 患者信息第二十四张，PPT共六十一页，创作于2022年6月 于2013年3月31日9am在全麻下行直肠癌根治术，于2pm返回病房，查体：T:36.5 P:102次/分 R:19次/分 Bp：152/86mmHg SPO2 ：98% ， 神志清楚，切口外敷干燥，禁食水，床旁行心电监护 ，氧气吸入。尿管 胃管 盆腔引流管接床边，尿液呈黄色，胃液及盆腔引流液呈少量红色。术后行抗感染止血补液输B型浓红血浆治疗。奥曲肽泵2ml/h泵入，术后生命体征稳定，偶有血

10、压偏高，舌下含服心痛定后血压降至正常。于4月2日停心电监护，4月3日停胃肠减压，4月4日停奥曲肽泵，拔尿管。指导患者进全流质饮食，4月5日患者进食后出现呕吐，呕吐物为胆汁样液体，体温低热并诉腹胀难忍，告知医生后嘱其暂进食水，再次行胃肠减压，于4月6日7:50 pm诉胸闷呼吸困难，行心电监护及氧气吸入3L/分.病情介绍第二十五张，PPT共六十一页，创作于2022年6月 4月7日诉无缓解，给予面罩吸氧5L/分，P：114156次/分，告病重，禁食水，急查血，并请心内科会诊，考虑呼吸衰竭（见化验单），心功能不全，肠瘘。于4月7日3pm转心内科治疗，病情稳定后于4月9日3pm转入我科，行心电监护，氧气

11、吸入，进全流质饮食，转入后诊断：1.直肠癌术后并伤口感染 2.肠瘘 。于4月20日患者出现下腹部切口裂开，并有分泌物溢出，盆腔引流液呈粪水样物质，大便失禁。行抗感染处理（阿莫克拉2.4g每日2次静滴，小牛脾及18AA增强抵抗力营养支持治疗)，伤口行换药处理，效果不理想，每日4pm患者出现低热咳嗽咳痰.病情介绍第二十六张，PPT共六十一页，创作于2022年6月第二十七张，PPT共六十一页，创作于2022年6月 于5月4日9am在连硬麻下行下腹部切口清创缝合术，术后盆腔引流管及左下腹瘘管（回肠远段造瘘)接床边，引流液均是粪水样物质，术后行抗感染（美罗1.0g每日3次静滴）补液输B型血浆白蛋白及三升

12、袋营养支持治疗，告病重，治疗效果不理想转中南医院继续治疗后又转回我科，于10月19日9am全身衰竭抢救无效死亡。病情介绍第二十八张，PPT共六十一页，创作于2022年6月三、术前后护理措施第二十九张，PPT共六十一页，创作于2022年6月直肠癌的围手术期护理 1、术前护理 （1）心理护理：讲明手术的必要性，使其能以最佳心理状态接受手术治疗。 （2）加强营养，纠正贫血，增强机体抵抗力。尽量给予高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的少渣饮食，以增加对手术的耐受力。 （3）充分的肠道准备，以增加手术的成功率与安全性。 （4）术前3日给肠道抗生素抑制肠道细菌，预防术后感染。 （5）术前3日给流质，术前1

13、日禁食，以减少粪便和容易清洗肠道。 （6）术前1日根据病情行全肠道灌洗，同时应观察灌洗效果。 护理第三十张，PPT共六十一页，创作于2022年6月2、术后护理 （1）观察病人的生命体征及病情变化，观察伤口渗血情况。 （2）术后禁食、胃肠减压至肠蠕动恢复后可进食。饮食应循序渐进。 （3）保持引流通畅，并遵医嘱定时冲洗引流管。 （4）长期置尿管者，应每日清洗尿道口，预防尿路感染。 第三十一张，PPT共六十一页，创作于2022年6月潜在并发症：1、有皮肤完整性受损的危险：协助病人翻身，鼓励床上活动，勤观察患者受压皮肤并给予按摩2、有切口感染的危险：观察腹部切口敷料渗出情况，遵医嘱抗感染治疗3、下肢静

14、脉血栓：抬高下肢，给予按摩 4、坠积性肺炎：协助翻身拍背，鼓励咳嗽5 口腔炎：做好口腔护理，鼓励勤漱口6、吻合口瘘：注意勤观察腹部引流管引流情况第三十二张，PPT共六十一页，创作于2022年6月四、肠瘘护理第三十三张，PPT共六十一页，创作于2022年6月肠壁的缝合不妥，吻合口裂开 手术方式不妥，误伤肠套或其血运 脓肿引流管位置不当或异物刺激 原因肠 瘘第三十四张，PPT共六十一页，创作于2022年6月肠 瘘 腹膜炎症状和体征 ：腹痛腹胀、肌紧张及反跳痛 腹壁瘘口 ：脓液、消化液和气体流出，气味难闻 瘘口周围皮肤受累 ：潮红、糜烂和轻度肿胀，疼 痛难忍 全身症状：精神不振、食欲下降、消瘦、浮肿

15、及 严重的水、电解质失衡及酸碱平衡紊乱临 床 表 现、第三十五张，PPT共六十一页，创作于2022年6月护 理 措 施基 础 护 理 防压疮（定时翻身、按摩受压部位、垫气垫床） 照灯 防肺部感染（有效咳嗽、叩背排痰、协助排痰、药物支持） 口腔护理 心理护理 予行气通便贴、止痛药，改善腹胀腹痛第三十六张，PPT共六十一页，创作于2022年6月护 理 措 施 禁食、胃肠减压 调整和补充液体、电解质（精确计算腹腔冲洗引流量,动态监测水电解质、肾功能和血气变化） 密切观察病情并严格记录（神志、体温、心率、呼吸、血压、皮肤温度及弹性,肠蠕动及腹胀程度维 持 体 液 平 衡第三十七张，PPT共六十一页，创

16、作于2022年6月护 理 措 施 体位：低半坐卧位（有利于引流和呼吸） 负压吸引和灌洗的护理 合理应用抗生素 予单人病房，接触性隔离控 制 感 染第三十八张，PPT共六十一页，创作于2022年6月引流及灌洗护理 保持引流管通畅妥善固定，避免扭曲脱落、定时挤压，若管腔堵塞，顺时针方向缓慢旋转松动外套管。无效时，更换引流管通过灌洗和吸引的声音判引流效果（引流效果好可听到明显气过水声）通过灌洗和吸引量判断进出量度是否平衡第三十九张，PPT共六十一页，创作于2022年6月引流及灌洗护理 调节灌洗液的量及速度一般每天灌洗量为1000-3000ml，速度为40-60滴/分。若引流液量多且黏稠，可适当加大灌

17、洗的量及速度。灌洗液以等渗盐水为主，若有脓腔或腹腔内感染严重，可加入敏感抗生素灌洗时，注意保持灌洗液的温度在30-40，避免过冷或过热 第四十张，PPT共六十一页，创作于2022年6月引流及灌洗护理 观察和记录观察病人有无畏寒、心慌气急、面色苍白等不良反应，一旦发现，立即停止灌洗，对症处理观察并记录引流液的量及性状，并减去灌洗量，以计算每日肠液排出量可用多根引流管同时冲洗和引流，应分别标记冲液瓶和吸引瓶，并分别观察、记录第四十一张，PPT共六十一页，创作于2022年6月护 理 措 施 早期应用全胃肠外营养，及时调节输液速度,勿过快或过慢。 可经鼻胃管、空肠造口插管或经瘘口插管，灌注要素饮食。

18、定时定量输注白蛋白。 保证适当热能与蛋白供应质量，达到正氮平衡。营 养 支 持第四十二张，PPT共六十一页，创作于2022年6月护 理 措 施 双套管持续负压引流，及时吸出瘘口分泌液。 全胃肠道外营养减少肠液的分泌量，加用生长抑素降低肠液漏出量。 感染控制、瘘管形成后，应用医用粘合剂堵塞瘘管，控制肠液外漏，促进瘘管愈合。 应用人工肛门袋，保护皮肤，若皮肤有糜烂，每日更换敷料12次，涂敷复方氧化锌软膏。瘘 口 处 理第四十三张，PPT共六十一页，创作于2022年6月护 理 措 施 肝肾功能障碍：及时纠正水电失衡 ；监测肝肾功能；应用护肝护肾药。 胃肠道及瘘口出血：病情监测；引流通畅；应用止血药。

19、 粘连性肠梗阻：注意体位和术后早期活动；加强病情观察，有肠梗阻症状及早报告处理；及时正确的治疗腹腔炎症。预 防 并 发 症第四十四张，PPT共六十一页，创作于2022年6月护 理 评 价 体液平衡是否得到维持 病人营养状况是否得到改善 瘘口皮肤是否得到保护 有无发生肝肾功能障碍、肠粘连等并发症 病人体温是否维围持在正常范第四十五张，PPT共六十一页，创作于2022年6月 小 结 肠瘘是腹部感染、创伤和腹部手术后常见的并发症，主要表现为全身感染、水电解质紊乱和营养不良。处理原则以全身抗菌素，营养支持，局部充分引流和堵瘘为主。护理的关键是注意观察生命体征和肠漏情况，掌握全身营养支持疗法的护理，以及

20、负压引流和瘘口皮肤的护理，同时注意预防并发症的发生。第四十六张，PPT共六十一页，创作于2022年6月五、肠造口护理第四十七张，PPT共六十一页，创作于2022年6月1、使用造口卡尺测量造口大小或采用描摹方法卫生部50项护理技术操作造口护理2、根据测量好的造口大小进行裁剪，直径比造口大12mm3、撕开保护纸4、将造口底盘从下到上平整粘贴在皮肤上并用手轻压5、佩戴袋子6、两指捏紧锁扣，听见“咔哒”声，证明袋子已经安全地装在了底盘上第四十八张，PPT共六十一页，创作于2022年6月9、撕除底盘：用一只手按住皮肤，另一只手小心缓慢的自上而下将底盘揭掉7、取下袋子：用手指向身体方向轻压小凸耳，即可打开

21、锁环8、取下造口袋卫生部50项护理技术操作造口护理第四十九张，PPT共六十一页，创作于2022年6月六 气管切开护理第五十张，PPT共六十一页，创作于2022年6月纵切口第五十一张，PPT共六十一页，创作于2022年6月第五十二张，PPT共六十一页，创作于2022年6月第五十三张，PPT共六十一页，创作于2022年6月第五十四张，PPT共六十一页，创作于2022年6月六 气管切开术的并发症出血：常见，分为原发性和继发性皮下气肿：常见，通常无需特殊处理纵隔气肿及气胸：必要时抽气或闭式引流气管套管脱出：需及时重新插管呼吸骤停：急救、心肺复苏气管食管瘘：术中切开气管时避免损伤伤口感染：无菌操作；术后抗生素使用拔管困难：原因及处理第五十五张，PPT共六十一页，创作于2