重视bph诊疗 规范临床实践-泌尿科病例

1、重视BPH诊疗 规范临床实践泌尿科病例2013 BPH 专题继续教育项目病例一8/27/2022 2:57 PM2郑某，男性，66岁现病史：两年前无明显诱因下出现渐进性排尿费力伴终末滴沥不尽，尿线尚可，夜尿4-5次，2周前排尿不畅加重，来门诊求治既往疾病史：COPD史11年，口服甲氧那明，舒立迭喷雾29年前有右侧骨盆骨折行手术治疗，术后排尿通畅，右侧髋关节外展受限8/27/2022 2:57 PM3患者情况BPH是引起老年男性LUTS中最为常见的一种良性疾病老年男性下尿路症状LUTS的最常见病因是良性前列腺增生BPH8/27/2022 2:57 PM4良性前列腺增生导致排尿障碍良性前列腺增生是

2、导致老年男性排尿障碍最常见的一种良性疾病组织学表现为前列腺间质和腺体成分增生解剖学表现为前列腺体积增大临床症状以下尿路症状LUTS为主和尿动力学上的膀胱出口梗阻BOO8/27/2022 2:57 PM5Abrams P.Br Med J 1994;308:929-30.Boyle P et al.2001 5th Int Cons BPH 19-68.BPH引起的LUTS症状有：排尿期症状梗阻性排尿费力尿不尽感尿线细慢尿流中断储尿期症状刺激性尿频(排尿次数增加)尿急夜尿增加8/27/2022 2:57 PM62012EAU：老年男性出现LUTS应考虑BPH对于主诉为LUTS症状的中老年男性应首

3、先考虑BPH，BPH是引起中老年男性LUTS的主要原因2012EAU指南指出：老年男性出现下尿路症状通常直接或者间接与良性前列腺增生、良性前列腺增大或者良性前列腺梗阻有关流行病学：主诉LUTS症状的中老年男性40%以上前列腺体积增大，所以前列腺体积大于30ml的LUTS患者首先考虑BPH疾病的治疗8/27/2022 2:57 PM78/27/2022 2:57 PM8问题与讨论？Q1：如需诊断BPH，您认为下列哪些检查是必须的？A. IPSS评分B.直肠指诊C.B超 D.尿流率E.尿动力学检查F.尿常规 G.血PSA H.KUB+IVPI.CT J.MRICUA：BPH推荐诊断项目病史询问主观

4、症状诊断IPSS生活质量评分客观症状诊断直肠指诊尿常规血清PSA超声检查尿流率检查8/27/2022 2:57 PM9A1: 推荐检查项目8/27/2022 2:57 PM10问题与讨论？Q1：如需诊断BPH，您认为下列哪些检查是必须的？A. IPSS评分B.直肠指诊C.B超 D.尿流率E.尿动力学检查F.尿常规 G.血PSA H.KUB+IVPI.CT J.MRI ABCDFG为推荐项目 尿动力学检查不作为初诊常规检查Q1：如需诊断BPH，您认为下列哪些检查是必须的？A. IPSS评分B.直肠指诊C.B超 D.尿流率E.尿动力学检查F.尿常规 G.血PSA H.KUB+IVPI.CT J.M

5、RI实际情况该患者的检查结果：腹部无特殊体征；右侧髋关节外展困难；下腹部未及明显充盈膀胱尿常规确定是否有血尿、脓尿、糖尿、蛋白尿等该患者尿常规：白细胞计数17/ul，红细胞计数16/ul8/27/2022 2:57 PM11经直肠指诊直肠指检必要性客观了解前列腺大小、突入直肠程度、中央沟是否存、前列腺硬度、有无压痛、结节、腺体是否固定有助于鉴别：前列腺炎和前列腺癌患者经直肠指诊结果：前列腺增生，表面光滑，质韧，中央沟消失，无触痛，未触及结节8/27/2022 2:57 PM12尿流率检查尿流率尿量在150ml-200ml时，进行该项检查较为准确最大尿流率Qmax：正常20ml/sBPH患者的Q

6、max降低10ml/s该患者Qmax：11ml/s8/27/2022 2:57 PM13超声检查超声检查：了解前列腺大小、形态、有无异常回声，是否向膀胱突出，有无合并其他泌尿系统疾病，经直肠超声可精确计算前列腺体积0.56*前后径*左右径*上下径该患者残余尿：120ml经直肠B超：前列腺53*45*30mm，轮廓不清，实质回声欠均匀8/27/2022 2:57 PM14B超体积的计算B超示前列腺53*45*30mm，残余尿120ml前列腺体积=前后径X左右径X上下径该患者前列腺体积8/27/2022 2:57 PM15PSA测定对BPH和前列腺癌的临界值是4ng/mlPSA与前列腺体积、重量呈

7、正相关PSA值越高，发生AUR和手术的几率越高保列治对于PSA的患者效果好该患者PSA ；F/T比值8/27/2022 2:57 PM16生活质量指数（QOL）评分表高兴满意大致满意还可以不太满意苦恼很糟8.如果在您今后的生活中始终伴有现在的排尿症状，您认为如何？0123456国际前列腺症状评分IPSS8/27/2022 2:57 PM17在最近一个月内，您是否有以下症状？ 无 在五次症状中症状评分少于一次少于半数大约半数多于半数几乎每次1.是否经常有尿不尽感？0123452. 两次排尿间隔是否经常小于2h？0123453. 是否曾经有间断性排尿？0123454. 是否有排尿不能等待现象？01

8、23455. 是否有尿线变细现象0123456.是否需要用力及使劲才能排尿0123457.从入睡到早起一般需要起来排尿几次？没有1次2次3次4次5次012345轻度0-7中度8-19重度20-35诊断良性前列腺增生郑某，男，66岁，COPD史11年，口服甲氧那明，舒立迭喷雾；29年前有右侧骨盆骨折行手术治疗，术后排尿通畅，右侧髋关节外展受限两年前无明显诱因下出现渐进性排尿费力伴终末滴沥不尽，尿线尚可，夜尿4-5次，2周前排尿不畅加重，来门诊求治尿常规：白细胞计数17/ul，红细胞计数16/ul经直肠B超：前列腺53*45*30mm，轮廓不清，实质回声欠均匀PSA：5.35 ng/mL，患者经直

9、肠指诊结果：前列腺II增生，表面光滑，质韧，中央沟消失，无触痛，未触及结节，退出指套无染血最大尿流率：11 ml/sIPSS：16分重度下尿路症状生活质量指数QOL：5分生活质量受影响8/27/2022 2:57 PM18前列腺体积增大下尿路症状明显体检及影像学检查支持8/27/2022 2:57 PM19Q2：对于该患者的治疗，您对他的建议是？A.等待观察B.药物治疗C.转泌尿外科行手术治疗问题与讨论？CUA：良性前列腺增生药物治疗的目标ICBPH制定的治疗目标：缓解下尿路症状延缓疾病进展，预防合并症发生改善患者生活质量8/27/2022 2:57 PM20Chatelain C，et al

10、，2001,5th ICBPH中华医学会泌尿外科分会.良性前列腺增生诊断治疗指南.2009年版ICBPH：International Consultation on BPH，国际良性前列腺增生咨询委员会如何实现目标？积极长期药物治疗BPH的自然疾病进程:临床进展性PLESS *研究结果显示，随访4年的安慰剂组：前列腺体积增大14%7%的患者发生急性尿潴留10%的患者需要接受外科手术治疗13%的患者发生急性尿潴留或需要接受BPH相关手术8/27/2022 2:57 PM21McConnell JD, et al.N Engl J Med. 1998 Feb 26;338(9):557-63.*

11、PLESS=保列治长期疗效及安全性研究PROSCAR Long-term Efficacy and Safety Study全国调研报告显示：临床医师对BPH临床进展高危因素认识不足！8/27/2022 2:57 PM22张祥华等.中华外科杂志,2008,46(15),1153-5.调研对象为全国119家三级甲等医院的部分专职泌尿外科医师和BPH患者医师对于BPH临床进展高危因素的认识n=289BPH临床进展的高危因素人数（%）症状评分的增加198(68.5)患者年龄140(68.4)残余尿量184(63.7)最大尿流率179(61.9)前列腺体积123(42.6)血清PSA98(33.9)C

12、UA：BPH临床进展的危险因素年龄：大于62岁血清PSA：大于前列腺体积：大于30ml最大尿流率：小于残余尿量：大于39ml症状评分：IPSS78/27/2022 2:57 PM23循证医学证实的三大主要危险因素McConnell JD, et al. N Engl J Med 2003;349: 2387-98.Jacobsen SJ, et al.J Urol,1997;158:481-7.关于等待观察8/27/2022 2:57 PM24临床实际CUA指南等待观察的适应症：轻度下尿路症状I-PSS评分7的患者，以及中度以上症状I-PSS评分8同时生活质量尚未受到明显影响的患者 国内主动就

13、诊者大多症状较为明显，影响生活质量 等待观察主要适用于体检发现BPH但无明显症状者关于手术8/27/2022 2:57 PM25临床实际CUA指南手术指证： 重度下尿路症状影响生活质量 三个“反复，两个“合并反复尿潴留、反复血尿、反 复泌尿系感染、合并膀胱结石、继发性上尿路积水接受手术治疗是BPH疾病进展的最终表现形式老年科医师应大致了解BPH手术指证关于药物治疗8/27/2022 2:57 PM26临床实际CUA指南药物治疗BPH的三级目标 短期目标：缓解症状 长期目标：延缓疾病进展，预防合并症发生 总体目标：减少药物副作用的同时保证患者的生活质量根据患者意愿应用或者续方，缺少规范的药物治疗

14、8/27/2022 2:57 PM27Q2：对于该患者的治疗，您对他的建议是？A.等待观察B.药物治疗C.转泌尿外科行手术治疗问题与讨论？A2：治疗选择该患者目前尚无绝对手术指证，故可暂不考虑手术但存在BPH临床进展高危因素，故应及时药物治疗Q2：对于该患者的治疗，您对他的建议是？A.等待观察B.药物治疗C.转泌尿外科行手术治疗8/27/2022 2:57 PM28Q3：您推荐该患者药物治疗，建议何种药物治疗？A.植物制剂 /中药B. 受体阻滞剂还原酶抑制剂D.联合治疗问题与讨论？关于植物制剂/中药8/27/2022 2:57 PM29临床实际CUA指南植物制剂极少单独使用，多与5-还原酶抑制

15、剂或-受体阻滞剂联合使用 中药和植物制剂的成分复杂、具体生物学作用机 制尚未阐明 需要以循证医学原理为基础的大规模随机对照的 临床研究张祥华等.中华外科杂志,2008,46(15),1153-5.植物制剂对中、重度BPH患者无效不能改善良性前列腺增生患者症状评分 不能改善最大尿流率 不能缩小前列腺体积 不能减少残余尿量 不能降低PSA 不能延缓疾病进展及缓解远期并发症 8/27/2022 2:57 PM30伯泌松与安慰剂相比无差异Bent S, et al.N Engl J Med. 2006 Feb 9;354(6):557-66.关于 受体阻滞剂8/27/2022 2:57 PM31临床实

16、际CUA指南患者以及部分临床医师过份注重短期内症状的改善对BPH的临床进展性认识不足 适用于有下尿路症状的BPH患者能达到短期目标 但不能延缓疾病进展关于5 还原酶抑制剂8/27/2022 2:57 PM32临床实际CUA指南会前问卷显示，近1/4的老年科医生对5-还原酶抑制 剂的指证以及治疗时间认识不足 适用于治疗有前列腺体积增大伴下尿路症状的BPH患者 能延缓疾病临床进展关于5 还原酶抑制剂许多研究数据证实，对于男性前列腺增大， 5 还原酶抑制剂有显著疗效 :8/27/2022 2:57 PM33缓慢改善前列腺扩大引起的下尿道症状缩小 前列腺体积 (20-30%)提高尿流率 (1.3-1.

17、6 ml/sec)降低 尿潴留和手术风险 (50%)改善在治疗6个月或之后出现，并在2年或更长时间继续有效关于联合用药8/27/2022 2:57 PM34临床实际CUA指南联合治疗应充分考虑具体患者BPH临床进展的危险性、患者的意愿、联合治疗带来的副作用费用增长等具体情况 适用于前列腺体积增大、有下尿路症状的BPH患者 BPH临床进展危险较大的患者更适合联合治疗关于联合治疗对于合并代谢综合症的BPH患者，非那雄胺与普萘洛尔、地高辛、格列本脲等心血管降血糖药物无相互作用8/27/2022 2:57 PM35A3：应选择5还原酶抑制剂单用或联合治疗8/27/2022 2:57 PM36Q3：您推

18、荐该患者药物治疗，建议何种药物治疗？A.植物制剂 /中药B. 受体阻滞剂还原酶抑制剂D.联合治疗问题与讨论？该患者中重度LUTS症状，合并较大体积前列腺联合治疗安全有效非那雄胺 5mg qd po+甲磺酸多沙唑嗪 4mg qd poQ3：您推荐该患者药物治疗，建议何种药物治疗？A.植物制剂 /中药B. 受体阻滞剂还原酶抑制剂D.联合治疗8/27/2022 2:57 PM37Q4：您对于该患者的下一步用药方案如何调整？A.继续联合用药B.停用非那雄胺C.停用多沙唑嗪D.两种药物均停用问题与讨论？联合治疗的理论基础联合治疗能降低BPH进展的风险， 5-还原酶抑制剂是显著降低BPH患者进展风险的主要

19、因素研究证实，非那雄胺单药而非多沙唑嗪单药能显著降低BPH患者急性尿潴留和外科手术的风险8/27/2022 2:57 PM38停非那雄胺前列腺体积增大，症状加重联合治疗中停用非那雄胺后前列腺体积增大联合治疗中停用非那雄胺后IPSS评分上升8/27/2022 2:57 PM39联合治疗后，前列腺体积缩小 24.51%停用非那雄胺，前列腺体积较12个月时增大20.69%联合治疗后，IPSS下降31.57%停用非那雄胺，IPSS评分较12个月时上升11.22%n-=37n=31Vauqhan D, et al. Urology. 2002 Dec;60(6):1040-4.停用受体阻滞剂研究结论：

20、对于由LUTs症状而且前列腺体积大的BPH患者 联合治疗9-12个月以后可停用受体阻滞剂，成功率趋于稳定 停药后的效果与受体阻滞剂的剂量无关8/27/2022 2:57 PM402，4和8mg特拉唑嗪在联合治疗3，6，9和12月后停药的成功率Kelly C.Baldwin, et al. Urology. 2001;58(2):203-8. 停药成功率趋于稳定前一个研究中，停药成功的49例单用非那雄胺的患者在6，9，12个月再次评估结果提示：长期停药成功率约90%8/27/2022 2:57 PM41Stuart M. Diamond, et al. Journal of Urology; 2

21、003 April; Vol. 169 (Suppl 4): Abstract # 1800.BPH药物治疗的联合治疗停药策略联合治疗中，非那雄胺是显著缩小前列腺体积及降低BPH患者急性尿潴留和外科手术风险的主要因素非那雄胺治疗3月，前列腺体积减少20%，停药3个月后，前列腺体积恢复原基线值停用5-还原酶抑制剂后前列腺体积增大，症状加重适时停用受体阻滞剂不影响病情改善程度，治疗6-12个月后可考虑停用受体阻滞剂8/27/2022 2:57 PM42A4：药物调整8/27/2022 2:57 PM43Q4：您对于该患者的下一步用药方案如何调整？A.继续联合用药B.停用非那雄胺C.停用多沙唑嗪D.

22、两种药物均停用问题与讨论？对于该患者，可建议其停用多沙唑嗪，继续长期服用非那雄胺Q4：您对于该患者的下一步用药方案如何调整？A.继续联合用药B.停用非那雄胺C.停用多沙唑嗪D.两种药物均停用实际情况6月复诊：症状控制稳定B超：前列腺48*44*26mmQmax：IPSS：12PSA：该患者停用多沙唑嗪，继续服用非那雄胺一年后复诊时再次复查相关指标，提示BPH无进展迹象8/27/2022 2:57 PM44病例一 总结由于高发病率，老年男性患者出现排尿症状首先应考虑BPH的存在非那雄胺是CUA指南唯一推荐的能预防BPH疾病进展的药物该患者临床进展风险较高，非那雄胺联合甲磺酸多沙唑嗪，对于中重度L

23、UTS症状，合并较大体积前列腺联合治疗安全有效长期治疗可根据实际情况停用多沙唑嗪8/27/2022 2:57 PM45病例二8/27/2022 2:57 PM46患者情况患者，男性，71岁现病史高干体检示前列腺增生3年近期开始出现尿频，尿急，排尿不尽感，夜尿增多达每晚3次既往疾病史患者平素体健，无高血压，无糖尿病无脑梗史，无尿道手术外伤史8/27/2022 2:57 PM478/27/2022 2:57 PM48问题与讨论？Q1：患者有点担心，问您他的前列腺增生严不严重？今后会不会进一步加重？为了更加客观、准确地回答患者的问题，应该进行必要的进一步检查，下列哪项检查对其关于“会不会加重”的问题

24、无关紧要？ A.尿常规B.血PSAC.B超测残余尿D.尿流率检查BPH临床进展性如何评估？LUTS症状加重最大尿流率Qmax进行性下降发生急性尿潴留AUR反复血尿反复尿路感染肾功能损害8/27/2022 2:57 PM498/27/2022 2:57 PM50问题与讨论？A1：反映临床进展的检查Q1：患者有点担心，问您他的前列腺增生严不严重？今后会不会进一步加重？为了更加客观、准确地回答患者的问题，应该进行必要的进一步检查，下列哪项检查对其关于“会不会加重”的问题无关紧要？ A.尿常规B.血PSAC.B超测残余尿D.尿流率检查尿流率、残余尿、血清PSA均是BPH临床进展的评价指标，尿常规不能反

25、映BPH临床进展情况Q1：患者有点担心，问您他的前列腺增生严不严重？今后会不会进一步加重？为了更加客观、准确地回答患者的问题，应该进行必要的进一步检查，以下哪项检查对其关于“会不会加重的问题无关紧要？ A.尿常规B.血PSA超测残余尿D.尿流率检查实际情况：该患者具有临床高进展性8/27/2022 2:57 PM51患者进一步检查结果如下：71岁经直肠B超：前列腺移行区53mm*45mm*30mm，VOL：36ml门诊I-PSS评分：19分最大尿流率残余尿50ml8/27/2022 2:57 PM52问题与讨论？Q2：患者问您疾病会不会加重，现在需不需要治疗，您的建议是A.不需要任何治疗，等待

26、观察B.可用非那雄胺单药治疗C.选用-受体阻滞剂单药治疗D.联合用药治疗E.建议手术治疗非那雄胺长期治疗降低BPH相关手术风险达55%8/27/2022 2:57 PM53McConnell JD, et al.N Engl J Med. 1998 Feb 26;338(9):557-63.安慰剂组非那雄胺组降低55%P综合考虑因素等待观察可能导致疾病进展，早期非那雄胺干预有效预防可疾病进展LUTS轻度但前列腺体积明显增大者使用非那雄胺治疗下尿路症状轻微或不明显但伴有前列腺体积明显增大的考虑因素：主观症状轻微，客观检查是否存在BPH进展高危因素患者的意愿等待观察期间的紧张心理8/27/2022

27、 2:57 PM548/27/2022 2:57 PM55问题与讨论？A2：药物治疗Q2：患者问您疾病会不会加重，现在需不需要治疗，您的建议是A.不需要任何治疗，等待观察B.可用非那雄胺单药治疗C.选用-受体阻滞剂单药治疗D.联合用药治疗E.建议手术治疗 对于该患者，我们可以考虑使用非那雄胺单药治疗Q2：患者问您疾病会不会加重，现在需不需要治疗，您的建议是A.不需要任何治疗，等待观察B.可用非那雄胺单药治疗C.选用-受体阻滞剂单药治疗D.联合用药治疗E.建议手术治疗实际情况治疗20天后再次就诊患者对排尿情况十分满意，排尿基本通畅查B超示残余尿23ml血8/27/2022 2:57 PM568/27/2022 2:57 PM57问题与讨论？Q3：该患者发现此次血PSA明显下降，由于知道PSA是前列腺癌相关指标，患者问您这个现象是“好