肾移植术后溶血性尿毒综合征1例

1、肾移植术后溶血性尿毒综合征1例陈博王金国王伟刚周洪澜高宝山高嘉林傅耀文【关键词】肾移植；溶血性尿毒综合征；免疫抑制剂溶血性尿毒综合征(helytiureisyndre，HUS)是肾移植术后移植肾功能障碍的少见原因,其详细的发病机制仍不清楚,治疗困难,预后欠佳。国外因为开展程序性肾活检因此报导其发病率约为2左右，但我国目前尚无肾移植术后HUS的相关病例报导，本文对我院所收治1例HUS的患者资料回忆性分析，对HUS的病因、诊断与治疗措施进展讨论。1病历1.1一般资料1例HUS患者，男,45岁。因肾移植术后1年6个月，头晕头痛、周身乏力10d于2022年1月10日入院。患者术后免疫抑制方案为环孢素(

2、新赛斯平)、吗替麦考酚酯(骁悉)及泼尼松，规律复查血肌酐(RE)在98105l/L之间，术后8个月因经济原因将骁悉转为硫唑嘌呤。1.2辅助检查1.3移植肾病理移植肾穿刺组织见肾小球12个，肾小球毛细血管扩张，内皮细胞肿胀，毛细血管内可见变形的红细胞，未见明显小血栓形成，基底膜未见增厚，未见嗜复红蛋白沉积。部分肾小管内明显红细胞和蛋白管型，未见小管炎，部分肾小管上皮细胞空泡和玻璃样变性，间质明显片状出血，部分水肿散在淋巴细胞，肾小管周围毛细血管明显扩张充血。小动脉内膜水肿增厚，未见明显淋巴细胞浸润。4d免疫组化：肾小管周围毛细血管和肾小球毛细血管阴性。病理诊断：符合急性免疫抑制剂肾毒性考虑为急性

3、免疫抑制剂血管毒性，即HUS。1.4治疗方案患者给予甲基泼尼松500、400、300g，分3天冲击治疗；硫唑嘌呤100g更换为骁悉0.75g，2次/d；新赛斯平250g更换为他克莫司(普乐可复)1g，2次/d，根据血药浓度调整免疫抑制剂用量，出现白细胞降低时普乐可复改为2g，2次/d；骁悉0.25g，2次/d；泼尼松30g，1次/d，同时给予升白细胞药物，并继续应用抗生素预防感染。1.5治疗结果1.5.1移植肾功能改变患者经冲击及更换免疫抑制剂后，移植肾功能明显好转，BUN9.2l/L，RE167l/L。未出现排挤，感染等并发症。1.5.2血常规变化患者入院后出现骨髓抑制，血常规由B6.010

4、9/L，RB3.541012/L，HGB121g/L，降至：B2.62109/L，RB2.881012/L，HGB93g/L，血小板(PLT)61109/L。经调整免疫抑制剂，出院时血常规：B6.53109/L，RB2.711012/L，HGB88g/L，PLT112109/L。1.6随访患者出院后免疫抑制方案为：普乐可复为2g，2次/d；骁悉0.25g，2次/d；泼尼松30g，1次/d。随访3个月,患者无皮肤、巩膜黄染,尿颜色正常。造血功能恢复良好，HGB127g/L,网织红细胞正常,胆红素正常,移植肾功能稳定在RE142144l/L之间。患者术后1年10个月此次患病后4个月死于突发脑出血当

5、地医院诊断，未尸检。2讨论肾移植术后HUS可出现溶血性贫血(HGB下降、外周血涂片出现裂红细胞和网织红细胞增多)、PLT减少、血清乳酸脱氢酶(LDH)升高4和肾功能障碍。其他病症包括黄疸、高血压、血尿和神经系统病症。移植后HUS病症不典型,肾功能障碍是惟一的表现5。从本病例也得出同样的结论，患者入院时无明显的HGB降低、PLT减少，移植肾功能不全是其唯一的临床表现。如不施行移植肾穿刺活检，单凭病症及RE升高很难做出确切诊断。因此病理就成为诊断HUS的唯一标准。移植肾HUS的病理表现为：肾小球毛细血管及小动脉微血栓的形成、肾小球毛细血管壁内皮下明显的沉积出现双轨症、增生性动脉内膜炎合并血栓形成。

6、免疫荧光检查显示肾小球和小动脉纤维蛋白和纤维蛋白原沉积。移植肾的TA分成两类:肾小球型和混合型(肾小球及血管病变),混合型的临床病症更为严重6从本组资料可看出基底膜的病理改变及间质的出血水肿是其主要病变。目前在治疗肾移植HUS上，多数学者认为停用诱发药物和调整免疫抑制方案、血浆置换和输注新颖冰冻血浆、静脉注射大剂量免疫球蛋白，为有效的治疗手段。疑心sA诱发HUS时,一般建议停用sA,继续使用骁悉和激素行维持免疫抑制治疗;是否使用抗胸腺细胞球蛋白KT3或抗D3抗体ATG那么没有统一意见。有排挤高危因素的患者,也可继续使用低剂量NI，亦可将sA改为FK506。对于此患者，笔者疑心患者sA诱发HUS

7、时，同样将sA改为FK506，转换1后，RE下降，并且稳定于140l/L。说明治疗有效，这样做所获得的效果可能是由于sA的血药浓度暂时性降低所致。虽然FK506对血管系统的毒性与sA相似,都可以引起血管收缩,引起血栓素A2和内皮素合成增多以及抑制一氧化氮合成酶的激活。但是与sA不同是,FK506并不降低前列环素程度7可能也是原因之一。文献报道对于那些病症较轻，没有神经系统异常或无条件进展血浆置换的患者，如无禁忌证，可给予肾上腺皮质激素，激素作为辅助治疗。一般用泼尼松，对于正在进展血浆置换治疗的患者，加用激素对预后没有影响8。本患者无条件进展血浆置换，及应用丙种球蛋白等支持疗法，故加大肾上腺皮质激素的用量，应用大剂量激素冲击治疗，结合免疫抑制剂的置换，获得了良好的治疗效果。正是由于以上原因，我们对患者采用了调整免疫抑制剂，加大激素用量及对症治疗等方法，获得了良好的效果。患者于4个月之后死亡，但其死亡是否与该病相关不得而知。据笔者查阅文献,这是我国首例应用FK506交换sA治疗肾移植术后HUS而未采用血浆置换病例。综上所述，HUS早期诊断及正确干预对于减少其病死率,改善其长期预