单纯全身麻醉和全身麻醉联合硬膜外阻滞对食管手术患者血流动力学

1、单纯全身麻醉和全身麻醉结合硬膜外阻滞对食管手术患者血流动力学【摘要】目的观察单纯全身麻醉和全身麻醉结合硬膜外阻滞对食管手术患者血流动力学的影响。方法35例择期胸科食管手术患者随机分为全身麻醉组(GA组，17例)和全身麻醉+硬膜外阻滞组GEA组，18例)。分别测定术前、术毕及术后24、48h血流动力学相关参数。结果毛细管血浆黏度及各切变率下全血黏度、全血复原黏度在术毕时均比术前明显降低P0.05,P0.01)，术后48h时根本恢复到术前程度，组间比拟无差异。红细胞刚性指数、聚集指数：GEA组除术毕比术前明显降低外(P0.05，P0.01，其余各时点无明显变化；GA组无明显变化。2组红细胞变形指数

2、和电泳指数在48h内无明显变化。结论单纯全身麻醉和全身麻醉结合硬膜外阻滞对术后的血黏度都具有一定的降低作用，但其作用一般不超过48h。【关键词】全身麻醉；硬膜外阻滞；血流动力学Abstrat：bjetiveTinvestigatetheinfluenefepiduralanalgesiaandgeneralanesthesianhedynaisinpatientsundergingesphagealsurgery.ethds35patientsererandlydividedinttgrups:generalanesthesiagrup(grupGA,n=17),generalanesthes

3、iabinedepiduralanesthesiagrup(grupEA,n=18).Thehedynaiparaeterserenitredbefreanesthesia,attheendfperatinasellas24and48hurspstperatively.Results1.parediththeparaetersbefreanesthesia,theirvasularplasaandhlebldvissitysignifiantlydereased(P0.05,P0.01)atvariusshearratesinbthgrupsattheendfperatin,andreturn

4、edtthebaselinelevel48hursafterperatin.2.TheredbldellrigidityandaggregatinindexfgrupGEAbviuslydereased(P0.05,P0.01)attheendfperatin.NhangeserebservedatthethertiepintsasellasinGAgrup.3.Nevidenthangesinerythryterphlgyandeletrphresisindexerebservedithinthepstperative48hursinthetgrups.nlusinBthgeneralane

5、sthesiaandbinedanesthesiaithepiduralblkanreduethebldvissity,butnthehleitseffetdesntexeed48hurs.Keyrds:generalanesthesia;epiduralblk;hedynais深静脉血栓(DVT)是手术后的常见并发症，血液黏度等血流动力学方面的改变对静脉血栓的形成具有重要的影响。有报道骨科手术采用椎管阻滞麻醉有利于减少下肢血液瘀滞，术后DVT的发生率较全身麻醉低1；但对于胸科手术而言，硬膜外阻滞或全身麻醉能否因血流动力学的改变而影响术后血栓的形成仍存在争议。本研究采用上述2种麻醉方法，讨论不

6、同麻醉方法选择对血流动力学的影响。1资料和方法1.1一般资料35例择期胸科食管手术患者，ASA级，年龄5275岁，体重4576kg，随机分为全身麻醉(GA)组17例和全身麻醉+硬膜外阻滞(GEA)组18例。患者术前血常规检查根本正常，不含有血栓性疾病和凝血功能障碍者。1.2麻醉方法术前30in肌肉注射苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5g，患者入手术室后行颈内静脉穿刺。全麻诱导：咪唑安定0.1g/kg、丙泊酚1g/kg、舒芬太尼0.3g/kg和顺式阿曲库铵0.2g/kg静脉注射后气管插管并控制呼吸，泵注丙泊酚、瑞芬太尼和顺式阿库铵维持麻醉深度。GEA组在全麻诱导前于T6-7硬膜外间隙穿剌置管，术中

7、硬膜外每间隔1h追加1利多卡因和0.25布比卡因混合液45l。术中按晶体胶体31比例以810lkg-1h-1速度输注复方乳酸林格液和羟乙基淀粉。1.3监测指标术中连续监测血压、脉搏氧饱和度和心率，在术前(T1)和术毕T2及术后24h(T3)、48h(T4)时经颈内静脉抽血4l，抗凝后送检验科测定血流动力学相关数值。1.4统计学处理应用SPSS13.0统计软件包进展数据处理。计量资料以s表示，组间分析采用单因素方差分析，组内比拟采用配对t检验，计数资料采用2检验，P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1一般情况2组患者年龄、性别、手术时间、术中输液量和术后处理根本一样，术中监测指标均在正常范围

8、。2.2血流动力学指标变化见表1。表12组各时点血流动力学指标略毛细管血浆黏度及各切变率下全血黏度、全血复原黏度在术毕(T2)时均比术前(T1)明显降低P0.05，P0.01，术后逐渐恢复；在术后48h时已根本恢复到术前程度，两组间比拟无差异。红细胞刚性指数、聚集指数：EGA组除T2比T1明显降低外(P0.05，P0.01，其余各时点无明显变化；GA组无明显变化。红细胞变形指数和电泳指数：2组在48h内无明显变化。转贴于论文联盟.ll.3讨论国外报道2，即使围术期采用肝素、阿司匹林抗凝及休克裤促进血液循环，全膝关节置换术后经多普勒超声检查仍发现有大约4的病例出现DVT；袁训芝等3在术后310天

9、调查111例外科手术患者，经超声检查发现，双下肢DVT的发生率是47.6，胸科更是高达54.8。鉴于术中不可防止地发生静脉损伤，因此血液流速和血黏度的改变是静脉血栓形成的重要影响因素。除麻醉药物可扩张外周血管、降低血流阻力外，麻醉对DVT的影响不仅包括麻醉方法(如全麻、椎管麻醉等)、麻醉药物，还涉及术中的麻醉管理，如补液、辅助药物的应用等。研究说明7-8，丙泊酚、咪唑安定都对凝血功能无明显影响；而布比卡因可通过影响血栓素(TXA2)的信号转导等其他途径影响血凝机制，在用于硬膜外阻滞时可显著延长凝血活酶时间APTT，抑制血小板聚集9。研究还说明，静脉输注羟乙基淀粉(如万汶和贺斯)或琥珀酰明胶除使

10、血液稀释外，比生理盐水更易与血浆相容，较少引起溶血反响，减少白细胞和血小板的聚集，有助于降低血黏度、改善患者毛细血管的通透性10。因此胶体在术中的应用可能会带来对术后抗凝用药的新理念11。有人认为肿瘤细胞可改变红细胞的外表电荷，使负电荷减少，红细胞易于聚集，沉降率加快，血浆黏度增大，使红细胞的聚集指数增加，血流减慢12。但是，在本研究及其他一些研究中未观察到上述现象，术中电泳指数根本没有改变，说明由于电荷改变的影响微弱。从本组患者术中各项指标出现短暂下降，但术后各值逐渐升高，一般在第2天根本恢复到原有数值以上，说明麻醉可使全血黏度、血细胞压积、红细胞聚集指数出现下降，这与以往的研究报道一致；但

11、不同的是本研究未观察到2组之间有明显的差异。对于术后各值逐渐升高，可以认为：除了麻醉及手术创伤使组织因子直接激活外源性凝血系统，全血黏度、血浆黏度等发生改变，出现高凝状态外3，更主要是由于术后制动、长期卧床等使得下肢静脉回流受阻，静脉血流明显缓慢所致。李辉13等发现DVT一般发生在开胸术后45天就是有力的佐证。国内外一些报道认为，GEA比GA更易出现红细胞变性指数、聚集指数和血细胞比容降低，并把上述情况归结为由于胸段硬膜外阻滞降低交感张力、扩张血管、体液再分布形成的内源性血液稀释4。对此我们认为值得推敲，因为单纯依靠硬膜外麻醉造成体液再分布是否能影响术中数千毫升的静脉补液作用尚无定论。本组研究中，GEA组术后一些指标改变的幅度确实比GA组大，但2组之差异并无统计学意义。