不良事件及近似错误案例分享医疗医技考核卷3（适用于药剂科）试题

1、不良事件及近似错误案例分享医疗医技考核卷3（适用于药剂科）根据员工满意度调查及上半年不良事件与近似错误案例分享培训的反馈，员工希望培训多采用现场授课以外的形式，以不影响正常工作，因此本次不良事件与近似错误案例分享培训改由自学+在线考核进行。自学资料为1.不良事件分析报告（2018年1-3季度），2.上半年不良事件与近似错误案例分享培训课件，详见OA品管部主页【数据公开】和【资料下载】模块。姓名： 填空题 *_工号： 填空题 *_1. 2018年不良事件数据显示：近似给药错误为最高发的事件类型。 判断题 *对 【正确答案】错2. 2018年给药错误数据显示：药师审方环节的疏漏是导致给药错误的主要

2、原因。 判断题 *对错 【正确答案】3. 2018年药物医嘱错误率数据显示：7月份药物医嘱错误率趋高，月底完成药物信息系统维护后呈现明显回落。 判断题 *对 【正确答案】错4. 2018年近似给药错误数据显示：25%-30%的近似给药错误与药师发药环节有关。 判断题 *对 【正确答案】错5. 2018年近似给药错误数据显示：药剂发药环节最高发的错误类型依次为发错药物、发错数量、发错病区。 判断题 *对 【正确答案】错6. 医嘱“注射用阿莫西林钠克拉维酸钾1.2g+0.9%氯化钠100ml Q8H静脉滴注”，护士用药时发现输液袋两处封口均完好未开封，查看配置时间处已签名。针对该事件，您认为发生错

3、误的环节为 单选题 *药剂科排药环节药剂科配置环节 【正确答案】护士接收环节护士给药环节7. 护士接收到病区药房药物，外包装袋标签显示“*东病区”，扫描二维码显示为*东病区A患者用药，但袋内实际药物为*西病区B患者用药。针对该事件，您认为纠正措施是 单选题 *药剂科药物装袋时核对仔细，确认外标签与实际药物一致 【正确答案】药剂科发送药物时选择正确的目的地护士发现错误及时联系病区药房，并将药物退回病区药房处理护士发现错误及时联系病区药房，并将药物发送至*西病区8. 患者欠费，20:45值班医生申请临时开通，21:40护士陆续接收到静配中心、中心药房发放的全部药物（从08:00开始），比如Q6H使

4、用的亚胺培南西司他丁钠08:00+14:00+20:00同一时间配置完成发放（配置后效期4小时），造成部分药物浪费。针对该事件，您认为最佳的纠正措施可能为 单选题 *医护人员及时催缴费用，杜绝患者欠费现象患者欠费时，系统自动停止所有医嘱欠费开通时，系统自动根据用药节点判断应使用的药物信息 【正确答案】药剂科配置人员避免机械操作，工作应有评判性9. 护士早上接收药物时，发现有A患者0800的氨溴索注射液，但该医嘱已于前一日1532停止，查询收费记录显示该药物未收费。针对该事件，您认为错误发生的主要原因是 单选题 *医嘱停止时间不当静配中心提前一天打印标签静配中心提前一天排药配置前未扫描药物标签确

5、认医嘱状态 【正确答案】10. 药师发现门诊医生给孕妇患者开具甲硝唑片 0.4g bid po （说明书明确孕妇禁用）。遇到这种情况，您认为如何处理较合适 单选题 *直接患者面前抱怨“这个医生连个药都开不对”告知患者医嘱有问题，让患者自己回诊间找医生确认用药与开单医生联系，告知医嘱问题所在，再让患者回诊间找医生处理 【正确答案】这是医生的错误，跟药剂科没关系11. 关于不良事件与近似错误上报，以下描述正确的是 *应根据事件类型选择合适的报表进行填报 【正确答案】事件经过应简洁明了（5W1H），能让不知情的人看懂 【正确答案】事件经过应尽量详细地描述背景、细节，参照调查报告书写纠正措施应从回答如

6、何避免再次发生类似事件的角度书写 【正确答案】12. 患者7月10日来我院就诊，医生开了阿莫西林胶囊、呋喃唑酮等药物治疗。7月23日，患者因“躯干四肢红斑风团伴瘙痒3天”，伴口周浮肿再次来我院就诊，初步诊断为荨麻疹，进行抗过敏治疗。患者当日至医患办进行投诉，认为阿莫西林为皮试药物，但患者服药前并未皮试，现在发生全身过敏反应应为阿莫西林导致，要求医院作出一定补偿。针对该事件，您觉得可能的纠正措施为 *医生规范开具医嘱 【正确答案】药师规范审核需皮试药物 【正确答案】系统改进，自动对续用条件进行筛查，不符合条件者无法开出“续用” 【正确答案】对阿莫西林胶囊医嘱数据进行监测，并定期反馈给当事科室 【

7、正确答案】13. 19:00仍未收到患者QN鼻饲的盐酸阿米替林片，护士查看电脑显示未收费，再次联系药房（18:00联系药房表示收费后会及时发药），被告知该药缺货。 针对该事件，您觉得可能的纠正措施为 *药剂科及时关注、处理无法收费医嘱 【正确答案】缺货信息第一时间主动告知相关用药科室 【正确答案】护士及时通知医生开具替代药物系统改进，增加药物库存预警功能，根据日均用药量设置药物库存预警线，库存不足自动提醒 【正确答案】14. 6.29主任查房后认为患者焦虑情绪较明显，遂开具医嘱阿普唑仑0.2mg tid，开医嘱时系统自动生成时间为2018.12，当时未注意，7.5医生查看医嘱时才发现医嘱时间错

8、误，期间该医嘱未执行。 针对该事件，您觉得哪些环节出现失误 *医生医嘱环节 【正确答案】药剂审方环节 【正确答案】药剂发药环节护士给药环节15. 护士接收到药房3份出院带药，其中1份为另外病区患者的出院带药。针对该事件，您认为可能的纠正措施为 *药剂科发送药物时核对仔细 【正确答案】小车发送目的地录入用首字母输入代替数字代码输入出院带药改由人工运送改进系统，扫码自动识别目的地 【正确答案】16. 16:11医生开出散利痛ST医嘱，16:13药剂科收费，17:09接收到小车送达的该药物。该事件中存在的问题有 *医生违规开具ST医嘱药剂科收费不及时ST医嘱处理超时 【正确答案】ST药物使用小车发送

9、 【正确答案】17. 09:35护士接收到静配中心发送的10%氯化钾注射液一支，查看医嘱为10%氯化钾注射液10ml静脉滴注，联系主管医生后得知10%氯化钾注射液10ml需加入500ml的葡萄糖氯化钠注射液与维生素C和维生素B6组方中。该事件中存在的问题有 *医生医嘱错误 【正确答案】药剂科审方未拦截错误医嘱 【正确答案】静配中心违规发放高浓度电解质原液 【正确答案】医护人员间交流不畅18. 药师核对机包药品时发现同一包药品中含有阿托伐他汀钙片（立普妥，规格20mg）和阿托伐他汀钙片（阿乐，规格20mg），回顾患者医嘱发现半月前医生开具医嘱阿托伐他汀钙片（阿乐，规格20mg），po，qd，今日

10、又开具阿托伐他汀钙片（立普妥，规格20mg），po，qd。针对该事件，您觉得可能的纠正措施为 *医生开具医嘱前应先检查原有医嘱，避免重复开具 【正确答案】药剂科审方时逐一比对新开医嘱和原有医嘱药物信息维护中增加对同类药物拦截的设置 【正确答案】联系医生，建议停用其中一种药物19. 医生开具出院带药“安宫牛黄丸7盒”，药房实际发药7大盒（共70小盒），护士疑惑，电话询问药房，药房回复发药数量正确。后医生重开医嘱安宫牛黄丸1盒，次日药房实际发药1小盒。护士再次联系药房确认，药房回复前一日发药数量错误。该事件中存在的问题有 *医生医嘱开具不正确药剂科员工不熟悉该药物的发药规则 【正确答案】药剂科漠视病区护士疑问药剂科培训不足（内部对该药物的发药规则认知不统一） 【正