机械通气的临床应用及护理策略课件

1、机械通气的临床应用及护理策略宁夏医科大学第二附属医院ICU王 波 能引起呼吸衰竭的疾病和因素很多，当这些疾病和因素在短期内无法控制或去除时，仅缺氧或二氧化碳潴留就足以造成患者死亡。 机械通气能纠正缺氧和二氧化碳潴留，不但能直接挽救患者生命，也可为原发病治疗赢得时间。 临床价值适应证(1)(1)各种原因所致心搏、呼吸停止时的心肺脑复苏。(2)中毒所致的呼吸抑制。(3)神经肌肉系统疾病造成的中枢或周围性呼吸抑制和停止: 脑卒中(出血和缺血)、脑外伤、脑炎(细菌、病毒、原虫、寄生虫等)、脑部手术、癫痫持续状态(原发或继发)、各种原因所致的脑水肿、脊髓、神经根、呼吸肌肉等受损造成的呼吸抑制、减弱和停止

2、等。应用指征(时机)任何原因引起的呼吸停止或减弱(10次min)。呼吸窘迫伴低氧血症(PaO260mmHg);肺性脑病(强调意识障碍严重程度);呼吸道分泌物多，无力排出;胸部手术后严重低氧血症;心脏大手术后，尤其是接受体外循环的患者;胸部外伤致链枷胸和反常呼吸;禁忌证没有绝对禁忌证。任何情况下，对危重病人的抢救和治疗，均强调权衡利弊。虽然机械通气有禁忌证，但除未经引流的气胸和肺大疱以外，其余均只是相对禁忌证。 具体禁忌证1低血容量性休克患者在血容量未补足以前;2严重肺大疱和未经引流的气胸;3大咯血气道未通畅前;4心肌梗死(相对);5支气管胸膜瘘;6缺乏应用机械通气的基本知识或对机械通气机性能不

3、了解。 合理应用各种不同模式与功能？了解不同疾病产生缺氧病理生理，了解各种模式与功能设计原理。怎样1呼吸频率呼吸明显减弱、停止:呼吸频率1215次min。低呼吸频率和高TV的通气，能不增加呼吸作功，减少死腔通气，。自主呼吸频率快(28次min):初始呼吸频率不易设置过低，否则易出现呼吸机对抗；随引起自主呼吸频率增快原因去除，再将呼吸频率逐减下调。2TV除少数单纯定压型机械通气机外，多数机械通气机均需设置TV。适当与否，直接涉及到通气功能。TV与呼吸频率有一定关系，首次TV设置，应掌握一定规律，减少设置盲目性。两种情况（1）一般状况正常人TV812ml/kg;简便操作与记忆，10ml/kg;以后

4、根据动脉血气分析调整。3.吸呼 吸、呼气时间各占呼吸周期中的比例。吸气时间有助于吸入气(氧气)分布;呼气时间影响二氧化碳的排出。设置时，应考虑上述因素。（1）吸呼设置值呼吸功能正常: 1:1.52；阻塞性通气功能障碍: 1:22.5；限制性通气功能障碍: 1:11.5。（1）吸呼设置值参照缺氧和二氧化碳潴留，兼顾心功能或血流动力学。缺氧为主: 循环状况允许，吸气时间适当长；二氧化碳潴留为主: 呼气时间稍长。初用时,一般不主张应用反比呼吸(1.52:1);以后根据动脉血气分析，兼顾心功能状况，再作调整。4PEEP 初使用机械通气时，一般不主张立即应用或设置PEEP。5FiO2设置初用时，为迅速纠

5、正低氧血症，可应用较高FiO2(60%)，控制在30min1h。随低氧血症纠正，再将FiO2逐渐降低至60%。低氧血症未得完全纠正时，不能以一味提高FiO2 的方式纠正缺氧;应该采用其它方式，如PEEP等。低氧血症改善明显时，将FiO2设置在4050%水平为最佳;60%水平安全。FiO2问题 纠正弥散障碍高浓度FiO2 氧中毒一对矛盾缺氧纠正不满意不能一味凭借提高 FiO260%=100%依据产生缺氧的病理生理机制选择相应的通气模式与功能重要FiO260%=100% 成为无奈之举挽救生命预防MODS用临床上不同患者的通气策略呼吸力学及气体交换正常的病人严重气流阻塞慢性呼吸功能衰竭急性加重急性缺

6、氧性呼吸功能衰竭肺或胸廓限制性疾病患者的分类呼吸力学及气体交换正常的患者 机械通气的原因中枢驱动力的缺乏 药物过量,脑干结构损伤神经肌肉疾病 高位颈髓损伤,急性特发性脊髓炎,重 症肌无力休克治疗中的辅助疗法过度通气 颅脑损伤后ICP升高的治疗呼吸机最初的设置 模式 FiO2 PEEP Vt RR 流量 叹息正常 A/C 0.5 5 8-12 10 60 Y哮喘 A/C 0.5 0 5-7 10-18 60 NACRF A/C 0.5 5 5-7 20 60 YAHRF A/C 1.0 10 5-7 24 60 N限制性 A/C 0.5 5 5-7 20 60 Y严重气流梗阻的患者哮喘持续状态吸

7、入性损伤主气道病变呼吸机最初的设置 模式 FiO2 PEEP Vt RR 流量 叹息正常 A/C 0.5 5 8-12 10 60 Y哮喘 A/C 0.5 0 5-7 10-18 60 NACRF A/C 0.5 5 5-7 20 60 YAHRF A/C 1.0 10 5-7 24 60 N限制性 A/C 0.5 5 5-7 20 60 Y严重气流梗阻内源性PEEP过高 肺泡过度膨胀 胸腔内压过高 回心血量减少 休克降低内源性PEEP的方法 延长呼气时间 增加吸气流量 降低呼吸频率 外源性PEEP增加流量不能显著延长呼气时间TEVt RR flow TE0.5 15 60 3.500.5 1

8、5 120 3.750.5 14 60 3.80 提示降低分钟通气量对于减少内源性PEEP的重要作用严重气流梗阻的患者叹息=并不需要 气道压力上限报警减速气流=不推荐使用 气道压力可以下降 患者病情可能更差(内源性PEEP增高)积极的胸部物理治疗(CPT) 清除粘痰栓 保持气管插管通畅慢性呼吸功能衰竭急性加重患者与哮喘患者不同COPD患者 吸气阻力增高=相对较轻 PPeak并不很高 呼气气流受限 内源性PEEP常见慢性呼吸功能衰竭急性加重患者插管时 低灌注(心动过速.低血压)=常见 暂时中断机械通气并进行扩容慢性呼吸功能衰竭急性加重患者机械通气的目的使患者和呼吸肌肉得到3672小时的充分休息适

9、当的低通气呼吸机最初的设置 模式 FiO2 PEEP Vt RR 流量 叹息正常 A/C 0.5 5 8-12 10 60 Y哮喘 A/C 0.5 0 5-7 10-18 60 NACRF A/C 0.5 5 5-7 20 60 YAHRF A/C 1.0 10 5-7 24 60 N限制性 A/C 0.5 5 5-7 20 60 Y急性缺氧性呼吸功能衰竭的患者机械通气的目的减少分流避免氧中毒选择不加重肺损伤的机械通气模式急性缺氧性呼吸功能衰竭的患者PEEP的调整最小PEEP法 FiO2 0.6时保持SaO290%的最小 PEEP肺开放 静态P-V曲线的低位转折点以上2cmH2O.呼吸机最初的

10、设置 模式 FiO2 PEEP Vt RR 流量 叹息正常 A/C 0.5 5 8-12 10 60 Y哮喘 A/C 0.5 0 5-7 10-18 60 NACRF A/C 0.5 5 5-7 20 60 YAHRF A/C 1.0 10 5-7 24 60 N限制性 A/C 0.5 5 5-7 20 60 Y肺或胸廓限制性疾病的患者肺部疾患 晚期肺纤维化 晚期ARDS腹部疾患 大量腹水其他胸廓异常 脊柱后凸畸形胸廓异常导致的限制性疾患减少死腔通气的方法 降低分钟通气量 纠正低血容量呼吸机最初的设置 模式 FiO2 PEEP Vt RR 流量 叹息正常 A/C 0.5 5 8-12 10 6

11、0 Y哮喘 A/C 0.5 0 5-7 10-18 60 NACRF A/C 0.5 5 5-7 20 60 YAHRF A/C 1.0 10 5-7 24 60 N限制性 A/C 0.5 5 5-7 20 60 Y常见报警的处理对呼吸机报警的反应 气道高压报警手法通气困难?气管插管阻塞调整头部位置可否解除患者是否咬住气管插管重新插管插入牙垫或肌松呼吸机故障 吸痰管伸入25cmYNNNYN气道高压报警手法通气困难?吸痰管伸入25cm镇静肌松顺利进行通气体检及胸片气胸 肺不张实变呼吸肌费力寻找呼吸窘迫的原因低血容量. CO2潴留.休克. CNS病变YYYN气道低压报警呼吸机工作异常漏气 呼吸机内

12、部 吸气回路 Y管与气管插管连接处 气管插管套囊周围 支气管胸膜篓患者吸气力量过强对呼吸机报警的反应低压报警手法通气通气阻力过低正常气管插管套囊漏气呼吸机或管路漏气机械通气的撤离机械通气治疗的时间随病情而异，少时可仅数小时，多时可数月或数年。合理掌握脱机时机，能降低机械通气治疗的并发症。脱机指征导致呼吸衰竭的原发病因是否解除或正在解除之中通气和氧合能力咳嗽和主动排痰能力呼吸肌力量 气道通畅撤离机械通气标准通气功能；氧合指标 (动脉血气分析)。呼吸状态。1. 通气功能TV58ml/kg；FEV110mL/kg；最大吸气负压20-30cmH2O；分钟通气量(静态)10L；每分钟最大自主通气量2每分

13、钟静息通气量20L；VC、FEV1 、分钟最大自主通气量等指标需要患者主动配合，受患者对测定方法理解和能否较好配合的影响。2. 氧合指标 (动脉血气分析)(1)FiO240%时，PaO260mmHg；(2) FiO2100%时，PaO2300mmHg； D(A-a)O2300350mmHg；(3) PCO2达基本正常范围或COPD患者达缓解期水平 (4) QS/QT15%，SaO285%；掌握和分析指征和具体指标时灵活，切忌教条和生搬硬套，尤其是对某些指标的分析。人工气道可能会妨碍患者主动而有效的排痰；气道开放，声门无法关闭，气道压增加不明显；人工气道拔除后，咳嗽动作恢复，有效排痰能改善通气和

14、氧合。脱机、拔管后，各项指标反而较脱机前明显改善。呼吸状态重要参考指标。浅快呼吸指数 80-105氧合指标满意，但呼吸费力(急促或轻度的呼吸困难)，意味着通气储备已经动用，即使能免强脱机成功，还有可能需要再用机械通气治疗；相反，有患者虽然脱机后氧合指标免强达到或尚未达到，但呼吸平稳，安静、坦然，可在严密观察下试行脱机。撤离机械通气的方法依脱机困难的难易，分为两种。直接撤离；分次或间断。直接撤离方法先逐步降低呼吸机条件，如PEEP和PSV水平，直至完全去除；同时逐渐降低FiO2水平，40%水平为宜；再观察氧合水平；撤除机械通气后，生命体征稳定，通气和氧合水平符合标准，可以拔除人工气道。脱机和拔管

15、后，雾化吸入、排背、刺激咽喉部产生咳嗽等，鼓励和加强主动咳嗽和排痰，保持呼吸道通畅、预防肺部感染。分次或间断 对象:原有慢性肺功能不全、原发病对肺功能损害严重、并发肺部感染;方法:解除心理负担和顾虑，加强营养支持和肺功能的锻炼(腹式呼吸)等。改变通气模式。对脱机困难或没有足够把握的患者采用一定通气模式作为撤除机械通气的过渡措施。SIMV时降低SIMV的呼吸次数至5次min时，如能较好地维持通气和氧合，意味脱机已有一定的把握。PSV时逐渐增加PSV的压力支持水平，以利肺、胸廓的充分膨胀，做被动性的肺功能锻炼；以后逐渐降低PSV压力，降至一定水平或完全撤除后，仍能维持较好呼吸时，可以试行脱机。呼吸

16、肌衰竭患者加强营养；被动性呼吸肌锻炼；先应用PSV，增加肺的膨胀度；再逐渐降低PSV，并应用SIMV的通气模式；PSV全部撤除后，再逐渐降低SIMV的通气支持次数，直至达到5次min时；CPAP过度；氧合状况满意，考虑脱机。间断脱机脱机的时间分开，先是逐小时，即每日分次脱机；以后视病情逐渐增加每日脱机的次数或延长每次脱机的时间；最后改成逐日或白天脱机、夜间上机等，直至完全停用。适用于脱机困难的患者，间断脱机的时间，依脱机的难易程度而异。拔除人工气道拔管前确认患者咳嗽及吞咽反射正常能有效清除气管内分泌物和防止误吸无明显舌后坠或喉头水肿拔管前充分吸除气管内分泌物和气囊上物脱机困难的原因和处理撤机困

17、难的原因原发病因未得解除呼吸肌疲劳和衰弱心理障碍。脱机困难的处理 尽早、尽快控制和去除原发病因；采用适当呼吸模式与功能，尽早锻炼呼吸肌力量，预防呼吸肌疲劳与衰竭；加强营养支持治疗，增加呼吸肌力量；树立信心，克服心理障碍；原有慢性呼吸功能不全，尽早做腹式呼吸，增强和改善呼吸功能。脱机困难的患者需要做相当长时间的观察、摸索和调试。大部分患者最终可能获得成功；部分患者需要长期机械通气治疗。呼吸机治疗技术=艺术最小的财力与创伤-最大的成功机械通气的护理策略一、人工气道的建立方法 二、人工气道的护理三 气道的温化、湿化四、胸部物理治疗五、机械通气时的护理机械通气的护理策略 人工气道的建立和维护是危重病抢

18、救主要方法之一。人工气道建立后，人工气道的护理就成为呼吸机治疗中很重要的环节。人工气道护理质量直接影响着机械通气的疗效。人工气道 是通过鼻腔或口腔或直接在上呼吸道置入导管而形成的呼吸通道，用以辅助通气及治疗肺部疾病。 人工气道的分类及目的 分类：上呼吸道人工气道：口咽气道和鼻咽气道。下呼吸道人工气道：气管插管和气管切开。 目的：纠正患者的缺氧状态，改善通气功能；有效地清除气道内分泌物。 人工气道的建立方法 （一）口咽气道和鼻咽气道 首先立即清除口、鼻腔内的分泌物、异物等。拖起下颌，使患者头向后仰并偏向一侧，以纠正舌后坠。放置口咽或鼻咽通气管，这对保障病人呼吸道通畅是最简单有效的方法。（二）气管

19、内插管和气管切开人工气道的护理（一）气管插管的护理（二）气管切开的护理（三）气囊的护理 （四）头部位置的固定和调换 人工气道的护理 （一）气管插管的护理 1、口腔护理：封闭气囊，冲洗和擦洗。 2、牙垫的护理：选用适当的牙垫，比导管略粗，要有一定的硬度和长度。 3、导管的固定：导管要固定牢靠。 4、随时检查气管导管插入的深度，以防导管滑入一侧支气管或滑出。严格交接并记录。 5、若气道阻力大或导管过细、死腔量大，可把留在口腔外的导管部分剪除，注意保护气囊。人工气道的护理（一）气管插管的护理 6、头部稍微后仰，以减轻导管对咽喉的压迫。 7、保持口、鼻腔的清洁：及时清除口、鼻、咽部的分泌物。 8、适时

20、气管内吸痰。 9、适当束缚病人的双手，以防意外拔管。人工气道的护理（二）气管切开的护理 1、创面的护理：保持颈部切口清洁，套管与皮肤之间用无菌纱布相隔，每天换药两次。局部保持清洁干燥，对于分泌物多者随时更换。 2、套管的护理：观察套管的通畅程度和状况。充分地湿化和吸引，防止分泌物沉积或结痂。 3、套管固定：防止套管脱出：选择合适的套管，固定套管的寸带松紧要适宜。 人工气道的护理（二）气管切开的护理 3、套管固定：防止套管脱出：选择合适的套管，固定套管的寸带松紧要适宜。 4、做好口腔护理，保持口、鼻腔的清洁：及时清除口、鼻、咽部的分泌物。 5、适时气管内吸痰。 6、适当束缚病人的双手，以防意外拔

21、管。人工气道的护理（三）气囊的护理 气囊是封闭气道、进行机械通气的主要工具。气囊充气一般约为5-10ml。原则：能闭气道的最低气量。每隔10-12小时将套囊气体放掉5-30分钟，但要根据患者病情灵活掌握。必须强调：任何情况下，气囊放气前均应充分清除口腔和鼻咽部分泌物，以防鼻咽部和口腔残留的分泌物误吸入气道，加重和诱发下呼吸道感染。 人工气道的护理（四）头部位置的固定和调换 1、建立了人工气道的病人，选择病人合适和舒服的体位，适当抬高床头。头部的位置应相对固定，一是减少导管和套管与气管间的摩擦，减少损伤；二是减少套管滑出气道的可能性，防止气道堵塞；三是减少气囊的耗损和破裂。人工气道的护理（四）头

22、部位置的固定和调换 2、经常调换头、颈部位置，目是改变人工气道与气管黏膜的接触面，防止某个部位压迫时间过长所致的损伤，改变头部方向时，需头、颈部一致性或同方向的转动，否则可加重压迫。 气道的温化、湿化 1、意义：气道湿化是人工气道护理的主要环节，其效果直接影响着人工气道护理的质量，如分泌物的吸引、感染的预防等。做好气道湿化，是做好所有人工护理的关键。2、目的：对气道进行加温、加湿，以保护呼吸道黏膜、纤毛及腺体功能的正常发挥。气道的温化、湿化3、湿化和温化的方法： （1）人工鼻 （2）加湿器 如亚都加湿器加湿。 （3）雾化器。 （4）气管内持续滴入法 （5）定时气管内滴注 。气道的温化、湿化4

23、、常用湿化剂种类 （1）蒸馏水： （2）高渗盐水溶液： （3）生理盐水溶液： （4）045%盐水： （5）1%-2%碳酸氢钠： 气道的温化、湿化（一）人工气道湿化的标准： 湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内没有结痂，患者安静，呼吸道通畅； 湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，发绀加重。 湿化不足：分泌物粘稠（有结痂或黏液块咯出），吸引困难，可有突然的呼吸困难，发绀加重。气道的温化、湿化（二）呼吸道分泌物的清除： 1、清除呼吸道分泌物的意义：保持呼吸道通畅，减少气道阻力；防止分泌物坠积而发生肺不张、肺炎；防止分泌物干结脱落而阻塞气道；呼吸道分泌物性质的观察和细菌培养对于

24、指导选用抗生素有一定的价值。 2、吸痰管的选用： 粗细、 长短、 质量。 气道的温化、湿化（二）呼吸道分泌物的清除：3、正确的吸痰方法： （1）吸痰前先3-5分钟先向导管内注入生理盐水2-5ml，然后予以吸纯氧或高浓度氧1-2分钟。以利稀释痰液和提高血氧饱和度。 （2）吸痰时应严格无菌操作，戴无菌手套，关闭负压，将吸痰管迅速并轻轻送入气道深部。气道的温化、湿化（二）呼吸道分泌物的清除：3、正确的吸痰方法： （3）打开负压，边旋转边逐渐抽出，切勿上下抽动，动作一定要轻柔，避免损伤气管、支气管黏膜。 （4）每次吸引时间不超过15秒钟，若痰没吸完，应先给予纯氧2分钟后再行吸引，切忌长时间吸引，以免发

25、生低氧血症。气道的温化、湿化（二）呼吸道分泌物的清除：3、正确的吸痰方法： （5）根据病情决定吸引次数和时间：病情危重或分泌物较多的患者，吸痰时不宜一次吸净，应吸痰与吸氧交替进行。采用增加吸引次数、缩短吸引时间的方法减少吸引给病人带来的不利影响。 （6）吸痰时，一定要先吸气管，后吸口鼻腔分泌物，一根吸痰管只能用一次。气道的温化、湿化（二）呼吸道分泌物的清除：3、正确的吸痰方法： （7）病情危重无自主呼吸或不能耐受缺氧患者，可用密闭式吸痰管。 （8）利多卡因气管内注入： （9）用一次性吸痰管，以预防交叉感染。 （10）在吸引气管分泌物时，鼓励患者咳嗽，以吸出气道深部分泌物。气道的温化、湿化（二）

26、呼吸道分泌物的清除：3、正确的吸痰方法： （11）每次吸痰时都要注意观察spo2、HR、BP变化。 （12）视分泌物多少决定吸痰时间和次数，常规每小时吸痰一次。 （13）准备两瓶呋喃西林，分别供吸气管和口、鼻腔分泌物时使用。 （14）吸引负压以不超过-80-120mmHg为宜。胸部物理治疗目的：防止分泌物聚积，改变其流动方向和促进引流，防止肺部并发症发生。 1、体位引流： 2、扣拍胸背部： 3、咳嗽指导：机械通气时的护理（一）熟悉所设置的参数并记录1 、呼吸方式：2 、潮气量：8-10ml/kg。3 、分钟通气量：5-7L/min。4 、呼吸频率：14-20次/min。5 、吸入氧浓度：一般为40-60%。机械通气时的护理（二）掌握各种报警的意义，并有及时处理的能力 1、氧浓度报警： 2、电源断电： 3、通气量报警：高压和低压报警机械通气时的护理高压报警常见的原因及处理方法 1、由于患者激动、烦躁不安或想要交谈而引起： 处理： （1）检查患者的呼吸是否与呼吸机不同 步； （2）必要时按医嘱使用镇静剂； （3）经口插管患者是否发生咬管、牙垫是 否 脱出； （4）呼吸机