“产房分娩安全核查表项目”助产人员临床操作调查问卷

1、“产房分娩安全核查表项目”助产人员临床操作调查问卷知情同意书您被邀请参加这项研究因为您具备参与产房分娩安全核查表的使用和管理的研究入组条件。您的研究人员会为您充分解释知情同意书的内容，请仔细阅读本知情同意书后慎重做出是否参加研究的决定。若您正在参加别的研究，请告知您的研究人员。本研究的内容/性质、风险及其他重要信息如下：1. 为什么进行这项研究？中国过去十几年在降低孕产妇死亡率方面取得了实质性进展，从1991年的80/10万下降到2018年的18.3/10万。但是，孕产妇死亡的主要原因仍然是与分娩有关的并发症，包括产后出血，羊水栓塞和妊娠高血压疾病，这些并发症约占所有孕产妇死亡的50。由上述原

2、因导致的孕产妇死亡大多数是可以预防的。为了进一步降低孕产妇死亡率，迫切需要改善对基本临床实践的依从性，以便早期识别危险因素，及时准备和适当干预。世界卫生组织2015年起草了安全分娩检查表可帮助卫生工作者为分娩的妇女提供更安全的服务。2019年国家产科质控中心通过修订，制定了适用于中国的产房分娩安全核查表并在助产机构推广使用，但是，在中国尚缺乏有关产房分娩安全核查表实施的有效模式及其影响的相关数据。本研究旨在通过基于教导的产房分娩安全核查表的实施模式来提高分娩服务质量。2. 多少人将参与这项研究？大约240人将参与在12 个不同的医疗机构开展本项研究，大约20 人会在北京大学第三医院参与本研究。

3、3. 本研究包括哪些内容？1. 研究设计该研究为匹配的整群随机对照研究，计划于北京市开展。拟纳入12家符合纳入标准的助产机构进行研究。纳入的助产机构所有阴道分娩的孕产妇临床资料将被用于研究分析，助产机构从事助产服务的助产士及产科医生将被邀请参与问卷调研。完成基线测量后，对医院进行匹配和整群随机分组。由一名研究人员使用序列号替代医院名称后，由一名独立的统计学家对参与的医院根据以下变量进行1:1匹配：（1）医院级别（一级、二级和三级）；（2）年分娩量；（三）产科医护人员人数；（4）发生任一分娩相关母胎严重并发症及不良结局的概率。用计算机程序将每个对子中的两个医院随机分配给基于培训的SCC组（干预组

4、），或不基于培训的SCC组（对照组）。2. 主要入选标准、排除标准医疗机构的纳入标准：年分娩量500例以上；以前没有接受过SCC使用方面培训的机构。3. 研究流程（筛选、入组、治疗方案、研究期间的检查项目、随访计划、标本收集方法及次数等）在研究机构提供助助产服务的助产士及产科医生将参加此次研究，通过对机构的匹配进行分组，您所在的机构将像抛硬币一样被随机分配到两组的任意一组，研究组机构的助产士及产科医生将在研究阶段，接受SCC的使用培训，并接受4次（前2个月每月1次，后4个月每2月1次）现场访视和访谈，以及2次问卷调查。对照组机构的助产士及产科医生将在研究阶段接受2次问卷调查。4. 这项研究会持

5、续多久？本研究将会持续3年，您可以在任何时间选择退出研究而不会丧失您本应获得的任何利益。5. 参加本研究的风险是什么？本研究的参与者主要将接受现场访视和访谈，并进行问卷，我们将进行匿名调查，调查可能给被访者增加心理压力。无其他风险。6. 参加研究有什么受益？如果您同意参加本研究，您将为产房分娩安全核查表在我国推广模式的建立提供宝贵的资料。我们希望从您参与的本研究中得到的信息在将来能够使我们照顾的病人获益。研究组机构的被访者将参加分娩安全核查表的使用培训，提升分娩安全管理的技能。 7. 我的信息会得以保密吗？我们会按照法律的要求为您的研究记录保密。我国的相关法律为隐私、数据和授权访问的安全提供了

6、保障。关于您的研究信息，我们会用一个独一无二的编号代表您,编码信息将被妥善存放在北京大学第三医院。在科学会议或者科学杂志上发表本研究获得的研究信息和数据时，您的身份将不会被公开。但为确保该研究符合相关法律法规要求，您的记录有可能被审阅。审阅者包括国家相关管理部门，美国中华医学基金会，北京大学第三医院伦理委员会8. 关于研究费用？ 参加本研究不会给被访者增加任何额外费用9. 我能得到什么补偿？为参与本研究所花费的时间，目前无费用上的补偿。10. 如果发生研究相关的损伤如果您因参加研究而导致损伤，北京大学第三医院会立刻提供必要的医疗护理,并遵照相应的法律法规，承担治疗的费用及相应的经济补偿。请联系

7、陈练，固定电话及手11. 拒绝参加或者退出研究您参加被访是自愿的，可以拒绝参加或者在研究的任何阶段以任何方式退出研究而不会遭到歧视或报复，您的权益将不受影响。若您中途退出研究，后续将不再收集与您相关的新数据，但之前您所完成的数据，如果符合要求，将被用于阶段性的研究分析。12. 相关咨询如果您有与本研究相关的任何问题，请联系陈练，固定电话及手如果您有与自身权益相关的任何问题，或者您想反映参与本研究过程中的不满和忧虑，请联系北京大学第三医院科研伦理综合办公室，联系电话我已认真阅读这份知情同意书，并同意参加本研究 单选题

8、 *同意不同意一、基本信息依赖于第1题第1个选项1. 助产人员编号（填写姓名首字母小写+手机号码后四位，如张三，zs1234）:_ 填空题 *依赖于第1题第1个选项2.工作单位名称： 填空题 *_依赖于第1题第1个选项3. 性别: 单选题 *男女依赖于第1题第1个选项4.请输入您的出生日期： 填空题 *_依赖于第1题第1个选项5. 民族:_ 填空题 *依赖于第1题第1个选项6. 学历: 单选题 *高中或以下本科/大专硕士博士依赖于第1题第1个选项7. 工作年限: 单选题 *5年以下5-9年10年及以上依赖于第1题第1个选项8. 职称: 单选题 *初级中级高级依赖于第1题第1个选项9. 职位:

9、单选题 *产科医生助产士依赖于第1题第1个选项二、临床操作信念、主观规范和知觉行为控制、行为意向和实施情况依赖于第1题第1个选项10、请记录您过去2个月的真实操作依赖于第1题第1个选项跟产妇主动宣教分娩过程中需要呼叫医生或助产士的征象： 单选题 *从不12345每次都会依赖于第1题第1个选项评估重度子痫前期患者是否有应用硫酸镁的指征： 单选题 *从不12345每次都会依赖于第1题第1个选项根据抗生素使用提示核对患者是否有应用抗生素的指征： 单选题 *从不12345每次都会依赖于第1题第1个选项有产前高危因素（如：超声提示胎盘低置，反复宫腔操作史，产后出血史，血液系统疾病等）时提前准备配血： 单

10、选题 *从不12345每次都会依赖于第1题第1个选项有产后出血高危因素（如：超声提示胎盘低置，反复宫腔操作史，产后出血史，血液系统疾病等）时提前准备或提前告知助产士准备两种以上宫缩剂： 单选题 *从不12345每次都会依赖于第1题第1个选项观察并纪录产后2小时观察过程中的异常指标： 单选题 *从不12345每次都会依赖于第1题第1个选项产程中血压160/110mmHg时降压治疗： 单选题 *从不12345每次都会依赖于第1题第1个选项高危儿分娩时及时通知儿科医生到场： 单选题 *从不12345每次都会依赖于第1题第1个选项确定临产时使用产房安全核查表： 单选题 *从不12345每次都会依赖于第

11、1题第1个选项准备接产时使用产房安全核查表： 单选题 *从不12345每次都会依赖于第1题第1个选项分娩后2小时使用产房安全核查表： 单选题 *从不12345每次都会依赖于第1题第1个选项11、请判断一下描述是否符合您过去2个月的真实行为意向依赖于第1题第1个选项过去2个月，我严格要求自己跟每位产妇主动宣教分娩过程中需要呼叫医生或助产士的征象： 单选题 *完全不符合12345完全符合依赖于第1题第1个选项过去2个月，我严格要求自己评估每位重度子痫前期患者是否有应用硫酸镁的指征： 单选题 *完全不符合12345完全符合依赖于第1题第1个选项过去2个月，我严格要求自己要根据抗生素使用提示核对患者是

12、否有应用抗生素的指征： 单选题 *完全不符合12345完全符合依赖于第1题第1个选项过去2个月，我严格要求自己孕产妇有产前高危因素（如：超声提示胎盘低置，反复宫腔操作史，产后出血史，血液系统疾病等）时要提前准备配血： 单选题 *完全不符合12345完全符合依赖于第1题第1个选项过去2个月，我严格要求自己孕产妇有产后出血高危因素（如：超声提示胎盘低置，反复宫腔操作史，产后出血史，血液系统疾病等）时要提前准备或提前告知助产士准备两种以上宫缩剂： 单选题 *完全不符合12345完全符合依赖于第1题第1个选项过去2个月，我严格要求自己要观察并纪录产后2小时观察过程中的异常指标： 单选题 *完全不符合1

13、2345完全符合依赖于第1题第1个选项过去2个月，我严格要求自己产程中血压160/110mmHg时要降压治疗： 单选题 *完全不符合12345完全符合依赖于第1题第1个选项过去2个月，我严格要求自己高危儿分娩时要及时通知儿科医生到场 单选题 *完全不符合12345完全符合依赖于第1题第1个选项过去2个月，我严格要求自己确定临产时使用产房安全核查表： 单选题 *完全不符合12345完全符合依赖于第1题第1个选项过去2个月，我严格要求自己准备接产时使用产房安全核查表： 单选题 *完全不符合12345完全符合依赖于第1题第1个选项过去2个月，我严格要求自己分娩后2小时使用产房安全核查表： 单选题 *

14、完全不符合12345完全符合依赖于第1题第1个选项12、请描述您对一下临床操作的态度依赖于第1题第1个选项跟产妇主动宣教分娩过程中需要呼叫医生或助产士的征象：矩阵量表题 *-2-1012主观意愿（不乐意-2，-1,0,1,2总是乐意）价值判断（无意义-2，-1,0,1,2非常有意义）依赖于第1题第1个选项评估重度子痫前期患者是否有应用硫酸镁的指征：矩阵量表题 *-2-1012主观意愿（不乐意-2，-1,0,1,2总是乐意）价值判断（无意义-2，-1,0,1,2非常有意义）依赖于第1题第1个选项根据抗生素使用提示核对患者是否有应用抗生素的指征：矩阵量表题 *-2-1012主观意愿（不乐意-2，-

15、1,0,1,2总是乐意）价值判断（无意义-2，-1,0,1,2非常有意义）依赖于第1题第1个选项有产前高危因素（如：超声提示胎盘低置，反复宫腔操作史，产后出血史，血液系统疾病等）时提前准备配血：矩阵量表题 *-2-1012主观意愿（不乐意-2，-1,0,1,2总是乐意）价值判断（无意义-2，-1,0,1,2非常有意义）依赖于第1题第1个选项有产后出血高危因素（如：超声提示胎盘低置，反复宫腔操作史，产后出血史，血液系统疾病等）时提前准备或提前告知助产士准备两种以上宫缩剂：矩阵量表题 *-2-1012主观意愿（不乐意-2，-1,0,1,2总是乐意）价值判断（无意义-2，-1,0,1,2非常有意义）

16、依赖于第1题第1个选项观察并纪录产后2小时观察过程中的异常指标：矩阵量表题 *-2-1012主观意愿（不乐意-2，-1,0,1,2总是乐意）价值判断（无意义-2，-1,0,1,2非常有意义）依赖于第1题第1个选项产程中血压160/110mmHg时降压治疗：矩阵量表题 *-2-1012主观意愿（不乐意-2，-1,0,1,2总是乐意）价值判断（无意义-2，-1,0,1,2非常有意义）依赖于第1题第1个选项高危儿分娩时及时通知儿科医生到场：矩阵量表题 *-2-1012主观意愿（不乐意-2，-1,0,1,2总是乐意）价值判断（无意义-2，-1,0,1,2非常有意义）依赖于第1题第1个选项确定临产时使用

17、产房安全核查表：矩阵量表题 *-2-1012主观意愿（不乐意-2，-1,0,1,2总是乐意）价值判断（无意义-2，-1,0,1,2非常有意义）依赖于第1题第1个选项准备接产时使用产房安全核查表矩阵量表题 *-2-1012主观意愿（不乐意-2，-1,0,1,2总是乐意）价值判断（无意义-2，-1,0,1,2非常有意义）依赖于第1题第1个选项分娩后2小时使用产房安全核查表：矩阵量表题 *-2-1012主观意愿（不乐意-2，-1,0,1,2总是乐意）价值判断（无意义-2，-1,0,1,2非常有意义）依赖于第1题第1个选项13、您是否认同以下措施有助于降低孕产妇不良安全事件发生风险依赖于第1题第1个选

18、项跟产妇主动宣教分娩过程中需要呼叫医生或助产士的征象： 单选题 *不认同-2-1012完全认同依赖于第1题第1个选项评估重度子痫前期患者是否有应用硫酸镁的指征： 单选题 *不认同-2-1012完全认同依赖于第1题第1个选项根据抗生素使用提示核对患者是否有应用抗生素的指征： 单选题 *不认同-2-1012完全认同依赖于第1题第1个选项有产前高危因素（如：超声提示胎盘低置，反复宫腔操作史，产后出血史，血液系统疾病等）时提前准备配血： 单选题 *不认同-2-1012完全认同依赖于第1题第1个选项有产后出血高危因素（如：超声提示胎盘低置，反复宫腔操作史，产后出血史，血液系统疾病等）时提前准备或提前告知

19、助产士准备两种以上宫缩剂： 单选题 *不认同-2-1012完全认同依赖于第1题第1个选项观察并纪录产后2小时观察过程中的异常指标： 单选题 *不认同-2-1012完全认同依赖于第1题第1个选项产程中血压160/110mmHg时降压治疗： 单选题 *不认同-2-1012完全认同依赖于第1题第1个选项高危儿分娩时及时通知儿科医生到场： 单选题 *不认同-2-1012完全认同依赖于第1题第1个选项确定临产时使用产房安全核查表： 单选题 *不认同-2-1012完全认同依赖于第1题第1个选项准备接产时使用产房安全核查表： 单选题 *不认同-2-1012完全认同依赖于第1题第1个选项分娩后2小时使用产房安

20、全核查表： 单选题 *不认同-2-1012完全认同依赖于第1题第1个选项14、其他同事是否期望您进行以下操作及您是否愿意听从他们的意见依赖于第1题第1个选项跟产妇主动宣教分娩过程中需要呼叫医生或助产士的征象：矩阵量表题 *-2-1012同事期望（同事们不期望-2，-1,0,1,2同事们非常期望）个人意愿（不愿意听从同事-2，-1,0,1,2非常愿意听从同事）依赖于第1题第1个选项评估重度子痫前期患者是否有应用硫酸镁的指征：矩阵量表题 *-2-1012同事期望（同事们不期望-2，-1,0,1,2同事们非常期望）个人意愿（不愿意听从同事-2，-1,0,1,2非常愿意听从同事）依赖于第1题第1个选项

21、根据抗生素使用提示核对患者是否有应用抗生素的指征：矩阵量表题 *-2-1012同事期望（同事们不期望-2，-1,0,1,2同事们非常期望）个人意愿（不愿意听从同事-2，-1,0,1,2非常愿意听从同事）依赖于第1题第1个选项有产前高危因素（如：超声提示胎盘低置，反复宫腔操作史，产后出血史，血液系统疾病等）时提前准备配血：矩阵量表题 *-2-1012同事期望（同事们不期望-2，-1,0,1,2同事们非常期望）个人意愿（不愿意听从同事-2，-1,0,1,2非常愿意听从同事）依赖于第1题第1个选项有产后出血高危因素（如：超声提示胎盘低置，反复宫腔操作史，产后出血史，血液系统疾病等）时提前准备或提前告

22、知助产士准备两种以上宫缩剂：矩阵量表题 *-2-1012同事期望（同事们不期望-2，-1,0,1,2同事们非常期望）个人意愿（不愿意听从同事-2，-1,0,1,2非常愿意听从同事）依赖于第1题第1个选项观察并纪录产后2小时观察过程中的异常指标：矩阵量表题 *-2-1012同事期望（同事们不期望-2，-1,0,1,2同事们非常期望）个人意愿（不愿意听从同事-2，-1,0,1,2非常愿意听从同事）依赖于第1题第1个选项产程中血压160/110mmHg时降压治疗：矩阵量表题 *-2-1012同事期望（同事们不期望-2，-1,0,1,2同事们非常期望）个人意愿（不愿意听从同事-2，-1,0,1,2非常

23、愿意听从同事）依赖于第1题第1个选项高危儿分娩时及时通知儿科医生到场：矩阵量表题 *-2-1012同事期望（同事们不期望-2，-1,0,1,2同事们非常期望）个人意愿（不愿意听从同事-2，-1,0,1,2非常愿意听从同事）依赖于第1题第1个选项确定临产时使用产房安全核查表：矩阵量表题 *-2-1012同事期望（同事们不期望-2，-1,0,1,2同事们非常期望）个人意愿（不愿意听从同事-2，-1,0,1,2非常愿意听从同事）依赖于第1题第1个选项准备接产时使用产房安全核查表：矩阵量表题 *-2-1012同事期望（同事们不期望-2，-1,0,1,2同事们非常期望）个人意愿（不愿意听从同事-2，-1

24、,0,1,2非常愿意听从同事）依赖于第1题第1个选项分娩后2小时使用产房安全核查表：矩阵量表题 *-2-1012同事期望（同事们不期望-2，-1,0,1,2同事们非常期望）个人意愿（不愿意听从同事-2，-1,0,1,2非常愿意听从同事）依赖于第1题第1个选项15、对您来说，未来2个月您能否做到以下行为依赖于第1题第1个选项跟每位产妇主动宣教分娩过程中需要呼叫医生或助产士的征象： 单选题 *不可能12345非常可能依赖于第1题第1个选项评估每位重度子痫前期患者是否有应用硫酸镁的指征： 单选题 *不可能12345非常可能依赖于第1题第1个选项根据抗生素使用提示核对每位患者是否有应用抗生素的指征： 单选题 *不可能12345非常可能依赖于第1题第1个选项每次孕产妇有产前高危因素（如：超声提示胎盘低置，反复宫腔操作史，产后出血史，血液系统疾病等）时提前准备配血： 单选题 *不可能12345非常可能依赖于第1题第1个选项每次孕产妇有产后出血高危因素（如：超声提示胎盘低置，反复宫腔操作史，产后出血史，血液系统疾病等）时提前准备或提