感染科医疗安全管理制度

1、PAGE PAGE 59感染科医疗安全管理制度亳州市人民医院感染科 科室医疗安全制度 目录 P1-2 1感染科医疗安全管理制度 P3-4 2感染科医疗纠纷防范措施和处理预案 P5-7 3封存患者病历前的应急预案及程序 P8-9 4关于封存反应标本的应急预案及程序 P10 5处理医疗投诉及纠纷的应急预案及程序 P11-12 6医疗差错事故处理登记报告制度和医疗纠纷处理登记报告制度 P13-15 7感染科医源性损害防控制度、处理程序及上报制度 P16-18 8感染科医源性损害应急预案程序 ?发生输血反应时的应急预案及程序 P19 附:安全输血操作规程 P19-21 ?发生输液反应时的应急预案及程序

2、 P22 ?药物引起过敏或过敏性休克的应急预案与程序 P23-24 ?住院患者发生上消化道大出血的应急预案 P25 ?院患者发生过敏性休克的应急预案与程序 P26-27 ?患者发生空气栓塞的应急抢救预案及程序 P28 ?肺脏穿刺发生气胸时的应急预案与程序 P29 ?输液过程中出现急性肺水肿 P30 9感染科非医源性损害防控制度、处理程序及上报制度 P31 10感染科非医源性损害应急预案及处理程序 ?患者住院期间出现摔伤的应急预案与处理程序 P32-33 ?患者失窃应急预案与程序 P34 1 亳州市人民医院感染科 科室医疗安全制度 ?住院患者外出或外出不归的应急预案与程序 P35 ?住院患者发生

3、坠床的应急预案与程序 P36 ?患者有自杀倾向时应急预案及程序 P37 ?患者自杀后应急预案及程序 P38 ?患者发生误吸时应急预案及程序 P39 ?患者发生精神症状时应急预案及程序 P40 11感染科患者安全目标及实施细则 P41-44 12尊重和维护患者合法权益制度 P45-46 13医患沟通制度、方法及技巧 P47-49 14告知、谈话制度 P50-51 15转诊制度 P52-53 16感染科医务人员职业安全制度、处理程序和上报制度 P54-59 2 亳州市人民医院感染科 科室医疗安全制度 感染科医疗安全管理制度 一、为加强我科医疗安全管理工作保障医疗安全特制定本制度。 二、医疗安全管理

4、工作的主要原则:以预防为主以制度为保障以日常监督检查为手段。 三、不断完善各项规章制度建设规范和完善各项应急预案并加强监督力度。 四、各级医护人员要严格遵守医院各项规章制度和岗位责任制,严格落实各项法律、法规、部门规章依法执业,严格遵行诊疗常规和技术操作规范保障医疗安全。 五、按照医疗安全管理制度要求每季度进行医疗安全自查认真总结医疗不安全因素防患于未然。科室主任要不断加强监督和检查力度保障医疗安全。 六、各级医护人员要严格落实“医患沟通制度”和“告知、谈话制度”做好医患沟通维护患者合法权益保障医疗安全减少医疗投诉和纠纷。 七、各级医护人员要严格落实各项医疗核心制度提高医疗质量保障医疗安全。

5、1、加强“三基三严”的培训不断提高各级医护人员对基础知识、基础理论、基本技能的掌握水平和运用能力。 2、严格落实“首诊负责制”、“值班、交接班制度”和“查对制度”保障医疗安全,严格落实“查房制度”、“病例讨论制度”及“会诊制度”不断提高诊断水平和医疗质量。 3、严格落实各种报告制度。主要包括:危重病例报告制度、大输血审批报告3 亳州市人民医院感染科 科室医疗安全制度 制度、“危急值”报告制度、药品不良反应监测和报告制度、差错、纠纷、事故处理和上报制度以及医院感染病例报告和传染病疫情报告制度。 4、加强医疗技术应用管理工作和新技术准入和跟踪管理工作。严格执行抗菌药物临床应用分级和分类管理的相关规

6、定。 5、加强病历书写培训工作加大病历检查力度提高病历书写质量。 八、加强重点医疗环节的医疗安全管理工作 1、加强用血安全管理工作严格输血适应症及大输血审批报告程序。 2、加强毒麻药品管理工作。加强毒麻药品处方权限的管理和药品发放、保管工作。 3、加强合理用药保障用药安全。各级医护人员严格按照处方管理办法和抗菌药物临床应用指导原则合理使用抗菌药物确保用药安全。 4、严格执行创伤性检查告知制度加强患者身份核对工作防止发生有创、高危操作患者、部位发生差错,加强风险评估并制定处理预案保证检查患者安全。 5、加强急、危重症患者管理严格落实“危重病例抢救、报告制度”做好抢救室、抢救药品、抢救设备的管理工

7、作保证随时可用对于重大抢救要及时报告启动应急预案。 6、严格落实“危急值”报告制度以便临床医生及时对患者采取有效地治疗措施保证患者的生命安全。 7、加强医院感染的管理防止院内感染保障医疗安全。 4 亳州市人民医院感染科 科室医疗安全制度 感染科医疗纠纷预防措施和处理预案 为妥善处理医患关系预防医疗纠纷的发生提高我科室医护员工医疗纠纷处理能力我科室特制定医疗纠纷防范措施和处理预案请各医护员工认真学习现将主要内容公布如下: 一、医疗纠纷防范措施 1、建立并完善各项规章制度立足本科室制定相应的医疗纠纷防范措施。 2、各级医护人员严格遵守法律、法规、部门规章严格依法行医。 3、各级医护人员严格遵守医院

8、各项规章制度、岗位责任制及各项医疗核心制度确保医疗安全。 4、各级医护人员严格遵守各项诊疗操作规范和技术操作规程。 5、科室不断加强医疗质量、医疗安全知识教育提高我科室医护人员责任意识。 6、严格落实“医患沟通”制度不断提高医护员工沟通技巧和能力。 7、严格履行告知义务尊重、维护患者合法权益。 8、严格落实“医疗安全管理制度”保障医疗安全。 9、不断完善医疗质量管理体系定期开展医疗质量监督检查保证医疗质量保障医疗安全。 10、各医护员工要密切关注患者认真自查对有纠纷迹象的患者要立即上报相关主管医生及各职能科室并耐心与患者或其家属做好沟通。 二、医疗纠纷处理程序 1、处理原则:预防为主及时上报立

9、即处理。 2、凡发现医疗纠纷迹象或发生医疗纠纷者应立即上报主管医生及各主管职5 亳州市人民医院感染科 科室医疗安全制度 能科室。 3、各医护人员在日常工作中发现医疗纠纷迹象应立即解释、沟通并报告科主任、护士长。科主任、护士长在接到报告后应立即调查核实情况主动关注患者及其家属情绪动态做好沟通解答患者或其家属疑问以遏制纠纷发展并向相应的主管职能科室,医务科、护理部或总值班,报告。 4、各医护人员在日常工作中发现医疗纠纷的应立即报告科主任、护士长。科主任、护士长在接到报告后应立即调查核实情况到现场进行解释说明参与抢救或治疗避免给患者造成损害。 5、对于突然发生的医疗纠纷按照突发性医疗纠纷处理预案进行

10、处理。 6、发生医疗纠纷经科主任、护士长解释、说明无效患方认定是医院责任的情况下可建议医患双方在场的情况下封存病历并提交医学会鉴定并告知解决途径,双方协商解决、行政部门调解、司法诉讼解决,。 7、疑似因输液、输血、注射、药物等引起不良后果而造成纠纷的医患双方应当共同对现场实物进行封存封存的实物由科室妥善保管,如需要检验的应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验,双方无法共同指定时报告卫生行政部门并由其指定。 8、疑似因输血引起不良后果而造成纠纷的需立即通知输血科需要对血液进行封存保留的输血科应当立即协助通知血站请血站派人到场。 9、家属对患者死亡有异议科主任解释、说明无效的建议

11、家属在患者死亡后,小时内进行尸检,具备尸体冻存条件的可以延长至,日。 10、发生医疗纠纷后科室要尽快组织讨论包括事件的起因、经过总结经验和教训报相关主管职能科室。 6 亳州市人民医院感染科 科室医疗安全制度 11、医疗纠纷发生后协助医务科组织院科学技术委员会进行认真讨论认定责任并通报全院。 三、纠纷处理结果 对于有赔偿的医疗纠纷严格按照医院的规定进行相应处理并视情节给予相关责任人行政处分。 7 亳州市人民医院感染科 科室医疗安全制度 封存患者病历前的应急预案及程序 【应急预案】 1.当出现纠纷和医疗争议患者及家属要求封存病历时病房要保管好病历以免丢失。 2.及时准确将患者病情变化、治疗、护理情

12、况进行记录。 3.备齐所有有关患者的病历资料。 4.迅速与科领导、医务处,晚间及节假日与院总值班,联系。 【程序】 患者及家属要求封存病历 ? 保管好病历 ? 及时准确记录 ?备齐病历资料 ? 迅速与医务处或总值班联系 关于封存患者病历的应急预案及程序 【应急预案】 1.发生医疗事故争议时患者本人及其代理人提出封存病历申请。 2. 科室向医务处,夜间向总值班,报告。 3. 医务处或总值班与患者或近亲属共同在场的情况下封存患者的主观部分的复印件。并收取工本费每张0.2元。 4. 主观病历为:死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。 5. 封存的病历由医务处保管

13、晚间及节假日由院总值班保管次日或节假日后移交医务处。 6. 如为抢救患者病历应在抢救结束后6 h内据实补齐。 【程序】 8 亳州市人民医院感染科 科室医疗安全制度 提出申请 ? 向医务处或总值班报告 ? 双方共同在场时现场封存复印件 ? 医务处保管 ? 抢救病历6 h内补齐。 9 亳州市人民医院感染科 科室医疗安全制度 关于封存发生不良反应标本的应急预案及程序 【应急预案】 1.患者在医院期间进行输液、输血、注射、药物等治疗时发生不良后果要当场将标本保存注明使用日期、时间、药物名称、给药途径。 2.疑似由于输液、输血、注射、药物等引起的不良后果时科室应向医务处,夜间向总值班,报告。同时由护士长

14、报告护理部。 3.科室医务人员、患者本人或其代理人需共同在场的情况下对现场实物进行封存。 4.封存标本需在封口处加盖科室图章同时注明封存日期和时间。 5.封存标本由医务处保管晚间及节假日由院总值班保管次日或节假日后移交医务处。 6.需要进行检验的标本应当到由医患双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验。 7.双方无法共同指定检验机构时由上一级卫生行政部门指定。 8.对封存标本进行启封时应由双方当事人共同在场。 9.疑似输血引起不良后果科室要对血液立即进行封存保留并向医务处汇报同时通知医院血库由院方与提供该血液的采供血机构联系。 【程序】 发生不良后果 ? 当场将标本保存 ? 向分管部

15、门报告 ? 双方共同在场时现场封存实物 ? 加盖科室图章 ? 注明封存日期和时间 ? 医务处保管 ? 标本需进行检验时 ? 双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验 ? 或由上一级卫生行政部门指定封存标本启封时双方当事人共同在场 ? 疑似输血反应 ? 封存保留血液 ? 与供血机构联系。 10 亳州市人民医院感染科 科室医疗安全制度 处理医疗投诉及纠纷的应急预案及程序 【应急预案】 ,一,医疗投诉发生后科室应立即向主管部门报告隐匿不报者将承担可能引起的一切后果。 ,二,由医疗问题所致的纠纷科室应先调查迅速采取积极有效的处理措施控制事态争取科内解决防止矛盾激化并接待纠纷患者及家属认真听取

16、患者的意见针对患者的意见解释有关问题如果患者能够接受投诉处理到此终止。 ,三,科室在遇到科内无法独立协调解决的潜在医疗纠纷问题时应立即向上级主管部门汇报在相关主管部门协同下与科室一起共同协商解决办法如果患者能够接受投诉处理到此终止。如果患者不能接受请患者就问题的认识和要求提供书面的材料,然后找有关责任人调查了解问题的详情提出解决问题的方案并向分管副院长汇报与患者协商处理意见如患者接受处理到此终止。 ,四,对主管部门已接待但仍无法解决的医疗纠纷建议患者或家属按法定程序进行医疗鉴定。当事科室在一周内备齐所需病案摘要、原始病案、有关资料及科室意见。 ,五,当事科室指定专人出席医疗事故鉴定会。 ,六,

17、患者及家属向法院起诉后当事科室指定专人和律师代表医院出庭必要时职能部门陪同。 ,七,医疗主管部门根据医疗纠纷的性质对科室和个人提出行政处理意见并提请院办工会决定。 11 亳州市人民医院感染科 科室医疗安全制度 【程序】 向主管部门报告?科室调查处理?主管部门?当事科室了解情况?协商解决?患者不能接受?向分管副院长汇报?仍无法解决时?医疗鉴定?出席医疗事故鉴定会?医疗主管部门提出处理意见?院办工会决定。 12 亳州市人民医院感染科 科室医疗安全制度 感染科医疗差错事故处理登记报告制度和医疗纠纷处理登记报告制度 一、差错事故处理登记报告制度 ,一,全科医务人员要以对患者高度负责的精神和严肃的法制观

18、念严格防止医疗事故的发生。各治疗组要建立差错事故医疗纠纷登记报告制度一旦发生应及时登记报告及时处理和整改。 ,二,事故:因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和操作规程造成诊断、治疗、护理失误导致患者人身损害并经事故鉴定委员会鉴定、认定的事件。 ,三,差错:由于责任性不强、不认真执行规章制度不遵守操作规程或技术因素而引发诊断、治疗、护理错误但对患者未造成人身损害的事件。 ,四,登记报告。 1、凡发生差错事故当事人或发现者应立即向专业组长报告尽快进行补救并填写差错事故记录本严重者及时报告科主任必要时报告院医疗部、院领导。 2、一般差错应填写差错登记本并注明差错性质及补救办法。 3、月末由指控

19、医生及护士将当月发生差错情况填表报给科主任。无论发生一般差错、严重差错或医疗事故均应由各治疗组及时登记查明情况保留样本及医疗文件主动向科主任报告不得隐瞒并要迅速采取措施把损害控制到最小程度。 ,五,凡出现医疗差错或严重工作差错科室组织专业组长或科务小组召开专门会议认真讨论吸取教训提高认识杜绝类似事件发生。 ,六,要经常进行安全医疗教育避免差错事故的发生。要定期向医院医务13 亳州市人民医院感染科 科室医疗安全制度 科报告差错事故的登记情况。属于严重差错并可能构成医疗事故的更应及时报告并按国务院医疗事故处理条例和医院有关规定处理。 ,七,预防措施: 1、加强业务学习明确治疗目的端正工作态度提高整

20、体业务水平。 2、严格按作业指导书完成发现差错及时上报及时处理把不良影响减少到最低程度。 3、仪器专人保管并实行三级保养使仪器在最佳状态下进行工作。 4、每天由各操作人员检查计划单、治疗单保证治疗、放疗质量。 5、定期检查校正剂量并在“审核者”栏签名保证放疗质量。 6、严格执行“三查八对”以防差错的发生。 二、医疗纠纷处理登记报告制度 ,一,为规范医疗纠纷处理程序及时有效化解医患矛盾强化本科应对医疗纠纷的处理能力形成防范和处臵医疗纠纷规范、有序、高效的工作流程制定本制度。 ,二,本制度制定依据:中华人民共和国执业医师法、医疗事故处理条例、医疗机构管理条例、医院管理评价指南,卫生部,。 ,三,按

21、照医院医疗纠纷处理办公室的要求的填写内容和要求组织调查和处理并同步记录医疗纠纷处理情况。具体要求包括: 1、立即向当事人和相关人员调查纠纷发生经过作好笔录, 2、根据调查笔录、当事人陈述报告和科室处理意见及时发现存在问题并提出整改要求,必要时可邀请有关专家参加讨论,形成处理意见, 3、提出整改要求监督整改落实情况, 14 亳州市人民医院感染科 科室医疗安全制度 4、及时向患者,或家属,作好通报和解释工作并将有关情况及时、如实向本医疗机构的负责人报告。 ,四,及时将医疗纠纷处理材料整理归档已归档的材料不得篡改、伪造不得随意外借应有专人保管防止遗失,同时做好以下工作: 1、严格按照医疗纠纷处理办公

22、室的处理项目应按时完成不得缺项, 2、处理结果向患者,或家属,通报和解释时通过电话方式的应做好电话记录并存档,通过书面方式的应将文字材料复印件存档。 ,五,本科在医疗纠纷发生后应当主动配合相关部门做好以下工作: 1、当事人报告和患方投诉后应由科室负责人及时调查、核实纠纷经过, 2、应及时组织科内讨论对纠纷中反映的问题,或投诉人反映的情况,进行认真分析明确纠纷性质和相关责任人提出整改意见和措施并在5个工作日内形成科室意见书面报医疗机构医疗纠纷处理办公室, 3、对科室讨论中发现的问题和医疗纠纷处理办公室,或专职人员,提出的整改意见应及时落实并接受医疗机构行政管理部门的督查。 ,六,医疗纠纷当事医务

23、人员在医疗纠纷发生后应做好以下工作: 1、纠纷发生后应如实陈述事件的经过并认真填写医疗纠纷当事人陈述报告书在医疗纠纷发生后的3个工作日内将陈述报告书递交至处理办, 2、配合有关部门的调查认真做好纠纷的处理工作。 15 亳州市人民医院感染科 科室医疗安全制度 感染科医源性损害防控制度处理程序及上报制度 , 医源性损害的分类 一、诊断性医源性损害 二、治疗性医源性损害 ,一,药物性医源性疾病 1、副作用 2、 毒性反应 3、过敏反应 4、二重感染 5、致畸、致癌 6、药物依赖性 ,二,有创操作引起医源性疾病 1、引起出血 2、伤害神经 3、损伤脏器 4、突然死亡 5、合并感染 6、脏器粘连 7、梗

24、塞、梗阻 8、瘘管形成 9、导致狭窄 10、异物致病 ,三,输血性医源性疾病 1、输血反应 (1)发热反应 (2)过敏反应 (3)溶血反应 2、传播疾病 (1)输血后肝炎 (2)艾滋病 3、污染细菌致病 4、空气栓塞 (四)感染性医源性疾病 (1)交叉感染 (2)环境感染 (3)内源性感染 , 医源性疾病的防控制度 一、丰富临床医学知识熟练掌握临床诊断、治疗基本技术。病危抢救必须有主治医师参加主治医师必须在12小时内查房72小时不能明确诊断者必须全科会诊或全院会诊以明确诊断 二、正确选择合理的检查充分利用辅助检查帮助诊断,但要正确判断辅助检查结果。 16 亳州市人民医院感染科 科室医疗安全制度

25、 三、要有正确的思维方法。必须运用辩证唯物主义思维方法对所收集的资料进行分析研究予以确定诊断。同时要注意克服主观唯心、片面和经验主义地分析资料、诊断疾病。 四、熟悉掌握药物的毒副作用、有创治疗的并发症做到心中有数有效的避防。 五、防止治法本身致病对容易引起医源性疾病的某些治疗方法在运用时要采取妥善预防措施如对恶性肿瘤放疗或化疗时经常导致患者抵抗力下降而使机体衰竭。 六、加强职业道德和工作责任心我科医护人员一定要有高度的责任心在治疗时要细心谨慎对危重患者的抢救更要加倍小心千万不能因自己的粗心大意给患者造成不幸。 七、发生医源性损害时要及时采取补救措施力争将损害降低带最小范围。 八、发生医源性损害

26、要及时向科主任、护士长回报严重的损害应向医务科、医纠办回报同时做好患者及家属解释工作。 , 医源性损害上报制度 发现医源性损害及时采取补救措施治疗伤害性疾病上报主任、护士长上报医疗纠纷处理办公室和分管院长 , 医源性损害的上报制度 1、发生医源性损害后要及时采取措施努力把伤害降到最低程度同时通知主任、护士长。 2、科主任、护士长要及时帮助医护人员与受伤害者沟通、协调并上报分管17 亳州市人民医院感染科 科室医疗安全制度 院长及医疗纠纷办公室。 3、发生严重医疗性损害时科室要上报分管院长、防保科、应急办组织全院会诊尽可能减少损伤和不良影响. 4、隐瞒不报、迟报造成不良影响者按医院相关文件处理。

27、18 亳州市人民医院感染科 科室医疗安全制度 发生输血反应时的应急预案及程序 【应急预案】 1.立即停止输血更换输液管改换生理盐水。 2.报告医生并遵医嘱给药。 3.若为一般过敏反应情况好转者可继续观察并做好记录。 4.必要时填写输血反应报告卡上报输血科。 5.怀疑溶血等严重反应时保留血袋并抽取患者血样一起送输血科。 6.患者家属有异议时立即按有关程序对输血器具进行封存。 【程序】 立即停止输血 ? 更换输液管 ? 改换生理盐水 ? 报告医生 ? 遵医嘱给药 ? 严密观察并做好记录 ? 必要时填写输血反应报告卡 ? 上报输血科 ? 怀疑严重反应时 ? 保留血袋 ? 抽取患者血样 ? 送输血科

28、附:临床输血安全技术规章制度 1.临床医师根据患者病情需要认真填写输血申请单与患者或亲属讲清利害关系后签署输血治疗同意书由护士核对患者资料、原始血型、Rh血型后采集防凝血样送输血科备血血样要保证准确无误并符合配血要求。如患者为第一次输血备血时应检查血型鉴定、抗体筛检和输血前检查,原来输过血的患者血型鉴定不需要检查但上次输血超过7d应检查抗体筛检如为第二次入院应检查全部项目。 2.护士到输血科取血时应与输血科工作人员认真核对输血资料。 19 亳州市人民医院感染科 科室医疗安全制度 (1)患者姓名、科室、病房、床号、血型。 (2)献血者姓名、血液编号、血型。 (3)血液容量、采集日期、有效期。 (

29、4)血液外观检查标签完整性、供血单位、条形码、血袋完整性、有无明显凝块、血液颜色异常、有无溶血等。 (5)交叉配血试验结果。 (6)以上核对完成后发配血人员及取血人员共同签字后取血。 3.血液自输血科取出后运输过程中勿剧烈震动以免红细胞破坏引起溶血。库存血不能加温以免血浆蛋白凝固变性根据情况可在室温下放置1520min放置时间不能过长以免引起污染。 4.输血前由两名护士对患者资料、输血报告单、交叉配血试验结果、血袋完整性、血袋标签内容、血液外观进行再次核对后备输。 5.至患者床前输血时再次核对患者资料呼吸患者姓名以及确认受血者。如果患者处于昏迷、意识模糊或语言障碍时输血报告单不能确认患者就需要

30、与其亲属共同进行确认或确认患者手腕上的标识,如有,。 6.核对及检查无误后两名护士签字遵照医嘱将血液轻轻混匀后严格按照无菌操作技术将血液或血液成分用标准输血器输给患者。 7.输血通道为独立通道不能同时加入任何药物输用。如输用不同供血者的血液应用生理盐水冲净输血器后再输另外一带血液。 8.输血时要遵循先慢后快的原则输血开始前15min要慢每分钟约20滴并严密观察病情变化若无不良反应再根据需要调整速度。一旦出现异常20 亳州市人民医院感染科 科室医疗安全制度 情况应立即减慢输血速度或停止输血及时报告临床医师用生理盐水维持通道。若无不良反应输血完毕后将输血器材毁型消毒处理。 9.若疑为溶血性输血反应

31、应立即停止输血通知临床医师和输血科进行积极治疗抢救的同时进行必要的核对、检查保留输血器及血袋封存送检。 10.血液为特殊制品如不立即输用及时送输血科保存不能保存在科室血液出库30min不能退回。血液一经开封不能退换。 11.输血结束后认真检查静脉穿刺部位有无血肿或渗血现象并作相应处理。若有输血不良反应应填写反应卡反馈输血科按有关规定进行处理,若无输血不良反映将有关输血记录、输血报告单、输血治疗同意书存入病历永久保存。 21 亳州市人民医院感染科 科室医疗安全制度 发生输液反应时的应急预案及程序 【应急预案】 1.立即停止输液或者保留静脉通路改换其他液体和输液器。 2.报告医生并遵医嘱给药。 3

32、.情况严重者就地抢救必要时行心肺复苏。 4.记录患者生命体征、一般情况和抢救过程。 5.及时报告医院感染科、药剂科、消毒供应中心、护理部。 6.保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。 7.患者家属有异议时立即按有关程序对输液器具进行封存。 【程序】 立即停止输液 ? 更换液体和输液器 ? 报告医生 ? 遵医嘱给药 ? 就地抢救 ? 观察生命体征 ? 记录抢救过程 ? 及时上报 ? 保留输液器和药液 ? 送检 。 22 亳州市人民医院感染科 科室医疗安全制度 药物引起过敏或过敏性休克的应急预案与程序 【过敏反应应急预案】 (一)护理人员给患者应用

33、药物前应询问患者是否有该药物过敏史按要求做过敏试验凡有过敏史者禁忌做该药物的过敏试验。 (二)正确实施药物过敏试验过敏试验药液的配制、皮内注入剂量及试验结果判断都应按要求正确操作过敏试验阳性者禁用。 (三)该药试验结果阳性患者或对该药有过敏史者 禁用此药。同时在该患者医嘱单、病历夹上注明过敏药物名称在床头挂过敏试验阳性标志并告知患者及其家属。 (四)经药物过敏试验后凡接受该药治疗的患者停用此药3天以上应重做过敏试验方可再次用药。 (五)抗生素类药物应现用现配特别是青霉素水溶液在室温下极易分解产生过敏物质引起过敏反应还可使药物效价降低影响治疗效果。 (六)严格执行查对制度做药物过敏试验前要警惕过

34、敏反应的发生治疗盘内备肾上腺素1支。 (七)药物过敏试验阴性第一次注射后观察20，30min注意观察巡视患者有无过敏反应以防发生迟发过敏反应。 【过敏性休克应急预案】 (一)患者一旦发生过敏性休克立即停止使用引起过敏的药物就地抢救并迅速报告医生。 (二)立即平卧遵医嘱皮下注射肾上腺素1mg小儿酌减。如症状不缓解每隔30min再皮下注射或静脉注射0.5ml直至脱离危险期注意保暖。 23 亳州市人民医院感染科 科室医疗安全制度 (三)改善缺氧症状给予氧气吸入呼吸抑制时应遵医嘱给予人工呼吸喉头水肿影响呼吸时应立即准备气管插管必要时配合施行气管切开。 (四)迅速建立静脉通路补充血容量必要时建立两条静脉

35、通路。遵医嘱应用晶体液、升压药维持血压应用氨茶碱解除支气管痉挛给予呼吸兴奋剂此外还可给予抗组织胺及皮质激素类药物。 (五)发生心脏骤停立即进行胸外按压、人工呼吸等心肺复苏的抢救措施。 (六)观察与记录密切观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化患者未脱离危险前不宜搬动。 (七)按医疗事故处理条例规定6 h内及时、准确地记录抢救过程。 【程序】 (一)过敏反应防护程序: 询问过敏史 ? 做过敏试验 ? 阳性患者禁用此药 ? 该药标记、告知家属 ? 阴性患者接受该药治疗 ? 现用现配 ? 严格执行查对制度 ? 首次注射后观20，30 min (二)过敏性休克急救程序: 立即停用此

36、药 ? 平卧 ? 皮下注射肾上腺素 ? 改善缺氧症状? 补充血容量 ? 解除支气管痊孪 ? 发生心脏骤停行心肺复苏 ? 密切观察病情变化 ? 告知家属 ? 记录抢救过程 24 亳州市人民医院感染科 科室医疗安全制度 住院患者发生上消化道大出血的应急预案 【应急预案】 1、发生大出血时病人绝对卧床休息头稍高并偏向一侧。防止呕出的血液吸入呼吸道。 2、立即通知医生准备好抢救车负压吸引器麻醉机三腔两囊管等抢救设备积极配合抢救。 3、迅速建立有效的静脉通道遵医嘱准确的实施输血输液及各种止血治疗。 4、及时清除血迹污物必要时用高压吸引器清除气道内的分泌物。 5、给予吸氧。 6、做好心理护理关心、安慰病人

37、 7、严密监测病人的心率、血压、呼吸和神志变化必要时进行心电监护。 8、准确记录出入量。观察呕吐物和粪便的性质及量判断病人的出血情况及并发症的发生。 9、熟练掌握三腔二囊管的操作和插管后的观察护理。 10、遵医嘱进行冰盐水洗胃生理盐水维持在4渡一次灌注250ml然后抽出反复多次直至抽出液清澈为止。 11、对于采用冰盐水洗胃仍出血不止者可胃内灌注去甲肾上腺素即冰盐水100ml加去甲肾上腺素8mg30分钟后抽出每小时一次可根据出血程度的改善逐渐减少频率度直至出血停止/夹闭。 12认真做好护理记录加强巡视和交接班。 25 亳州市人民医院感染科 科室医疗安全制度 住院患者发生过敏性休克的应急预案与程序

38、 【应急预案】 (一)发生过敏性休克后根据具体情况进行抢救处理:立即停药使患者平卧给予高流量氧气吸入为4l/m in保持呼吸道通畅并请旁边的患者或家属帮助呼叫其他医务人员。 (二)迅速建立静脉通道遵医嘱给副肾素1mg皮下注射、非那根50 mg肌内注射、地塞米松10mg静脉注射或用氢化可的松200 mg加5%或10%葡萄糖液500 ml静脉滴注并监测患者脉搏、血压。当患者出现脉搏细弱大汗淋漓口唇发钳血压下降时遵医嘱给予升压如多巴胺、间羟胺等应严格控制滴速。 (三)迅速准备好各种抢救用品及药品(如气管切开包、喉镜、开口器、吸引器、呼吸兴奋剂、血管活性药物等) 。当呼吸受抑制时应立即进行口对口呼吸并

39、肌肉注射尼可刹米或洛贝林等呼吸兴奋剂。喉头水肿影响呼吸时,应立即准备气管插管或配合行气管切开术。 (四)患者出现心跳骤停时立即行胸外心脏挤压直至患者出现自主呼吸和心跳。 (五)护理人员应严密观察患者体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化及时发现并报告医生配合医生积极处理。 (六)患者病情好转生命体征逐渐平稳后护理人员应给患者: 1 .整理床单安慰患者和家属给患者提供心理护理服务。 2.向患者及家属告知今后避免使用同类及相似药物病历上注明对某药过敏。 3.按医疗事故处理条例规定在抢救结束后6 h内据实、准确地记录26 亳州市人民医院感染科 科室医疗安全制度 抢救过程。 (七)待患者病情完全平

40、稳后,向患者详细讲解发生过敏的原因,制定有效的预防措施尽可能地防止以后再发生类似的问题和情况。 【程序】 立即抢救 ? 通知医生 ? 继续抢救 ? 保持呼吸道通畅 ? 观察生命体征 ? 告知家属 ? 记录抢救过程 27 亳州市人民医院感染科 科室医疗安全制度 患者发生空气栓塞的应急抢救预案及程序 【处理预案】 (一)输液前要排尽空气输液过程中值班护士要及时巡视密切观察及时更换液体以免空气进入静脉形成栓塞。 (二)当发现空气进入体内时立即夹住静脉管路阻止空气进一步进入。 (三)让患者处于头低足高左侧卧位使空气进入右心室避开肺动脉人口由于心脏的跳动空气被混成泡沫分次小量进入肺功脉内同时通知医生配合

41、医生做好应急处理。 (四)立刻给患者吸纯氧有条件者可行高压氧治疗。 (五)如有脑性抽搐可应用安定也可应用激素减少脑水肿、应用肝素和小分子右旋糖酐改善微循环。 (六)患者病情稳定后详细、据实的记录空气进入原因、空气量及抢救处理过程。 (七)继续观察并记录直至证明患者完全脱离危险为止。 【程序】 立即夹住静脉通路 ? 头低左侧卧位 ? 通知医生 ? 吸氧或高压氧 ? 药物治疗 ? 观察生命体征 ? 告知家属 ? 记录原因及抢救过程 ? 继续观察。 28 亳州市人民医院感染科 科室医疗安全制度 肺脏穿刺发生气胸时的应急预案与程序 【应急预案】 (一)发生气胸时立即给予氧气吸入通知其他医护人员。 (二

42、)用12，16号无菌针头于锁骨中线第二肋穿入胸膜腔简易放气。首次放气不要过多、过快一般不超过800 ml。 (三)建立静脉通道准备胸腔闭式引流装臵。 (四)遵医嘱给予镇咳剂和镇痛剂。 (五)观察病人呼吸困难改善情况、血压的变化。 (六)病情好转生命体征逐渐平稳指导病人: 1 .卧床休息保持室内清新。 2.注意用氧安全指导病人勿擅自调节氧流量。 3.咳嗽剧烈时可遵医嘱给予适量镇咳剂。 4.保持胸腔引流管的通畅指导病人下床活动时引流管勿高于穿刺点引流管勿脱出等注意事项。 5.做好病人心理护理告知气体一般2，4周内可吸收。 【程序】 立即吸氧 ? 排气抢救 ? 吸氧、静脉用药 ? 继续抢救 ? 病情

43、观察 ? 健康指导 29 亳州市人民医院感染科 科室医疗安全制度 输液过程中出现急性肺水肿 【应急预案】 1.发现患者出现肺水肿症状时应立即停止输液或将输液速度降至最低。 2.及时与医生联系进行紧急处理。 3.将患者安臵为端坐位双下肢下垂以减少回心血量减轻心脏负担。 4.加压给氧减少肺泡内毛细血管渗出同时湿化瓶内加入20-30%酒精改善肺部气体交换缓解缺氧症状。 5.遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。 6.必要时进行四肢轮流结扎每隔5-10分钟轮流放松一侧肢体的止血带可有效的减少回心血量。 7.认真记录患者的抢救过程。 8.患者病情平稳后要加强巡时重点交接班。 【程序】 1.发现患者出现肺水肿

44、症状时保留静脉通路? 通知医生。 2.发现患者出现肺水肿症状时保留静脉通路? 将患者安臵为端坐位双腿下垂 ?加压给氧 湿化瓶内加入20-30%酒精遵医嘱用药 ? 必要时四肢轮扎? 做好病情及抢救的纪录。 30 亳州市人民医院感染科 科室医疗安全制度 感染科非医源性损伤防控制度、处理程序及上报制度 一、非医源性损伤防控制度 1. 明确常见费医源性损伤:失窃、行凶伤害、坠楼、交通肇事、外商伤害等 2. 严格遵守国家的各项法律法规为患者就医提供安全舒适的环境 3. 不断提高医院管理水平最大限度防范各种伤害的发生。 4. 做好日常防范和宣传教育工作提高患者的防范意识。 5. 科室要加强安全防范措施及时

45、有效的防范各种隐患。 6. 加强保卫队伍建设提高医院治安保卫工作能力。 7. 制定突发事件的应急预案提高全员的应变能力。 8. 关注患者的精神健康减少非医疗性伤害的发生严格执行保护性医疗制度。 二、处理程序 发现非医源性损害及时制止、控制、缩小损害并保护现场上报主任、护士长上报医疗纠纷处理办公室和分管院长 三、非医源性损害的上报制度 1、发生非医源性损害后要及时采取措施努力把伤害降到最低程度同时通知主任、护士长。 2、科主任、护士长要及时帮助医护人员与受伤害者沟通、协调并上报分管院长及医疗纠纷办公室。 3、发生较大群体事件时科室要上报分管院长、防保科、应急办以动员全院力量尽可能减少损伤和不良影

46、响. 4、隐瞒不报、迟报造成不良影响者按医院相关文件处理。 31 亳州市人民医院感染科 科室医疗安全制度 患者住院期间出现摔伤的应急预案与处理程序 【应急预案】 (一)检查病房设施不断改进完善杜绝不安全隐患。 (二)当患者突然摔倒时护士立即到患者身边检查患者撞伤情况:通知医生判断患者的神志、受伤部位伤情程度全身状况等并初步判断摔伤原因或病因。 (三)对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者根据摔伤的部位和伤情采取相应的搬运患者方法将患者抬至病床,请医生对患者进行检查必要时遵医嘱行X光片检查及其它治疗。 (四)对于摔伤头部出现意识障碍等危及生命的情况时应立即将患者轻抬至病床严密观察病情变化注意瞳孔、神志

47、、呼吸、血压等生命体征的变化情况通知医生迅速采取相应的急救措施。 (五)受伤程度较轻者可搀扶或用轮椅将患者送回病床嘱其卧床休息安慰患者并测量血压、脉搏根据病情做进一步的检查和治疗。 (六)对于皮肤出现瘀斑者进行局部冷敷,皮肤擦伤渗血者用腆伏或0.1%新洁尔灭清洗伤口后以无菌敷料包扎,出血较多或有伤口者先用无菌敷料压迫止血再由医生酌情进行伤口清创缝合。创面较大伤口较深者遵医嘱注射破伤风针。 (七)加强巡视及时观察采取措施后的效果直到病情稳定。 (八)准确、及时书写护理记录认真交班。 (九)向患者了解当时摔倒的情景帮助患者分析摔倒的原因向患者做宣教指导提高患者的自我防范意识尽可能避免再次摔伤。 3

48、2 亳州市人民医院感染科 科室医疗安全制度 【程序】 患者突然摔倒 ? 立即通知医生 ? 检查患者摔伤情况| ? 将患者抬至病床 ? 进行必要检查 ? 严密观察病情变化 ? 对症处理 ? 加强巡视 ? 观察效果 ? 写护理记录 ? 认真交班 ? 做健康教育 33 亳州市人民医院感染科 科室医疗安全制度 患者失窃应急预案与程序 【应急预案】 (一)维持好病房秩序对可疑人员进行询问。 (二)加强巡视做好安全工作随手带门经常检查门窗。 (三)介绍住院须知时向患者介绍安全知识保管好贵重物品及现金。 (四)一旦发生失窃做好现场保护工作。 (五)通知保卫科或者总值班协助做好侦破工作。 【程序】 对可疑人员

49、进行询问 ? 做好安全工作 ? 向患者介绍安全知识 ? 保管好贵重物品及现金 ? 发生失窃 ? 做好现场保护工作 ? 知保卫科或者总值班 ? 协助做好侦破工作 34 亳州市人民医院感染科 科室医疗安全制度 住院患者外出或外出不归的应急预案与程序 【应急预案】 (一)患者人院时详细交代住院须知告知患者住院期间不允许私自外出以免贻误治疗、突发病情变化等严重后果。 (二)加强巡视力所能及地帮助患者解决困难尽量减少其外出机会。如必须外出在病情允许的情况下,经主管医生批准患者及家属在护理单上签字方可离开,并在规定时间内返回病房。 (三)一旦发现患者私自外出要立即报告护士长 通知主管医生。 (四)通过患者

50、所留下的通讯方式与家属取得联系,共同寻找。 (五)必要时通知医务处、护理部或总值班。 (六)患者确属外出不归需两人共同清理患者物品贵重物品交保卫科。 【程序】 交代住院须知 ? 告知患者住院期间不允许私自外出 ? 加强巡视 ? 减少患者外出机会 ? 发现患者外出 ? 报告护士长 ? 通知主管医生 ? 与家属取得联系 ? 必要时通知医务处、护理部或总值班 ? 外出不归 ? 贵重物品交保卫科 35 亳州市人民医院感染科 科室医疗安全制度 住院患者发生坠床的应急预案与程序 【应急预案】 (一)对于有意识不清并躁动不安的患者应加床档并有家属陪伴。 (二)对于极度躁动的患者可应用约束带实施保护性约束但要

51、注意动作轻柔经常检查局部皮肤避免对患者造成损伤。 (三)在床上活动的患者嘱其活动时要小心做力所能及的事情如有需要可以让护士帮助。 (四)对于有可能发生病情变化的患者要认真做好健康教育告诉患者不做体位突然变化的动作以免引起血压快速变化造成一过性脑供血不足引起晕厥等症状易于发生危险。 (五)教会患者一旦出现不适症状最好先不要活动应用信号灯告诉医护人员给予必要的处理措施。 (六)一旦患者不慎坠床时护士应立即到患者身边通知医生检查患者坠床时的着力点迅速查看全身状况和局部受伤情况初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。 (七)配合医生对患者进行检查根据伤情采取必要的急救措施。 (八)加强

52、巡视至病情稳定。巡视中严密观察病情变化发现病情变化及时向医生汇报。 (九)及时、准确记录病情变化认真做好交接班。 【程序】 做好安全防范 ? 发生坠床时 ? 护士立即赶到 ? 通知医生 ? 查看受伤情况 ? 判断病情 ? 采取急救措施 ? 加强巡视 ?严密观察病情变化 ? 准确记录 ? 做好交接班。 36 亳州市人民医院感染科 科室医疗安全制度 患者有自杀倾向时应急预案及程序 【应急预案】: 1.发现患者有自杀念头时应立即向上级汇报 2.通知主管医师 3.做好必要的防范措施包括收回锐利的物品锁好门窗、防止意外 4.通知患者家属要求24小时陪护家属如果需要离开患者时应通知值班的医护人员 5.详细

53、交接班同时多关心患者准确掌握患者的心理状态。 【程序】: 发现患者有自杀倾向时? 向上级领导汇报通知值班医师? 通知家属要求24小时陪护? 做好必要的防范措施? 每班重点交接班掌握心理状态 37 亳州市人民医院感染科 科室医疗安全制度 患者自杀后应急预案及程序 【应急预案】 1.发现患者自杀应立即通知医生携带必要的抢救物品及药品与医生一同奔赴现场。 2.判断患者是否有抢救的可能如果有应立即开始抢救工作。 3.如果抢救无效应保护现场,病房内及病房外现场,。 4.通知医务科或院内总值班服从领导安排。 5.协助主管医生通知家属。 6.配合院领导及有关部门的调查工作。 7.做好各种记录。 8.保证病室

54、常规工作的进行及其他患者的治疗工作。 【程序】 1.发现自杀? 与医生尽快赶赴进行抢救? 上报医务科或总值班? 通知家属。 2.发现自杀? 与医生尽快赶赴进行抢救?保护现场? 配合院领导及有关部门的调查工作 ? 做好各种记录 ? 同时要保证病室常规工作的进行及其他患者的治疗工作。 38 亳州市人民医院感染科 科室医疗安全制度 患者发生误吸时应急预案及程序 【应急预案】 1.当发现患者发生误吸时立即使患者采取俯卧位头低足高扣拍背部尽可能使吸入物排除同时通知医生。 2.及时清理口腔内的痰液及呕吐物。 3.检测生命体征和血氧饱和度如果出现严重发绀意识障碍及呼吸异常在采用简易呼吸器维持呼吸的同时急请麻

55、醉科插管或插入气管镜 4.做好记录必要时遵医嘱开放静脉通道备好抢救仪器和物品 5.通知家属向家属交待病情 6.做好护理记录 【程序】 1.患者发生误吸后?通知主管医生 2. 患者发生误吸后?患者采取俯卧位头低足高?扣拍背部尽可能使吸入物排除?清理口腔内的痰液及呕吐物?协助医生做好抢救工作?协助医生通知家属并向家属交待病情?做好护理记录 39 亳州市人民医院感染科 科室医疗安全制度 患者发生精神症状时应急预案及程序 【应急预案】 1.立即通知医生及护士长夜间通知院总值班。 2.同时采用安全保护措施以免患者自伤或伤及他人。 3.通知患者家属。 4.24小时专人陪护。 5.如果患者出现过激行为时应立

56、即通知保卫科或相关部门协助处理并考虑对患者采取躯体束缚以防意外发生。 6.协助医生请专科会诊。 7.遵医嘱给予药物治疗。 【程序】 1.发现患者出现精神症状后? 及时通知医生及护士长夜间通知院总值班或护理部。 2.发现患者出现精神症状后? 采取必要的安全保护措施防止患者受伤同时保护同室病人及家属? 设专人陪护? 协助同志患者家属? 协助主管医生请专科医生会诊? 根据患者精神症状的表现遵医嘱给予药物治疗或者送专科医院治疗。 40 亳州市人民医院感染科 科室医疗安全制度 感染科患者安全目标及实施细则 为提高我科医护员工医疗安全意识加强医疗安全管理工作保障医疗安全特制定我科患者安全目标及实施细则请各

57、医务人员认真学习并在日常工作中严格遵守现将主要内容公布如下: 一、患者安全目标 ,一,最大限度减少诊疗、操作差错 ,二,努力提高检查、用药安全性 ,三,严防意外伤害及其它医源性损害事件 ,四,鼓励主动报告医疗隐患与不良事件 ,五,鼓励患者参与医疗安全管理工作 二、主要实施办法 ,一,严格执行查对制度提高医务人员对患者身份识别的准确性。 1、在采血、给药、输液、输血及实施各种操作时必须至少使用两种识别患者的方法,如查对患者姓名、性别、年龄、床号,腕带识别,患者家属及陪护识别,身份证识别等,。,不得单以床号作为识别依据, 2、建立“腕带”识别标示制度。对昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活

58、动中使用“腕带”作为各项诊疗操作前识别患者身份的一种手段。 3、在实施有创、高危操作前术者或实施者要认真察看患者并与患者,或家属,沟通,并签订创伤性检查知情同意书。 4、在进行特殊治疗措施如介入、化疗等时事前应同患者或患者委托人积极沟通认真评估患者情况、治疗方案、处理步骤、不良反应及并发症的处臵预案并签订知情同意书。 41 亳州市人民医院感染科 科室医疗安全制度 ,二,严格防止有创高危操作患者、部位及术式发生差错。 1、术者或操作者必须事先对患者情况进行检查、核实由术者或操作者核实是否需要进行操作确定部位、方式并与患者或家属进一步沟通。 2、对于患者严格执行关于核对的相关规定确保患者、部位、术

59、式正确。 3、在操作前邀请患者或家属参与对患者、部位、术式的核对工作。 ,三,严格执行“危急值”报告制度。 各医技科室需确定本科室“危急值”范围并严格按照“危急值”报告制度的要求向科室主任及相关人员报告并填写“危急值”报告登记表。 ,四,提高用药安全。 对于科内存放的药品要定期核对保证有效期,严格高危药品、毒、麻药品管理,开具处方时要严格把握适应症、禁忌症及配伍禁忌,输液和用药后加强巡视及时发现药物不良反应,严格按照抗菌药物临床应用指导原则使用抗菌药物合理用药。 ,五,防范与减少患者坠床、跌倒与压疮事件的发生。 严格落实患者坠床、跌倒防范与报告制度保障患者在诊疗过程的安全减少意外损伤。加强患者

60、护理减少护理并发症防范压疮事件的发生严格执行压疮事件报告制度。 ,六,严格执行手卫生落实医院感染控制的基本要求。 严格落实手部卫生管理规范掌握六步洗手法严格落实“消毒灭菌和隔离制度”控制院内感染。 ,七,加强病区患者宣教严格遵循三区两通道区域院感管理制度住院患者严格按照不同疾病分类管理不同疾病患者严禁安排在同一病房内。 42 亳州市人民医院感染科 科室医疗安全制度 ,八,鼓励主动报告医疗隐患与不良事件。 各级医护人员要认真落实医疗不良事件的报告制度包括药物不良反应、器械不良反应、患者意外伤害、医疗失误或缺陷、院内感染病例以及传染病病例等。各级医护人员在日常工作中发现医疗隐患应及时报告科主任、护