2022医学课件反流性食管炎

1、反流性食管炎第一页，共七十九页。概述由于胃、十二指肠内容物反流至食管引起烧心等反流病症或组织损害，常合并食管炎。与局部反复发作的哮喘、咳嗽、夜间呼吸暂停、非心源性胸痛及咽喉炎有关第二页，共七十九页。胃食管反流病 gastroesophageal reflux disease reflux esophagitis non-erosive reflux disease Barretts esophagusGERD第三页，共七十九页。 胃食管反流病的分类非糜烂性反流病(NERD)反流性食管炎(RE)Barrett食管以往胸骨后痛哮喘、咳嗽夜间呼吸困难咽喉炎溃疡食管狭窄消化道出血不典型增生食管腺癌现在

2、第四页，共七十九页。流行病学西方国家十分常见 7%15%我国北京和上海地区 5.77% 婴幼儿易发生，引起呼吸系统疾病和发育营养不良 第五页，共七十九页。GERD是最常见的消化病之一(京沪两地流行病学调查资料)病症发病率 8.97%GERD发病率 5.77%RE发病率 1.92%潘国宗，许国铭，李兆申等。中华消化，1999；4第六页，共七十九页。抗反流机制反流物攻击作用第七页，共七十九页。抗反流屏障障碍 LOS 功能障碍 裂孔疝症状食管炎并发症胃酸、胃蛋白酶胆汁反流第八页，共七十九页。下食管括约肌功能障碍LES (lower esophageal sphincter) LES静息压力 LES一

3、过性松弛transient LES relaxations,TLESRs 非吞咽情况下发生的自发性松弛，持续时间810秒，常伴有胃食管反流。 第九页，共七十九页。食管去除 蠕动性收缩、唾液中和膈脚 主动收缩形成高压带食管粘膜屏障 黏液、上皮紧密连接、 粘膜下丰富血供胃运动功能 排空延迟第十页，共七十九页。反流物的质和量 胃酸 胃蛋白酶 胆汁 DGER 混合反流反流物与粘膜接触时间第十一页，共七十九页。不同反流物对食管粘膜的损伤作用反流物的损伤作用与其酸性正相关，pH2时损伤作用最强胃蛋白酶的活性在pH4时减弱食管酸暴露的时间与损伤呈正相关十二指肠胃食管反流加重损伤第十二页，共七十九页。第十三页

4、，共七十九页。 继发因素进行性系统性硬化症妊娠及其他病因引起呕吐长期放置胃管、三腔管等第十四页，共七十九页。病理学早期 病变轻微期 粘膜充血 上皮层中期 炎症进展及糜烂形成期 粘膜肌层以上晚期 溃疡形成及炎性增生期 粘膜下层，很少侵及肌层 第十五页，共七十九页。常见病症烧 心 最常见、最特异 胸 痛反酸嗳气吞咽障碍第十六页，共七十九页。 报警症状吞咽困难吞咽痛 黑粪呼吸困难体重减轻 非典型病症胸痛消化不良病症嗳气/腹胀声音嘶哑咽痛咳嗽 典型病症烧心反酸第十七页，共七十九页。烧心简单定义起源于胃或下胸部向颈部延伸的灼热感- 常于餐后2小时内发生- 服抗酸剂立即缓解- 可伴有口腔内酸味或食物味道第

5、十八页，共七十九页。食管以外病症 咳 嗽 哮 喘 声 嘶 并发症病症 吞咽困难 上消化道出血 食管穿孔第十九页，共七十九页。内镜表现明确有无反流性食管炎进行分级判断严重程度第二十页，共七十九页。内镜分级1996年洛杉矶A 粘膜皱襞外表粘膜破损，但破损直径5mm,但 破损间无融合C 粘膜破损相互融合,但未环绕食管壁四周D 粘膜破损相互融合,并累及至少食管四壁75% 第二十一页，共七十九页。第二十二页，共七十九页。第二十三页，共七十九页。第二十四页，共七十九页。第二十五页，共七十九页。第二十六页，共七十九页。第二十七页，共七十九页。GERD功能检查的适应症有典型GERD病症,但内镜检查阴性者;非心

6、源性胸痛或反流相关的肺部及上呼吸道病症须明确病因者;难治性病症患者;抗反流术前了解反流量及原因;抗反流术后判断疗效第二十八页，共七十九页。方法食管24h pH监测酸灌注试验核素胃-食管反流测定食管测压胃排空时间测定第二十九页，共七十九页。第三十页，共七十九页。食管24h pH监测指标及正常值第三十一页，共七十九页。第三十二页，共七十九页。第三十三页，共七十九页。病症指数：实际反流病症的次数占总 病症次数的百分比。 50%有临床意义。评价：目前认为是诊断GERD的金标准。第三十四页，共七十九页。Acid perfusion test (Bernstein test)方法：插鼻胃管30cm 先滴N

7、S 1012ml/min,15min，继滴 0.1 mol/L HCl 6ml/min结果：阴性 注酸30min无病症 阳性 两次引起疼痛或烧灼感评价：诊断GERD引起的胸痛具重要价值第三十五页，共七十九页。食管测压的检查指标LES的静息压力LES的松弛率食管体部收缩幅度传播方式UES的静息压力及松弛率第三十六页，共七十九页。评价：发现食管动力异常或频繁的TLESRs了解胃食管反流的发生机制指导治疗方案的选择，尤其是否行 抗反流手术第三十七页，共七十九页。放射性核素检查方法简便，但短时间扫描难于充分了解真实的反流情况。对儿童疑有GERD或反流相关的肺部病变有一定价值第三十八页，共七十九页。食管

8、吞钡X线检查可见下段食管粘膜皱襞增粗、龛影、狭窄等，远端食管运动减弱，食管裂孔疝阳性率不高第三十九页，共七十九页。 诊断因反流病症就诊，内镜下见食管远端炎症 ，无其他病因食管炎的依据；烧心，反酸第四十页，共七十九页。诊断有明显反流病症，虽内镜检查无食管炎，但辅助检查证实胃食管反流异常增加。NERD第四十一页，共七十九页。鉴别诊断消化性溃疡、功能性消化不良心源性胸痛其他原因的食管炎贲门失缓和症、食管癌支气管哮喘排除继发因素第四十二页，共七十九页。并发症 食管狭窄 出血穿孔 Barrett 食管第四十三页，共七十九页。Barrett 食管下段食管的鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代。化生的上皮有胃、小

9、肠、和结肠上皮长期慢性GERD的严重并发症局部可开展为食管腺癌合并食管腺癌高3050倍第四十四页，共七十九页。第四十五页，共七十九页。治疗目的 缓解病症 愈合食管炎 防治并发症 防止复发第四十六页，共七十九页。治 疗一般治疗 改变生活方式药物治疗 antacid histamin2 receptor antagonists proton pump inhibitor prokinetic agents第四十七页，共七十九页。根底治疗 调整生活方式 应贯穿于整个治疗过程。包括：减少食物中的脂肪含量、防止饮用一些刺激性饮料及咖啡、酒精等，抬高床头不是仅仅垫高枕头、睡前3小时内不再进食、防止餐后即刻

10、平卧、最好戒烟。 第四十八页，共七十九页。改 变生活方式戒烟停用某些药物茶硷抗胆硷药饮食少量禁夜宵脂肪减少某些食物酒、咖啡、洋葱等抬高床头体重第四十九页，共七十九页。药物治疗抑酸是主要治疗措施粘膜保护剂作用甚微促动力剂效果与H2RA相似需维持治疗注意胆盐在GERD中作用第五十页，共七十九页。GERD治疗手段胃黏膜保护剂抑酸剂促动力药胃酸抑制药物 H2RAPPI抑酸药物 H+抑酸剂H+ H+第五十一页，共七十九页。多巴胺受体拮抗剂作用于食管、胃、肠道的多巴胺受体，使胆碱能受体相对亢进，可促进食管、胃平滑肌张力，增进食管蠕动，增加LES张力及收缩幅度，促进食管的去除功能，阻止胃内容物反流。加快胃排

11、空。还能增进十二指肠、空肠、回肠的蠕动，减少十二指肠反流。但单独用药效果欠佳，往往需要与抑酸剂合并使用。主要有甲氧氯普胺、多潘立酮和伊托比利。第五十二页，共七十九页。多潘立酮吗叮林加快胃排空，对食管去除的作用相对较弱，临床用于功能性消化不良治疗长期使用有报道可引起血中催乳素水平增高，临床上非哺乳期患者出现泌乳现象。常用剂量为：多潘立酮，1020 mg，每日3次，饭前服用。第五十三页，共七十九页。西沙必利商品名普瑞博思1988年首次在瑞典上市，是甲苯酰胺的衍生物，为5-羟色胺5-HT受体冲动剂作用于胆碱能神经元及肌间神经丛运动神经元5-HT受体，增加乙酰胆碱的释放改善食管、胃、小肠和大肠的推动性

12、运动，为全胃肠道动力药对食管去除的作用较强，而且还能加快胃排空，减少十二指肠内容物-胃反流剂量为：西沙必利，510 mg，每日3次第五十四页，共七十九页。西沙必利的副作用腹痛、腹泻等，但一般病症较轻，停药后消失有报道出现患者心电图异常，有大量文献陆续报道了患者因服用西沙必利而导致严重的心血管副作用心电图异常：Q波延长、Q-T间期延长、严重的心律紊乱，尤其是室性心律失常包括尖端扭转型室速等导致猝死 第五十五页，共七十九页。西沙比利和GERD抚慰剂对照研究数量少通常在0个等级长期持续治疗可得到中等的疗效联合抗分泌药物治疗的好处？联合治疗的费用大于好处使用含有严重抑制P4503A4的西沙比利混合药剂

13、的病人易合并心力衰竭(FDA) (FDA wording)第五十六页，共七十九页。莫沙比利Gasmotin新型胃动力药，具有对胆碱运转神经的活化，使神经末梢释放内源性乙酰胆碱，进而促进胃肠道运动。临床上常用于缓解功能性消化不良本品作用是吗丁啉的1012倍。常用剂量为：莫沙比利，5 mg，每日3次，饭前服用。第五十七页，共七十九页。治疗GERD, 抑制分泌的根本理论认为是运动失调，但胃酸及胃蛋白酶对食道粘膜的损害抑制胃酸分泌能控制及治愈GERD第五十八页，共七十九页。 GERD在所有时间段控制酸为治疗该病的关键第五十九页，共七十九页。GERD食管内pH值4.0及占全天时间的百分比与用抑酸剂治愈相

14、关如在24h内有96%时间pH值4.0，将有80%的糜烂性食管炎痊愈食管内pH值与胃内pH值相关第六十页，共七十九页。使用PPI和H2RA类药物治疗糜烂性食管炎的效果比较研究缓解率(%)PPIs n=1472H2RA n=119217次治疗手段及每组的药物分析 2 3-46-8 12周(2-12)*p4持续时间：8h与受体竞争性结合，掩盖食物刺激引起的不适可能产生耐药性临床研究至少2次/日服药对非糜烂性疾病可有效的缓解病症通常对治疗糜烂性食管炎无效第六十二页，共七十九页。PPI对食管24小时暴酸时间的影响Placebo* P vs placebo = 0.0001*第六十三页，共七十九页。使用

15、酸抑制剂治疗食管疾病病症缓解率(%) n = 89 98 91* p 0.001 versus ranitidine 兰索拉唑 30mg Bid兰索拉唑 15mg Bid雷尼替丁 600mg/日*第六十四页，共七十九页。PPI对胃食管反流病GERD标准剂量4w 70 8w 85第六十五页，共七十九页。GERD病症分类第六十六页，共七十九页。GERD药物治疗选择第六十七页，共七十九页。GERD药物治疗策略递增法一步法开始即用PPI+促动力剂迅速控制病症促进食管炎愈合PPIH2RA或促动力剂抗酸剂改变生活方式第六十八页，共七十九页。PPI 2/日 + H2RAPPI 2/日PPI 1/日1/2PP

16、I 2/日促动力药 + H2RA促动力药 OR H2RA生活方式改善 + 抗酸剂抗酸剂生活方式改善第六十九页，共七十九页。 GERD治疗方案 控制症状 (治愈食管炎) 处理高危因素 减少费用 患者的意见维持治疗症状指导下的按需治疗 抗反流手术 快速缓解症状 明确诊断 (治愈食管炎)初始治疗最常用、最有效的方法 (PPI)第七十页，共七十九页。维持治疗时机：正规治疗8周后，复查内镜食管炎 愈合开始方法：用半治疗量或减少用药品种疗程：按病情而定意义：减少病症及食管炎复发第七十一页，共七十九页。GERD自然病程复发率(%)Ollyo et al.1993 Sontag et al. 1992 Het

17、zel et al. 1988 Robinson et al. 1994 瑞士(1年)美国(6月) 澳大利亚(6月) 美国(1年)第七十二页，共七十九页。不同程度的GERD复发率重度复发率 17.9%轻度复发率 21.4%病症无变化GERD复发率 60.7%Sontag et al. 1993Robinson et al. 1994第七十三页，共七十九页。GERD长期治疗目标预防病症出现保持治愈预防并发症提供最佳答案本钱-效价比及治疗的平安性第七十四页，共七十九页。S = 症状复发持续维持（月）间断（周）需要时服药（天）GERD长期治疗原那么第七十五页，共七十九页。第一代PPI的局限性疗效的个体差异及药物的相互作用起效较慢作用不够持久抑酸作用受给药时间和食物的影响第七十六页，共七十九页。GERD内镜治疗与外科抗反流手术 内 镜、 抗反流手术 粘膜缝合术 射频治疗术注射植入物胃底折叠术 粘膜缝合术 射频治疗术胃底折叠术第七十七页，共七十九页。GERD手术治疗的局限性效果受术者经验影响大 (时间 20?/ 50?)手术方法不