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文档简介

1、大连市病案讨论心内科1 病 史 (1)患者，ZK，男，22岁，因“发现血压升高3年 ”入院患者于3年前体检时发现血压升高，为135/90mmHg，未在意。以后血压逐渐升高，就诊我院门诊，测血压最高180/120 mmHg，予降压药物治疗，效果不佳，为进一步诊治入院。追问病史近1年出现活动后头晕、胸闷不适。病来无发热，无周期性乏力，血压无明显波动，无晕厥，无尿频、夜尿增多史，无关节肿痛，饮食、睡眠良好。2病 史 (2)既往史: 既往体健。否认糖尿病史。否认肝炎、结核病史。过敏史（-）。个人史:出生于原籍，无外地久居史，无不良嗜好 家族史：否认家族遗传性疾病史3入院时体检T 36.6 P 106次

2、/分 R18次/分 BP 180/120mmHg 发育正常，神清，浅表淋巴结不大，皮肤巩膜无黄染，皮下无出血、无皮疹口唇无紫绀，颈静脉无充盈。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心前区无隆起，心界向左下扩大，心率106次/分，律齐，可闻及额外心音S4，各瓣膜区未闻及病理性杂音腹平坦，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双肾区无叩痛，腹部未闻及血管杂音。双下肢无浮肿。双侧桡动脉、足背动脉搏动有力对称。4辅 助 检 查5血常规： WBC 9.13109/L N 58.44% RBC 6.11012/L HB 177.1g/L PLT 228 109/L尿常规: Pr(+2) S.G 1.0

3、13 尿MA/Cre= 721 尿PRO（15/07-08）：441.0mg/24h （16/07-08）：649.8mg/24h678其他： Chol：5.83mmol/L TG：1.11 mmol/L LDL-CH：3.35 mmol/L 血心肌酶、血糖、肝炎病毒学、肝功生化、PT、 APTT、甲功 、血风湿类、免疫球蛋白、CRP、补体、血Cor、尿VMA均正常9心电图10 胸部X线11心脏彩超（2008.7.10） 左室心尖段心内膜下小梁异常丰富，其内可见窦状间隙，间隙内可探及血流；左室壁弥漫性运动减低。LVEF 30%结论：左室腔内异常发育肌小梁（左室心肌致密化不全可能性大）；左心系统

4、大；左室收缩功能降低1213141516肾动脉CT： 右肾为两支肾动脉（其中一支为副肾动脉）粗细不均伴轻度狭窄；左肾动脉粗细不均。右肾略萎缩，左肾及肾上腺未见明确异常。17181920心脏CT： 心肌致密化不全（累及左心室），左心室扩大。2122诊 断 继发性高血压 先天性肾动脉畸形伴狭窄 继发性醛固酮增多症 左室心肌致密化不全 慢性心力衰竭 心功能-级 23治 疗 入院后予降压、改善心室重构，抗血小板聚集、强心、利尿、扩血管治疗，病情好转，出院。具体用药如下：阿司匹林 0.1 Qd po苯磺酸氨氯地平 5mg Qd po培哚普利 4mg Qd po比索洛尔 7.5mg Qd po地高辛 0.25mg Qd po曲美他嗪 20mg Qd po呋塞米 20mg Bid po螺内酯 20mg Bid po

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