09年第二次综合大检查二、临床方面

1、二、临床方面：在院病志 131 份，符合要求 50 份，占 38%，有各科室不符合要求 81 份，占 62%。其中第一组（一部）病志 41 份，合格 17 份，占 41%；第二组（二部区）28 份，合格 13 份，占 46%；第三组（二部 A 区）26 份，合格 6 份，占 23%；第四组（三部）36份，合格 14 份，占 39%。非手术科室（）重点检查首次病程记录，检查在院病志 74 份，合格 26 份，占 35 %。手术科室（）重点检查手术前，术后第一次病程，检查在院病志 57份，合格 24 份，占 42%。（附表一）有 12 个：眼科、耳鼻喉科、普外三、病志全部符合要求的、普二 1、三部

2、特需、三部消化、三部肿瘤、骨三、妇科、产科、三部耳鼻喉。存在如下：（一）首次病程：1、病例特点：、职业等: 呼吸二 463982;消化二 361384、（1）缺少、432663；肾内科323740、463910；神内一 464554；神内二 222162、神内三、；神内 ICU 466163;皮肤科 418015、463886； 血液科408717二 464807；三部肾内 714659、716860；三部内711640、718652；三部血液 717058、718462；三部心内718399；三部神内 718618。（2）缺少病史六要素：发病时情况描述欠缺，二 464807；缺少主要症状特点

3、及其发展变化：科 430910；肿瘤二（无住院号）；消化一 464890； 18716；特需二 465022；伴随症状，肿瘤一 （无住院号）； 18716缺少发病后诊疗经过及结果：三部呼吸 718513；三部神内718618；睡眠、饮食、大小便、精神、体力等变化情况: 呼吸二 463909、神内一 464554；神内三 466317；科 430910；肿瘤一 （无住院号）；内464762；心内三374448；CCU ,416209;中心 ICU,373946; 18716；二 464852；三部肾内714659；三部内718652；三部心内 718399；三部神内718618；缺少与鉴别有关资

4、料: 消化二 432663；呼吸一351516；一18716 ；二 464852；特需二 465022；（3）缺少阳性体征和具有鉴别意义的体征；肾内科323740；心内二 464907；特需一 464824。（4）缺少阳性结果和具有鉴别价值的结果：儿科 345342；科 464248；三部皮肤 718434、718610。2.缺少、依据：特需一 464824。：神内一 464554；心外科 464801；中3.缺少必要的鉴别医康复科 464876； 特需二 465022；三部心内 718399。4.诊疗计划缺少原则和主要的具体处理措施：神内三 464326；科 464248；血液科 40871

5、7；肿瘤三 459914、 （无住院号）；肿瘤二 （无住院号）；肿瘤一 （无住院号）；心内一 464327。术前：1. 缺少时经治医师病史、提出必要的鉴别）、手术指征及术前准备情况，然后主治医师等补充：神经外科 463903；介入 464728；二 464716、4641612. 缺少治疗组术前提出手术方案（含拟施手术名称、拟施麻醉方式），预计术中可能发生的意外和其并发症及相应预防措施： 464470；二 464716；三部骨外 718280。3. 缺少参加者发言内容（即经治医师（住院医师）、主或教授三个层面意见）及综合意见：口腔科 464358；治医师、神经外科 463932、463903；

6、介入 440426；胸外 464698；神外一463772；普外一 1，460823；普外一 2416082、464816；普外二 2，464458、464718；骨一 464413； 三部普外 718148、三部骨外 718514；718427、714885；三部胸外 718359；三部神外 718339；三三部部眼科 715530、718314；三部妇产科 718350。4. 缺少手术来不及组织术前，需由 2 名副高职以上医师（含总住院医师）共同会诊决定。在术后中写明术前情况、术前和手术指征：骨四 466118。5. 术前格式：患者、日期、参和专业技术职务：骨二 464540；三部妇产科

7、718350。加者（三）术后病程缺少日期、手术时间、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术中、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项、医师签名。第一次术后由术者或第一助手术后即时完成： 神经外科463932；胸外 466161； 464340；三部普外 718148、三部骨外 718514；三部718427；三部神外 718339注：代表重复住院号。（四）成人心肺复苏术操作（五）切口换药技术本次各科室（27）27 名医生切口换药技术，（胸外、神经外无换药）符合要求 15 名，占 56%，有缺欠 12 名，占 44%，其病志 10 名，合格 3 份，占 30%；第二组（二中第一组（一部）部区）1

8、 名，合格 0 份，占 0%；第三组（二部 A 区）8 份，合格 4份，占 50%；第四组（三部）8 份，合格 8 份，占 100%。重点检查切口换药操作要求，准备、更换辅料、污染、化脓敷料、器械有 15 个：妇科、产科、普的处理方法，洗手。全部符合要求的三、普一 1、普一 2、泌尿外一、泌尿外二、三部普外、三部骨外、三部、三部胸外、三部神外、三部耳鼻喉、三部眼科、三部妇科。存在如下：1、切口换药准备不符合要求：（1）帽子、洗手不符合要求：介入、心外、骨二。（2）伤口情况的了解不符合要求：骨四。（3）持物钳的使用不符合要求：耳鼻喉科、普外二 1、普外二 2、骨二。（4）换药器材及敷料放置不符合要求：耳鼻喉科。（5）换药器具在病床前的放置不符合要求：介入。2、不符合要求：（1） 换药器械的正确使