医患沟通制度职责

1、宜宾市第一人民医院 沟通办 编写 黄洋辉 审核 黄薇 批准 谢明均 文件名称：首诉负责制度文件编号：GT-A1-003页码/页数:1/2主管部门：医院沟通办办公室修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：全院发行日期：2005/12/2已修订次数：2次最近修订日期：2014/6/1版次：3版首诉负责制度第一条 投诉是指患者及其家属等有关人员对医院提供的医疗、护理服务及环境设施等不满意，以来信、来电、来访等方式向医院反映问题，提出意见和要求的行为。第二条 医患沟通办作为医院投诉管理部门，负责受理、调查、核实、组织协调和指导全院的投诉处理工作。医患沟通办由专人负责投诉接待工作。各科室负责人有义务协助

2、医患沟通办做好投诉的管理工作。各部门、科室应当积极配合开展投诉事项的调查、核实及处理工作。第三条 医院投诉接待实行“首诉负责制”。投诉人向有关部门、科室投诉的，被投诉部门、科室的工作人员应当予以热情接待，对于能够当场协调处理的，应当尽量当场协调解决;对于无法当场协调处理的，接待的部门或科室应当主动引导投诉人到医患沟通办公室。如遇法定节徦日、双休日、夜间值班期间由医院总值班负责接待、协调、处理。第四条 投诉接待人员应当认真听取投诉人意见，核实相关信息，并如实填写医院投诉登记表，如实记录投诉人反映的情况，并经投诉人签字确认。第五条 投诉接待人员应当耐心细致地做好解释工作，稳定投诉人情绪，避免矛盾激

3、化。第六条 医患沟通办接到投诉后，应当及时向当事科室和相关人员了解、核实情况，在查清事实、分清责任的基础上提出处理意见，并反馈投诉人，当事科室和相关人员应当予以积极配合。第七条 对于涉及医疗质量安全、可能危及患者健康的投诉，医院应当立即采取积极措施，预防和减少患者损害的发生。对于涉及收费、价格等能够当场核查处理的，应当及时查明情况，立即纠正。不能当场处理的，应当转交到财务科进一步调查、核实、处理，并及时想投诉人反馈。第八条 对于情况较复杂，需调查、核实的投诉事项，一般应当于10个工作日内向投诉人反馈相关处理情况或处理意见。对于投诉涉及多个科室，需组织、协调相关部门共同研究的投诉事项，应当于一个

4、月内向投诉人反馈处理情况或处理意见。反馈可以通过电话、信件或走访等形式实现。第九条 投诉人采取违法或过激行为的，投诉接待人应及时通知保卫科或院领导，并采取自我保护的措施适时脱离现场，及时报警。第十条 医院工作人员有权对医院管理、服务等各项工作进行内部投诉，提出意见、建议，医院各有关部门应当予以重视，并及时处理、反馈。第十一条 在发生重大医疗过失行为或医疗事故后，医患沟通办应按重大医疗过失行为和医疗事故预防报告制度的规定及时向卫生行政部门报告。文件名称：首诉负责制度文件编号：GT-A1-003最近修订日期：2014/6/1页码/页数：2/2第十二条 投诉情况纳各科室工作质量考核体系。第十三条 投

5、诉处理细则由沟通办根据相关法律规范建立投诉接待处理细则。文件名称：维护病人诊疗服务知情权、选择权、隐私管理制度文件编号：GT-A1-004页码/页数:1/1主管部门：医院沟通办办公室修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：全院发行日期：2005/12/2已修订次数：2次最近修订日期：2014/6/1版次：3版维护病人诊疗服务知情权、选择权、隐私管理制度第一条 医务人员应当自觉尊重患者对病情、诊断、治疗的知情权、选择权和隐私权。第二条 如实告知：疾病的诊断、性质程度，治疗风险和可能发生的并发症，治疗效果、治疗方法和药物使用易出现的副作用。第三条 如实告知病情可能对患者有不利影响，将不利影响告知患

6、者家属或其委托人。第四条 在实施手术、特殊检查、特殊治疗、输血、实验性临床医疗以及病情变化时，应向患者或其授权委托人告知并履行知情同意签字确认。第五条 紧急情况下的诊疗，如患者与委托人意见不一致的，应以患者意见为准。第六条 无法获取患者意见又无家属或委托人或关系人在场，对患者需采取紧急处置时，应由经治医生提出医疗处理方案，由科主任同意后报医务科备案，医务科请示分管院长批准后实施。第七条 尊重患者诊疗服务选择权，对患者诊断和治疗采用非必须使用或价格较高的药物或设备（器材），患者医疗保险不能报销或需提高患者自付比例的，应当告知患者并取得患者同意并签字。第八条 患者在医院门诊或住院诊疗出院后医务人员

7、必须告知相关注意事项。可能导致患者不利后果的疾病发展和与康复有较大影响的相关事项，应在病历上记录，必要时要求病人或者家属或委托人、关系人签字。第九条 在院方提供详尽的介绍后，患者要做出治疗选择。第十条 在不干扰医院医疗秩序和正常临床工作的情况下，病人及其家属有权利按规定程序，了解病情。第十一条 病人出院时有权复印和复制客观病历，查询了解医疗费用账单，并有权要求院方逐项作出具体解释。第十二条 严格执行卫生部制定的医务人员医德规范及实施办法中的规定，为患者保密不泄露患者隐私与秘密。第十三条 医务人员在执业过程中，应注意提供私密性服务。文件名称：医疗安全管理制度文件编号：GT-A1-005页码/页数

8、:1/1主管部门：医院沟通办办公室修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：全院发行日期：2009/5/30已修订次数：1次最近修订日期：2014/6/1版次：2版医疗安全管理制度第一条 加强执业医师法、医疗事故处理条例和病历书写基本规范等相关法律法规的学习，依法行医，杜绝违法违规行为，提高医疗安全意识。第二条 加强对员工的法律、法规培训，全员培训每年不少于1次，对临床医生的培训不少于2次，并作为新进人员岗前教育的重要内容进行考核，考核合格后方可上岗。第三条 接诊任何患者均必须完善各种手续，严禁任何人以任何理由私自收治任何病人，严禁私自请会诊或外出会诊，严禁私购药品和器材给病人使用，严禁当着病人

9、或病人家属的面对外院的诊疗经过进行不负责任的评价。第四条 切实改善服务态度，充分体现对患者的人文关怀。要强化对医护人员的“四心”（细心、爱心、耐心、责任心）教育，做好面对患者的“四个一”（个眼神，一个表情、一个笑容、一句问候），做到“两多”（多听病人说几句，多对病人说几句）。第五条 充分尊重患者的知情权、选择权和同意权，自觉履行医护人员的告知义务。告知形式一律为书面告知，由患者或其授权委托人签字。告知内容必须科学、严密，所有的书面告知须收入病历，归档备查。如果患者为无民事行为能力或限制民事行为能力且无法定监护人（代理人）在场，又必须进行紧急处置时，按病历书写基本规范第10条的规定处理。第六条

10、强化证据意识，做好病历资料的保存工作。医护人员书写的门诊、急诊、住院病历以及各种检查报告单（包括胶片、图片、病理片）等重要原始资料应由医院或科室保存，如需交给病人，应在病历中记录并让患者签字或者让患者留下收据收入病历。第七条 制定切实可行的医疗纠纷（事故）防范措施和处理预案。将防范措施的落实情况作为医院及各科室医护质量控制的重要内容进行定期检查，充分做到防患于未然。第八条 实行重大医疗事件报告制度，及时报告医疗安全状况。第九条 法定节假日前启动节假日期间医疗安全工作预案，各科室、部门必须按预案提前作好工作安排，对药品储备、人员排班、上级医师查房等方面逐一严格自查，对有潜在医疗纠纷的病人和家属提

11、前作好沟通、解释工作，并及时上报沟通办。医务科、质控办、护理部等职能部门应常规检查全院临床、医技科室，对存在的问题及时提出整改意见，督促改进并作好记录。第十条 各科室重要仪器、设备一旦出现故障、应上报医院并立即联系设备科（或维修科）及时维修。文件名称：医疗风险程序管理制度文件编号：GT-A1-006页码/页数:1/1主管部门：医院沟通办办公室修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：全院发行日期：2005/12/2已修订次数：2次最近修订日期：2014/6/1版次：3版医疗风险程序管理制度第一条 风险管理涵盖一系列的管理政策和标准，指引日常工作方式，应系统的辨识，分析、评估和处理工作上可能遇到的

12、风险，把风险控制在合理范围内。第二条 院领导要重视风险管理，致力秉承管理责任，带领各职能部门进行全面的风险管理，沟通办是负责医疗风险的主要职能管理组织。第三条 医院在制定工作计划和分配资源过程中，依循有系统的程序，加强辨识风险的能力。第四条 风险管理程序：组织政策辨识风险分析风险评估风险处理风险沟通与咨询监察与整改。第五条 做好风险记录、风险评级及可能发生风险的情况：1、病人的类别；2、员工类别；3、管理类别；4、风险评级（级，即低风险、中度风险、高度风险）。第六条 做好风险发生的根源分析，通过分析过程找出：何事故发生，为什么有这事故发生，该做什么以预防事故再发生。第七条 制定防范医疗风险策略

13、及预警机制，积极推行风险管理计划。第八条 明确风险管理策略，定期教育和宣传推广安全文化，确立风险自我评估机制，制定共同的风险管理语言，帮助沟通和界定风险。第九条 沟通办负责制定健全防范医疗风险的主要管理制度，规范风险的管理。文件名称：医疗服务安全责任制文件编号：GT-A1-007页码/页数:1/1主管部门：医院沟通办办公室修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：全院发行日期：2005/12/2已修订次数：2次最近修订日期：2014/6/1版次：3版医疗服务安全责任制第一条 认真执行尊重患者的服务规范。第二条 贯彻落实知情同意权、选择权、隐私权制度。第三条 落实医患沟通制度。第四条 适实发布医疗

14、报务信息（多种形式）。第五条 严格履行投诉管理制度，专人负责，专人管理对投诉问题及时反馈相关科室。第六条 认真履行医务人员与窗口服务人员的岗位责任及行为规范。第七条 医务人员必须做到尊重、关爱患者，服务热情、周到。第八条 规范收集院内外对医院服务意见的渠道和相关制度，专人管理。第九条 医院用药正规渠道采购，严禁使用无批号，过期、变质、失效药品。第十条 严格执行中、西药库、药房、治疗室、抢救车、麻醉科、手术室存放和使用药品制度。第十一条 规范医疗行为，严格履行廉洁行医制度，及卫生部“八不准”、省卫生厅“五不准”规定。第十二条 严格执行首诊负责制，以及卫生部、省卫生厅关于病人转院工作制度。第十三条

15、 重视患者和社会对医疗服务的满意度调查并持续改进。第十四条 规范门诊服务流程做到优质便民服务。第十五条 规范医院内各种服务标识。第十六条 提供私密性良好的服务环境。第十七条 严格执行接受病人就诊服务程序，明确各级各类人员职责，提高连续性服务。第十八条 优化服务流程，简化服务环节，缩短患者的等候时间。第十九条 医技部门严格执行出具报告结果，时间要求。第二十条 严格执行医院外出行医会诊制度，规范医疗行为。第二十一条 严格执行院内急会诊规定。第二十二条 严格物价管理，坚决杜绝不合理收费，专人接待价格投诉服务。第二十三条 认真履行病人出院明细清单规定。第二十四条 定期公布医疗收费价格，严禁向病人收取临

16、床试验及相关实验的检查费。第二十五条 医院各科室、部门必须高度重视并认真落实医疗服务的相关规定、制度、确保医疗服务安全。文件名称：医疗纠纷三种解决途径文件编号：GT-A1-008页码/页数:1/1主管部门：医院沟通办办公室修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：全院发行日期：2009/5/30已修订次数：1次最近修订日期：2014/6/1版次：2版医疗纠纷三种解决途径第一条 科室协商解决科室一旦发生医疗纠纷，无论是否存在过失， 当事医务人员应立即报告科室负责人，与科主任共同积极与患方沟通，作好解释协调工作，争取患方理解，尽量将矛盾化解在科室。第二条 医院协调解决（一）经科室与患方积极协商后，双

17、方仍不能达成共识，患方投诉至医院或上级有关部门，要求医院进行协调处理的，患方写出书面材料，由纠纷科室组织医务人员进行讨论，明确此次纠纷科室有无过失及过失的性质，提出处理意见并以书面形式于24小时内上报沟通办。（二）沟通办和分管院长会同相关职能部门深入科室进行调查核实，收集原始资料，必要时交医院医疗事故鉴定委员会进行鉴定，如系重大医疗过失行为12小时内报告行政主管部门。纠纷经调查核实清楚后，由医院组织科室及患方共同协商解决。第三条 卫生行政部门协调经医患双方协商未能达到协议或直接投诉到卫生行政部门的，必要时可请患方提请市医疗事故鉴定委员会鉴定，由卫生行政部门协调医患双方进行解决。第四条 法律途径

18、经医患双方协商或卫生部门协调解决不服或直接起诉到法院的，纠纷科室会同有关职能部门一起按规定准备相关材料，由当事医务人员、纠纷科室负责人、沟通办及分管院长组成应诉小组到庭应诉。文件名称：医疗缺陷管理制度文件编号：GT-A1-009页码/页数:1/2主管部门：医院沟通办办公室修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：全院发行日期：2005/12/2已修订次数：2次最近修订日期：2014/6/1版次：3版医疗缺陷管理制度第一条 加强医德教育、端正服务意识。（一）医院各级领导要把医德教育，搞好医德医风建设列入重要的议事日程，要认真贯彻执推行医务人员职业道德规范。（二）科主任要以身作则，从思想上重视医疗工

19、作，经常结合本科实际情况进行医德医风和医疗教育，树立“以病人为中心，以质量为核心”的观念，努力改善服务态度，全心全意为病人服务。第二条 加强医疗技术管理，做到防微杜渐。（一）健全规章制度，明确各级人员职责，制定合理的技术操作规程和质量标准严格执行，努力改变有章不循的恶习是防止医疗缺陷的关健，培养医务人员认真负责、一丝不苟的作风是防止医疗缺陷的重要保证。（二）加强医师病历书写、病种质量管理和手术操作规范化，严格执行手术分级管理办法及分级标准及三级医师查房制度等规定制度。（三）严格按照中华医学会的临床技术操作规范，医务人员在医疗工作应严格执行。（四）抢救危重、重大手术、开展新技术及疑难重症病历讨论

20、，分管领导或医务科要亲临参加，及时发现问题，给予解决。第三条 抓好关键和薄弱环节，重点防范。（一）急危重和疑难病是医疗安全的重点，医务科要深入检查和协调好此类病人的诊治工作。经治医师要向科主任或上级医师汇报诊治情况，若需要全院会诊，科主任向医务科报告，由医务科负责组织全院会诊。（二）外科、妇产科、急诊科、儿科是发生医疗差错和医疗事故的高危科室，要重点加强管理，增强防范意意识。（三）节假日医务人员思想不集中，容易放松警惕，工作忙乱时失误率高，应及时提醒或采取必要的措施，防患于未然。第四条 落实各项防范措施。（一）要抓好医疗差错的管理，对发生的差错，科室要认真组织讨论，找出原因，吸取教训，制定防范

21、措施。（二）严禁跨科收治病人，病人的诊治涉及几个科室时，要认真贯彻执行“首诊负责制”和提文件名称：医疗缺陷管理制度文件编号：GT-A1-009最近修订日期：2014/6/1页码/页数：2/2倡协作精神，严禁发生科室间相互推诿，相互扯皮。 （三）严格新技术临床应用的管理，新技术开展前，临床科室要填写“申请书”经科主审查，经医院分管院长或医务科批准方可实施。（四）完善差错、事故报告制度，严格检查考察，认真处理，并与奖金挂钩。对隐瞒不报或多次发生差错事故者应给予相应处理。文件名称：医院院内鉴定工作制度文件编号：GT-A1-010页码/页数:1/1主管部门：医院沟通办办公室修订年限：必要时文件类别：制

22、度适用范围：全院发行日期：2009/5/30已修订次数：1次最近修订日期：2014/6/1版次：2版医院院内鉴定工作制度第一条 为做好医疗争议的解决工作，保障医患双方合法利益，对争议较大，责任不明的医疗纠纷，由沟通办报经分管院领导批准，组织院内专家鉴定。第二条 沟通办根据争议涉及专业确定鉴定专家组成员。第三条 鉴定前沟通办负责将相关资料送交各专家组成员审阅。第四条 鉴定会由沟通办召集，开始前宣布会议记录并负责鉴定会记录工作。第五条 鉴定结束后，形成总结性意见，并由所有参会人员在会议决议上签名。第六条 沟通办做好相关材料的整理、归档及有关的善后工作。文件名称：医院院内鉴定专家工作制度文件编号：G

23、T-A1-011页码/页数:1/1主管部门：医院沟通办办公室修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：全院发行日期：2009/5/30已修订次数：1次最近修订日期：2014/6/1版次：2版医院院内鉴定专家工作制度第一条 认真学习党的路线、方针、政策和卫生法律、法规及部门规章。第二条 以高度的责任心，公平、公正、客观、科学地做好鉴定工作。第三条 能按时参加医院组织的与鉴定有关的活动。因故不能参加者，应提前并及时告知沟通办。第四条 专家组成员之间要坚持原则，相互尊重，认真讨论，充分发表自己的意见。第五条 参加鉴定的专家要严格保守秘密，自觉维护医患双方的合法权益。文件名称：重大医疗过失、医疗事故预防

24、报告制度文件编号：GT-A1-012页码/页数:1/2主管部门：医院沟通办办公室修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：全院发行日期：2009/5/30已修订次数：1次最近修订日期：2014/6/1版次：2版重大医疗过失、医疗事故预防报告制度第一条 发生或发现重大医疗过失后，应于12小时内向市卫生行政部门报告。报告的内容包括：（一）医院名称。（二）当事医务人员的姓名、性别、科室、专业、职务和或专业技术职务任职资格。（三）患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况。（四）重大医疗过失行为发生的时间、经过。（五）采取的医疗救治措施。（六）患方的要求。（七）省级以上卫生行政部

25、门规定的其他内容。第二条 重大医疗过失行为导致3名以上患者死亡、10名以上患者出现人身损害的，医院应当立即向市卫生行政部门报告。报告内容包括：（一）医院名称。（二）患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊、或入院时间、简要诊疗经过、目前状况。（三）重大医疗过失行为发生的时间、经过。第三条 医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的，医院应当自协商解决之日起7日内向市卫生行政部门作出书面报告。报告内容包括：（一）双方当事人签定的协议书，载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级、医疗过失行为责任程度以及协商的赔偿数额等； （二）协议执行计划或执行情况。（

26、三）医院对当事医务人员的处理情况。（四）医疗机构整改措施。（五）对当事医务人员的行政处理建议。（六）省级以上卫生行政部门规定的其他内容。第四条 医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门协调解决的，医院应当在协商（调解）解决后7日内向市卫生行政部门作出书面报告。报告的内容包括：（一）医疗事故技术鉴定书。文件名称：重大医疗过失、医疗事故预防报告制度文件编号：GT-A1-012最近修订日期：2014/6/1页码/页数：2/2（二）双方当事人鉴定的协议书或行政协调书，载明协商确定的赔偿数额。（三）双方当事人签订的或行政调解达成的协议执行计划或执行情况。（四）医院对当事

27、医务人员的处理情况。（五）医院整改措施。（六）对当事医务人员的行政处理建议。（七）市卫生行政部门规定的其他内容。第五条 医疗事故争议经人民法院协调或者判决解决的，医院应当自收到生效的人民法院调解书或者判决书之日起7日内向市卫生行政部门作出书面报告。报告的内容包括：（一）人民法院的调解书或判决书。（二）人民法院调解书或判决书执行计划或者执行情况。（三）医院对当事医务人员的处理情况。（四）医院整改措施。（五）对当事医务人员的行政处理建议。（六）市卫生行政部门规定的其他内容。文件名称：重点科室、重点项目人员预警管理制度文件编号：GT-A1-013页码/页数:1/2主管部门：医院沟通办办公室修订年限：

28、必要时文件类别：制度适用范围：全院发行日期：2009/5/30已修订次数：1次最近修订日期：2014/6/1版次：2版重点科室、重点项目人员预警管理制度第一条 为及时、高效、有序地开展医疗风险预警工作，从总体上降低医疗风险，加强医疗服务安全，针对性对重点科室、重点项目、重点人员进行预警，特制订本管理制度。第二条 本制度所称的重点科室是指根据医院临床科室分级管理试行办法划分的A级科室，重点项目是指市级以上临床科研项目、学科建设项目等，重点人员是指高年资中级以上医务人员、硕士以上学历人员或其它有特殊成绩人员。第三条 医院危机管理办公室负责具体实施本制度，医务科和质量控制办公室协助报告有关预警信息。

29、第四条 本制度包括预警信息报告、分析、处理等程序。第五条 预警信息包括重点科室预警信息、重点项目预警信息和重点人员预警信息。第六条 重点科室预警信息包括以下内容：（一）科室发生三级以上医疗事故。（二）每年出现4份以上丙级病历或9份以上乙级病历。（三）有两次以上严重差错。（四）完不成医院分配的指令性任务。（五）推诿病人或私自介绍病人在外治疗。（六）私自外出会诊、教学严重不负责任、违反医保规定等造成不良后果等。第七条 重点项目预警信息包括以下内容：（一）重点项目因经费、设计缺陷等原因进度明显缓慢。（二）重点项目负责人或主要成员无法继续承担项目。（三）发现弄虚作假现象。第八条 重点人员预警信息包括以

30、下内容：（一）医务人员超范围执业。（二）严重违反有关法律法规和规章制度。（三）连续三个月出现乙级病历。（四）在诊疗过程中发生医疗事故、医疗纠纷或争议。第九条 当出现以上预警信息时，相关人员应及时上报科室或项目负责人，负责人应立即上报文件名称：重点科室、重点项目人员预警管理制度文件编号：GT-A1-013最近修订日期：2014/6/1页码/页数：2/2危机管理办公室。医务科和质量控制办公室在检查病历等医疗质量控制过程中，应及时将发现的问题反馈到危机管理办公室，对情节严重的可直接上报分管院领导。第十条 危机管理办公室在收到预警信息后，应对信息进行调查、核实，并根据情况做出初步处理意见。对于情节较轻

31、的、科室内部可以解决的问题，有科室负责人组织科内人员讨论，拿出解决方案或整改意见；对于科室无法解决的问题，有危机管理办公室联系相关人员联合办公，共同解决问题；对于医疗事故、医疗纠纷或争议，按有关程序办理；对于情节严重、造成重大后果者，立即上报分管院领导，由院领导主持解决。所有处理意见由危机管理办公室汇总后每月上报给分管院领导。第十一条 各相关人员要如实、及时地将预警信息上报，确保预警信息渠道的畅通。对故意隐瞒不报、迟报者，视情节轻重给予相应处理。文件名称：医疗质量管理责任追究制度文件编号：GT-A1-014页码/页数:1/2主管部门：医院沟通办办公室修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：全院

32、发行日期：2009/5/30已修订次数：1次最近修订日期：2014/6/1版次：2版医疗质量管理责任追究制度第一条 科室集体承担部分：如病人满意度调查扣分，效率指标（出院人数、平均住院日、病床周转率、床位使用率、手术台次及入出院诊断符合率等）扣分；成分输血未达标扣款以及集体行为导致的扣分扣款，科室应承担全部责任。院内组织的查岗扣款、影响出门诊专科、跨科收治病人、不合理用药或药品超标、医疗纠纷扣款，科室应承担（60%以上）责任。第二条 按比例分摊责任（一）科室负责人负有责任：如科负责人参加医院会议后未及时传达和落实导致的扣分扣款、文件遗失、法律法规执行不力、三级医师负责制落实不力、越级处置病人或

33、越级手术现象，科室负责人承担管理不力责任（60%以上）。未传达医院规定，三项讨论登记未审签，科内每月无质控记录，各科上报材料或统计报表不及时，科主任不履行每周查房职责等，科负责人应承担全部责任。三级医师查房制度不完善，医生交接班无文字记载，病历质量中缺科负责人审签，把关不严的乙级或丙级病历，感染管理中操作不规范，护理操作不规范，科室管理不规范，择期手术未签审等，科负责人承担30%以内责任。由于科室管理、安排、处理不当的质量扣分扣款：如医生值班收治病人过多后导致的病历质量问题；院内外指令性任务临时抽调医务人员导致医疗质量问题；科负责人外出学习或开会导致医疗文书无负责人审签等问题，科负责人应承担3

34、0%以上责任。（二）主治医师负有责任；如越级处置或越级手术现象，病历缺主治医师查房审签等现象，承担全部责任。科室本专业组内出现乙级或丙级病历的，主治医生应承担50%以上责任。（三）主管医师负有责任：由上述各条款规定情况的，医师承担相应部分责任；如个人违反医疗法律法规，越级处置或越级手术，漏报传染病或感染病例，缺交、接班记录，出现不合格处方、申请单或辅助检查单、不合格的未出科病历、基本操作不合格，违反科室管理规定和规章制度，迟交病历，不合理用药，不履行教学讲座义务，医疗纠纷主要责任人等，医师应负全责。 第三条 追究主管责任，按照“谁主管、谁负责”追究办法进行。（一）临床或临床相关科室人员，半年内

35、或一年内出现医疗缺陷管理条款中的相关部分，将受到调离科室工作、经济处罚、降职降级等相关处罚。（二）医疗质量年终结果，将作为分析各科室绩效的依据，科负责人将享受到激励奖，同时将可能受到全院性通报批评，或离开中干岗位的处罚。文件名称：医疗质量管理责任追究制度文件编号：GT-A1-014最近修订日期：2014/6/1页码/页数：2/2（三）负责医疗质量考评的部门和个人，如在考评中不坚持原则，有意偏离标准评分者，接到举报立即向主管院长汇报，调查核实后将受到批评、调离岗位、经济处罚等。文件名称：突发、紧急、重大事件报告制度文件编号：GT-A1-015页码/页数:1/1主管部门：医院沟通办办公室修订年限：

36、必要时文件类别：制度适用范围：全院发行日期：2005/12/2已修订次数：2次最近修订日期：2014/6/1版次：3版突发、紧急、重大事件报告制度第一条 报告范围：我院院内、宜宾市全境及我院医疗服务辐射的临近地区。第二条 责任人：医院工作人员、科室负责人、院级领导。第三条 报告内容：我院医疗服务辐射范围内发生的公共卫生紧急事件、重大疫情、重特大事故和突发性重大事件；院内重大安全隐患、重大事故和重要紧急事件；上级领导来院视察、参观、诊疗或探视病人；重要外事机构、外宾来院参观交流和诊治；媒体及新闻机构来院采访报道。第四条 报告程序（一）接到通知人员应立即向职能部门或院值班室报告。（二）职能部门或院

37、值班室接到通知后要立即向院办公室、分管领导报告（涉及医疗的要通知医疗二线班）并通报相关部门，及时做出适当处理。对于涉及保密内容的重大事项，要注意通报和报告的范围。（三）办公室接到通知后要及时报告院主要领导并做出安排，负责处理事件的分管领导要及时将情况向主要领导汇报。（四）重要接待和新闻采访要立即向院办和党办报告，重大事件和紧急情况直接向院长和党委书记报告。第五条 责任追究：对知情不报、隐瞒事实、延误时间或所报情况与事实不符者，要追究当事人责任，情节严重的按相关纪律严肃处分。文件名称：接待投诉服务制度文件编号：GT-B1-001页码/页数:1/1主管部门：医院沟通办办公室修订年限：必要时文件类别

38、：制度适用范围：部门间发行日期：2005/12/2已修订次数：2次最近修订日期：2014/6/1版次：3版接待投诉服务制度第一条 认真对待每一件投诉，维护患者的合法权益。第二条 接待工作中，做到热心、耐心，认真仔细听取投诉意见，记录投诉内容。第三条 接待投诉注意稳定患者情绪，尽快缓和矛盾，做好说服解释工作。第四条 对所投诉事件，主动深入医患双方了解事实真相，帮助解决困难，促进沟通。第五条 对投诉的每一件事要及时处理，落到实处。第六条 对死亡病例投诉，要及时做好联系尸解工作，查实死亡原因，以便后续处理。第七条 对进行医疗鉴定程序投诉，积极同市医鉴办联系，准备号鉴定资料。第八条 对进入司法程序的投

39、诉，做好一切出庭准备工作。第九条 严格遵守保密纪律，不得随意泄露投诉内容和处理结果（相关科室除外）。第十条 对投诉的接待和处理，应及时向分管院长汇报。文件名称：医患沟通工作制度文件编号：GT-B1-002页码/页数:1/1主管部门：医院沟通办办公室修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：2005/12/2已修订次数：2次最近修订日期：2014/6/1版次：3版医患沟通工作制度第一条 在正、副院长的领导下，负责群众来访及投诉接待工作。第二条 在接待工作中正确贯彻执行党的路线、方针、政策，严格执行和遵守国家有关法律法规。第三条 凡重大医疗纠纷及时报告相关院领导和上级主管部门。第四条

40、 对群众来访及各类投诉，做到归口办理，落到实处，能解决的及时处理，不能解决的做好说服解释工作，并及时转交相关部门处理，必要时向院领导汇报。第五条 对医疗争议投诉，做到件件有着落，事事有结果。第六条 对矛盾较大的医疗争议，要竭力稳定投诉者情绪，缓和矛盾，争取理解，并充分告知患方的权利和医疗纠纷解决途径。第七条 对可能引发群体性事件的纠纷隐患，及时上报上级主管部门、院领导和相关职能科室，启动警医联防机制。第八条 负责组织院科讨论，分析纠纷存在的问题和制定解决方案。第九条 负责组织、搭建医患沟通座谈平台。第十条 负责进入医疗事故鉴定或法律程序的纠纷应对工作组织和有关文书的传递等事务性工作。第十一条

41、严格遵守保密制度，不得散播来访、投诉内容及处理结果。第十二条 认真填写各种登记及做好相关记录，妥善保管，定期归类并装 第十三条 主动深入临床，协助科室消除纠纷隐患。第十四条 及时分析群众来访及医疗纠纷投诉，总结经验教训。主动发掘问题，为医院决策提供有价值的信息。第十五条 确有责任的纠纷、投诉，将有关资料反馈给质控部门作为质量考核和质量改进的依据。第十六条 在全院进行沟通及纠纷防范相关培训。文件名称：医患沟通管理工作制度文件编号：GT-B1-003页码/页数:1/1主管部门：医院沟通办办公室修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：2005/12/2已修订次数：2次最近修订日期：2

42、014/6/1版次：3版医患沟通管理工作制度第一条 医患沟通办公室为医院医患沟通专职管理部门，配置专职工作人员，负责对医院医患沟通的管理培训，接待医疗投诉及来信来访工作。第二条 加强院内医患沟通的培训，强化医疗服务，提升医患沟通意识，强化医患沟通。第三条 医务人员要改善服务态度，提高沟通能力，掌握诊疗过程中的沟通技巧。第四条 医务人员要以交流技巧体现为病人服务的精神。每名医务服务人员，必须掌握以下沟通技巧（一）倾听：耐心仔细倾听病人诉说。（二）接受：心平气和与冷静接受。（三）肯定：肯定病人感受真实性，不可妄加否定，对病人表示理解，提高信任感。（四）澄清：及早澄清误会经过，达成沟通。（五）善问：

43、通过技巧询问，增强医患情感，避免分歧与误会。（六）导述：诱导性的导述，善解人意。（七）鼓励：注意捕捉病人某些烦恼及顾虑的苗头，鼓励病人表达，掌握心态。（八）对焦：有的放矢地交流，直至问题及早解决，获病人知心之感。第五条 把对病人的理解，尊重和人文关怀体现在服务的全过程。第六条 牢固建立相互尊重、理解、信任的新型医患关系。第七条 根据病人需求，将医务人员与病人沟通的主要内容其纳入医疗质量考评范畴。文件名称：医疗纠纷医患座谈工作制度文件编号：GT-B1-004页码/页数:1/1主管部门：医院沟通办办公室修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：2005/12/2已修订次数：2次最近修

44、订日期：2014/6/1版次：3版医疗纠纷医患座谈工作制度第一条 在院长、分管院长的领导下，沟通办具体负责医疗纠纷医患座谈相关工作。 第二条 沟通办负责落实医方、患方座谈人员、座谈时间和座谈地点。第三条 座谈开始前，沟通办要做好会场准备工作。第四条 座谈开始时沟通办介绍医患双方座谈人员情况，宣布会议纪律，并负责座谈会议记录。第五条 座谈在平等、自愿、诚实信用原则下进行，沟通办要竭力维护会场秩序，保持医患双方以冷静的情绪进行座谈。第六条 沟通办要根据新情况及时调整医院座谈人员，并就重要问题及时向院领导请示汇报。第七条 保卫科负责座谈相关安全保卫工作，有紧急情况及时向辖区派出所报告。第八条 座谈结

45、束后，相关情况要及时上报相关院领导、反馈给相应科室和当事医务人员。文件名称：医疗投诉处理程序文件编号：GT-B1-005页码/页数:1/1主管部门：医院沟通办办公室修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：2005/12/2已修订次数：2次最近修订日期：2014/6/1版次：3版医疗投诉处理程序第一条 口头（电话）投诉（一）热情、耐心倾听投诉。（二）认真了解并书面记录下列内容：1、投诉者的姓名、性别、单位，通讯地址和联系电话。2、被投诉者的科室、姓名。3、投诉理由。第二条 书面投诉（一）接受书面投诉，应及时登记编号。（二）联系投诉者，了解具体原因。第三条 通告处理程序及处理时限（

46、一）患者在本院治疗期间或诊疗后，对诊疗过程中某些环节及结果表示异议的，可按第一条、第二条形式投诉。（二）投诉后2周内沟通办根据投诉内容、作相应的调查，如重大过失立即调查，并由当事人所在科室讨论，作出初步结论，沟通办审核后回复投诉者，请双方协商。同时及时向分管院长汇报。（三）如多次协商解决无效，2月内医院召开“医疗技术差错事故鉴定会”将鉴定结论通过投诉者，并根据结论采取相应的解决办法。（四）病员及家属对医疗事件的上述处理有异议时，可提请市医疗事故鉴定委员会鉴定。（五）沟通办按相关规定要求被投诉科积极准备材料，鉴定后医院根据鉴定结论处理解决。（六）对市级鉴定仍有争议，可提请省级鉴定。（七）如对市、

47、省级鉴定仍有异议的，可提请进入司法程序，由法院判决。（八）双方对死因有争议时，必须按要求进行尸体解剖明确死因。（九）如系非医疗因素投诉，沟通办根据投诉事由联系相关职能科室，积极协商解决。第四条 布沟通办公室联系电话文件名称：医疗投诉管理制度文件编号：GT-B1-006页码/页数:1/1主管部门：医院沟通办办公室修订年限：必要时文件类别：制度适用范围：部门间发行日期：2005/12/2已修订次数：2次最近修订日期：2014/6/1版次：3版医疗投诉管理制度第一条 严格执行医院医疗投诉处理程序。第二条 重视医疗投诉工作的管理，严格执行受理投诉的有关规定，维护正常医疗秩序。第三条 对口头（电话）的投

48、诉应耐心倾听，并做好记录。第四条 对书面投诉，应及时登记编号及时同投诉者联系，了解事由。第五条 沟通办接待投诉，应坚持原则，公正处理，维护医患双方合法权益，廉洁办好每一件事。第六条 认真分析投诉事件的性质和动机，非医疗因素，告知不属医疗投诉的理由，致以歉意，并及时联系相关职能科室，进行调查处理。第七条 对不明显的重大医疗过失及医疗事故马上向分管院长汇报，并及时掌握第一手资料，采取积极的应对措施，按要求上报市卫生局。第八条 对投诉存在的一般问题，应积极面对，争取病人谅解，若无问题，则做好解释工作。第九条 对进行医疗鉴定出现及司法程序的纠纷处理，做好联系、资料准备工作，处理过程、结果随时向分管领导汇报，获取指导意见和建议。第十条 将投诉处理的结果，及时反馈到被投诉的科室，并根据存在问题提出持续改进措施。文件名称：医患沟通办公室主任职责文件编号：GT-B6-001页码/页数:1/1主管部门：医院沟通办办公室修订年限：必要时文件类别：职责适用范围：部门间发行日期：2009/5/30已修订次数：1次最近修订日期：2014/6/1版次：2版