儿科 执业助理医师培训

1、儿科 执业助理医师第一单元 历年考情分析项目2004年2005年2006年2007年2008年2009年年龄分期和各期特点11112生长发育4141计划免疫与预防接种2儿童营养基础1112婴儿喂养2313蛋白质-热能营养不良4132维生素D缺乏性佝偻病214维生素D缺乏性手足搐搦症11新生儿的特点及护理2112新生儿窒息新生儿缺氧缺血性脑病新生儿黄疸1121第一单元 历年考情分析项目2004年2005年2006年2007年2008年2009年新生儿败血症24新生儿寒冷损伤综合征21-三体综合征11111苯丙酮尿症1311风湿热1112常见发疹性疾病中毒型细菌性痢疾结核病概述11原发型肺结核11

2、结核性脑膜炎1消化系统解剖生理特点小儿腹泻病211421第一单元 历年考情分析项目2004年2005年2006年2007年2008年2009年肾病综合征12小儿造血机血象特点53小儿贫血概述2营养性缺铁性贫血21营养性巨幼细胞贫血1小儿神经系统发育特点热性惊厥11化脓性脑膜炎212先天性甲状腺功能减退症2111时间： 又称围产期，自胎龄满28周（体重1000g）至出生后7足天内特征：1.围生期小儿发病率和死亡率最高。2.围生期死亡率是衡量一个国家或地区医疗卫生水平的重要指标。围生期（围产期）年龄分期时间： 自胎儿娩出脐带结扎开始至出生后28天内（此期实际包含在婴儿期之内）特征：1.新生儿机体发

3、育尚未成熟，适应外界环境的能力较差 2.发病率机死亡率高，尤以早期新生儿（第一周新生儿）最高。新生儿期年龄分期时间：1周岁后到满3周岁前特征：1.体格生长速度稍减慢2.智能发育较快幼儿期年龄分期时间：3周岁以后(第4年)到67岁 入小学前特征：1.体格生长速度较为缓慢,但稳步增长。2.智能发育增快，是性格形成的关键时期3.可塑性较大学龄前期年龄分期时间：从第二性征出现到生殖功能基本发育成熟、身高停止增长的时期称为青春期。女孩一般从1112岁到1718岁；男孩从1314到1920岁特征：1.是第二个体格生长高峰，身高增长显著加速2.第二性征机生殖系统迅速发育并逐渐成熟，性别差异明显青春期年龄分期

4、1、生长发育是一个非匀速性发展的有阶段 性的连续过程2、生长发育有一定的规律 由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级 由简单到复杂3、各系统器官发育不平衡4、具有个体差异 考点：生长发育规律年龄分期公式：前三个月增长与后9个月增长约相等16个月：出生体重（kg）+月龄0.77 12月：出生体重+6 0.7+（月龄-6）0.3 或 6+月龄0.251 2岁：每月增长0.25kg，故为9+3=12kg2 10岁：每年平均增长2kg，故为 （年龄-2）2+12=年龄2+8青春期：生长发育迅速，不能计算 考点：体格发育-体重年龄分期 体格发育-身高关键年龄实际长度 身长（高）增加出生50cm3月2

5、4月2岁至青春期前 5-7cm/年61-62cm11-12cm85cm 10 m12-13cm75cm 12月年龄分期沿乳头下缘绕胸一周的长度。反映胸廓、肌肉、骨骼和肺的发育。 体格发育-胸围关健年龄 实际胸围（cm） 与头围比较（cm）出生时 32 1岁 头围+年龄-1 年龄-1年龄分期囟门大小及闭合时间 出生（cm） 闭合年龄前囟 1.5-2 1.5岁后囟 0.5 1-2月(部分出生即闭)前囟大小的测量 体格发育-骨骼发育对边中点连线的长度年龄分期脊柱发育 体格发育-骨骼发育 年龄动作肌肉群脊柱弯曲3月抬头颈后肌颈前曲 6月坐腰肌胸后曲 12月走下肢肌腰前曲年龄分期骨化中心左手X线片出生时

6、无骨化中心，1岁出现2个 19岁腕部骨化中心数为年龄+1十岁出齐，共10个。 体格发育-骨骼发育年龄分期乳牙共20颗第一乳牙萌出的年龄：4-10月 13月未出牙称出牙延迟乳牙出齐的年龄: 2.5岁左右 体格发育-牙齿年龄分期一岁以内： 3月咿呀4哈哈 5月单音调 7叫爸妈9再见 12叫物品一岁以上： 15能说自己名 2岁能讲2-3字 3岁能唱短歌谣 4岁唱歌 5岁识字 6岁能讲小故事 运动语言发育-语言高频考点3：计划免疫与预防接种1.小儿计划免疫种类 计划免疫是根据小儿的免疫特点和传染病发生的情况制定的免疫程序，可提高人群的免疫水平，达到控制和消灭传染病的目的。按照我国卫生部的规定，婴儿必须

7、在1岁内完成卡介苗，脊髓灰质炎三价混合疫苗，百日咳、白喉、破生风类毒素混合制剂（简称百白破三联针），麻疹减毒疫苗和乙型肝炎疫苗等五种疫苗接种的基础免疫（简称五苗防七病）。1岁以内婴儿必须完成计划免疫的初种（基础免疫）；1岁以后儿童必须完成计划免疫的复种（加强免疫）。2.计划免疫的接种程序接种起始月（年）龄接种疫苗名称刚出生卡介苗，乙肝疫苗（第1次）1个月乙肝疫苗（第2次）2个月脊髓灰质炎糖丸（第1次）3个月脊髓灰质炎糖丸（第2次），百白破（第1次）4个月脊髓灰质炎糖丸（第3次），百白破（第2次）5个月百白破（第3次）6个月乙肝疫苗（第3次）8个月麻疹疫苗1.52岁百白破（复种）2岁乙脑疫苗3岁

8、乙脑疫苗（复种）4岁脊髓灰质炎糖丸（复种）67岁麻疹疫苗（复种），百白破（复种），乙脑疫苗（复种）考点：儿童营养能量代谢特点宏量营养素宏量营养素产能的比例（2岁以上）蛋白质:8 15%脂肪2530%(婴儿35 50%)碳水化合物55 65%微量营养素及其他膳食纤维矿物质：钙、铁、锌、碘维生素：脂溶性及水溶性（B、C族）膳食纤维水：婴儿150ml/Kg.d年龄分期 母乳是婴儿（尤其是6个月以下的婴儿）最适宜的天然食物，应大力提倡母乳喂养，宣传母乳的优点。优点：1.营养丰富，比例适当，易消化吸收。 a.蛋白质总量虽少，但其中白蛋白多而酪蛋白少，故在胃内形成凝块小，易被消化吸收；b.含不饱和脂肪酸的

9、脂肪较多，供给丰富的必须脂肪酸，脂肪颗粒小，含较多解脂酶，有利消化吸收；c.乳糖量多，可促进肠道乳酸杆菌生长；d.含微量元素如锌、铜、碘较多，母乳含铁量虽与牛乳相似，但其铁吸收率49%，牛乳只4%，故母乳喂养者贫血发生率低；e.钙磷比例适宜（2:1），易于吸收，故较少发生佝偻病；f.含较多的消化酶如淀粉酶、乳脂酶，助食物消化。考点：母乳喂养年龄分期优点：2.母乳缓冲力较小对胃酸中和作用弱，有利于食物消化3.母乳含优质蛋白质、必需氨基酸及乳糖较多，有利于婴儿脑的发育4.母乳含有增加婴儿免疫力的物质 a.含有SIgA,尤以初乳中为高，有抗感染和抗过敏作用。此外，尚有少量IgG和IgM抗体，B和T淋

10、巴细胞，巨噬细胞和中性粒细胞，有一定免疫作用。b.含有较多的乳铁蛋白，可抑制大肠杆菌和包色念珠菌的生长。c.其他，如双歧因子可促进双歧杆菌、乳酸杆菌生长，抑制大肠杆菌，减少肠道感染。5.乳量岁小儿生长而增加，温度及泌乳速度也较合适，几乎为无菌食品，简便又经济。考点：母乳喂养 临床表现 泥膏样，多从内脏开始，以后于四肢、面部体重不增是PEM早期表现。继之体重逐渐下降精神萎靡，体温低，肌张力减低，便秘或腹泻皮下脂肪消耗的顺序：腹部、躯干、臀部、四肢、面颊体重下降皮下脂肪减少水肿其他高频考点：蛋白质-热能营养不良年龄分期分度 蛋白质-热能营养不良体重减轻腹部皮下脂肪全身反应轻度1525%0.40.8

11、cm皮肤干燥，精神正常中度2540%0.4cm身高减低、皮肤干燥、苍白，烦躁不安，肌张力减低，肌肉松弛重度40%消失额部出现皱纹，老人样，身高明显低于正常，皮肤苍白、干燥、无弹性肌肉萎缩，肌张力低下，运动发育迟缓，精神萎靡，对外界反应力低下。智力发育迟缓 并发症1.营养性贫血 常见缺铁性贫血2.微量元素缺乏 常见维生素A、D、锌 缺乏3.感染4.自发性低血糖 可致死亡蛋白质-热能营养不良 治疗1、消除病因加强护理2、调整饮食：轻度：高能量高蛋白饮食，以吃饱为度，待体重接近正常后，再恢复至正常需要。中重度：热量由167250kj（4060kcal）/kg.d，待病情好转，逐渐增加3、促进消化，增

12、进食欲：口服消化酶，苯丙酸诺龙4、支持治疗蛋白质-热能营养不良 高频考点：维生素D缺乏性佝偻病病 因围生期维生素D不足日照不足摄入不足生长速度快需要增加疾病、药物影响临床表现初期： 小于6个月； 神经兴奋性增高；（烦躁、睡眠不安、夜惊、多汗、枕秃） 骨骼改变不明显； 血生化改变不明显；碱性磷酸酶增高 骨X线无明显变化或钙化线模糊维生素D缺乏性佝偻病临床表现活动期：典型骨骼改变、运动功能发育迟缓骨骼改变肌肉改变X线生化头部：颅骨软化、方颅、前囟闭合延迟、乳牙 萌出延迟胸部：肋骨串珠、鸡胸、漏斗胸、肋隔沟或赫 氏沟四肢：手、足镯，O或X形腿脊柱：脊柱骨盆畸形全身肌肉松弛，运动发育迟缓X线改变 钙化

13、带消失，干骺端毛刷样、杯口样改变，骨骺软骨盘增 厚（2mm)，骨质疏松,骨皮质变薄,可有骨干弯曲畸形或青枝骨折。 生化改变 25-（OH）D3 PTH CaP 碱性磷酸酶维生素D缺乏性佝偻病 维生素D缺乏性佝偻病恢复期： 碱性磷酸酶12个月降至正常，X线23周有改变，出现钙化线。后遗症期： 2岁以后儿童多见，多数无后遗症, 少数有骨骼畸形及运动障碍，血生化正常。诊 断依据病因，临床表现，生化，及X线检查。金标准：血生化和X线治 疗维生素D制剂：口服为主 重症肌注后口服钙剂运动矫正或手术矫正预 防至两岁围生期：孕母摄入足量营养素，后期补充维 生素D（800IU/d)婴幼儿期：户外运动:12h/d

14、 早产、双胎生后1周800IU/d400IU/d 足月生后2周 400IU/d 一般可不加钙剂。 高频考点7：维生素D缺乏性手足搐弱症病因：维生素D缺乏致使血清钙离子浓度降低，神经肌肉兴奋性增高临床表现1.典型发作 血清钙低于1.75mmol/时可出现1）惊厥：为最常见的发作形式。2）手足抽搐3）喉痉挛2.隐性体征 血清钙多在1.751.88 mmol/L，没有典型发作的症状但可通过刺激神经肌肉而引出下列体征： 1）面神经征 2）腓反射 3）陶瑟征诊 断 婴幼儿突发无热惊厥，且反复发作，发作后神志清醒而无神经系统体征，同时有佝偻病存在，总血钙低于1.75mmol/L，离子钙低于1.0mmol/

15、L，应首先考虑本病。1.急救处理 立即吸氧，镇静剂10%水合氯醛，每次4050mg/kg,保留灌肠； 地西泮每次0.10.3mg/kg肌内或缓慢静脉注射。 喉痉挛者须立即将舌头拉出口外，并进行对口呼吸和加压吸氧，必要时做气管插管以保证呼吸道通畅。治 疗2.钙剂治疗 10%葡萄糖酸钙510ml加入10%葡萄糖液520ml中，缓慢静脉注射或滴注 不可皮下或肌内注射钙剂以免造成局部坏死。3.维生素D治疗 急诊情况控制后，按维生素D缺乏性佝偻病给予维生素D治疗。治 疗新生儿分类一、根据胎龄分类：足月儿 ： 37周胎龄42周早产儿 ： 28周胎龄4000g正常体重儿：出生体重25004000g低出生体重

16、儿：出生体重2500g极低出生体重儿：出生体重1500g超低出生体重儿：出生体重4mm，平均7mm足纹遍及整个足底男婴睾丸已降至阴囊女婴大阴唇遮盖小阴唇头大，占全身的1/4足纹遍及整个足底发亮、水肿、毳毛多细软，乱如绒线头软、缺乏软骨可折叠，耳舟不清未达指端无结节或结节2周 4周（长）血清胆红素mol/L221 257 221 257（高） mg/dl12.9 15 12.9 15每日胆红素升高85mol/L（5mg/dl） 85mol/L（5mg/dl）血清结合胆红素 34mol/L（2mg/dl）一般情况良好相应表现原因新生儿胆红素代谢特点病因复杂新生儿肝炎感染性新生儿败血症 新生儿溶血病

17、非感染性先天性胆道畸形 其他：母乳性黄疸 6-磷酸葡萄糖脱氢酶(G-6-PD)缺陷 病理性黄疸常见病因对症处理 积极处理高胆红素血症、预防高胆红素脑病降低胆红素含量 减少游离胆红素病因治疗禁用某些药物 磺胺异恶唑（SMZ） 维生素K3，K4 ，头孢曲松纠正不利因素 饥饿 缺氧 便秘 失水新生儿黄疸的治疗临床表现（一） 一般表现：反应差、嗜睡、 体温不升、不吃、不哭、体重不增（二）较特殊表现：黄疸、肝脾肿大、 出血倾向、 休克其他：呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停、青紫（三）并发症：肺炎、脑膜炎 高频考点：新生儿败血症临床表现1、早发型生后7天内起病感染发生在出生前或出生时常呈暴发性多器

18、官受累2、晚发型出生后7天后起病感染发生在出生后常有脐炎、肺炎或脑膜炎等局灶性感染 治 疗抗生素治疗用药原则1.早用药2.静脉、联合用药 最好选用杀菌剂3.疗程足 血培养阴性，抗生素治疗好转后继续治疗57天血培养阳性，疗程至少1014天有并发症疗程应大于3周 4.注意药物毒副作用 新生儿败血症治 疗抗生素的选择1、金黄色葡萄球菌：耐酶青霉素，如：苯唑西林，邻氯青霉素，双氯青霉素，或万古霉素2、大肠杆菌：氨苄青霉素，疗效不佳，可改用第三代头孢菌素3、链球菌：大剂量青霉素4、厌氧菌败血症 ：甲硝唑 新生儿败血症临床表现治疗与预防1、低体温2、硬肿3、多器官 功能损伤35以下，重者低于30；分为产热

19、良好与产热衰竭两种产热良好：腋温大于肛温，大多 病程短，硬肿面积小，轻型产热衰竭：腋温小于肛温，多为病程长，硬肿面积大，伴有多器官功能衰竭，属于重型部位：全身皮下脂肪积聚部位特点：表现为硬、亮、冷、肿、色暗红，压之轻度凹陷硬肿发生顺序为：小腿大腿外侧整个下肢臀部面颊上肢全身硬肿范围估计：头颈部20%，双上肢18%，前胸及腹部14%，背及腰骶部14%，臀部8%，双下肢26%硬肿范围分度：轻度硬肿范围*体温腋-肛温差器官功能改变轻20%35正值无或轻度功能低下中2050%350或正值功能损害明显重50%30负值功能衰竭、DIC、肺出血高频考点：新生儿寒冷损伤综合症治疗复温1、轻症患儿在温水浴后用预

20、暖的棉被包裹，置2426的暖室中，外加热水袋，水温从40渐增至60，体温可较快上升至正常。2、肛温30，产热良好的轻、中度患儿：放至预热至30 的暖箱内，根据婴儿情况，调制3034 ，使患儿于612小时恢复正常3、肛温 30，或产热衰竭的中度患儿，先以高于患儿体温的12 的暖箱复温，每小时提高温箱1 ，于1224小时内恢复体温。 新生儿寒冷损伤综合症治疗补充热量和液量 要保证供应足够的热卡和液体，开始时热卡至少应达到基础代谢（50kcal/kg）的需要，以后渐加至正常需要量。液体量一般控制在6080ml/kgd，缓慢滴入，速度约4ml/kgh。因低温时心肾功能减低，输液量不宜过多，对低血糖小儿

21、适当提高葡萄糖进入量 新生儿寒冷损伤综合症治疗纠正器官功能紊乱1、纠正休克：改善微循环：扩充血容量：可给2：1液15-10ml/kg(有明显酸中毒者用1.4%碳酸氢钠等量代替)在1小时内静脉点滴，继用1/3或1/4张液，按每日70-90ml/kg给予。纠正酸中毒可给5%碳酸钠每次3-5ml/kg，或根据血气结果计算补充。血管活性药物的应用：多巴胺5-10mg/次，加入10%葡萄糖内静脉点滴，速度5-10g/kg/min;酚妥拉明(单用或与多巴胺合用)0.3- 0.5mg/kg，每4小时1次;654-2每次0.5-1mg/kg，15-20分钟1次 新生儿寒冷损伤综合症临床表现1、智能低下：随年龄

22、增大而逐渐明显2、特殊面容 眼距宽、眼裂小、两眼外侧上斜，内眦赘皮，鼻梁低平、耳位低、唇厚、口半开、舌厚常伸出口外3、生长发育迟缓4、异常体征 颈背部短而宽、身材矮、四肢短、手指短而粗、四肢关节柔软、通贯手、atd角增大染色体核型：47，xx（xy），+21 高频考点：21-三体综合征1、本病为单基因隐性遗传性疾病 由苯丙氨酸羟化酶缺陷导致苯丙氨酸代谢紊乱所致3、临床表现：常在生后36个月开始出现 ，智力低下，色素减少，尿和汗液有鼠尿臭味。4、诊断：新生儿筛查 Guthrie细菌抑制试验 婴儿筛查 尿三氯化铁试验 尿2、4-二硝基苯试验 确诊试验 血清苯丙氨酸和酪氨酸生化定量5、治疗：方法：限

23、其所忌-饮食疗法 给予低苯丙氨酸饮食 高频考点：苯丙酮尿症病 因 1.甲状腺不发育或发育不全（占90%） 2.甲状腺素合成途径的酶缺陷（大多为常染色体隐性遗传病） 3.促甲状腺激素缺乏 4.甲状腺或靶器官反应性低下（罕见） 5.碘缺乏 高频考点：先天性甲低临床表现1、新生儿期的表现：非特异性生理功能低下表现： 三超: 过期产、巨大儿、生理性黄疸延迟 三少: 少吃、少哭、少动 五低: 体温低、哭声低、血压低、反应低、肌张力低2、典型症状：（1）特殊面容和体态 头大，颈短，皮肤粗糙、面色苍黄，毛发稀疏、无光泽，面部粘液水肿，眼睑浮肿，眼距宽，鼻梁低平，唇厚，舌大而宽厚、常伸出口外 患儿身材矮小，躯

24、干长而四肢短小，上部量/下部量1.5 腹部膨隆，常有脐疝 先天性甲低（2）神经系统症状： 智力发育低下，表情呆板、淡漠，神经反射迟钝运动发育障碍，动作发育如翻身、坐、立、走等均较延迟 （3）生理功能低下 精神差，较安静，活动少，对周围事物反应少嗜睡，纳差，声音低哑体温低而怕冷，脉搏、呼吸缓慢，心音低钝，肌张力低肠蠕动慢，腹胀，便秘先天性甲低实验室检查新生儿筛查： 生后23天血清T4、T3 、 TSH测定 ：T3T4 、TSH TRH刺激试验 ：X线检查 ：骨龄落后 核素检查：先天性甲低治疗早期确诊，早期治疗，甲状腺素终生替代治疗：定期随访、及时调整药物剂量L-甲状腺素：婴儿：814ug /（k

25、g.d） 儿童4ug /（kg.d）干甲状腺片：先天性甲低（一）感染性腹泻1.肠道内感染病毒轮状病毒：最常见的病原其他：星状病毒、杯状病毒、诺沃克病毒、冠状病毒、肠道病毒等秋冬季节腹泻：80%由病毒引起细菌致腹泻大肠杆菌：为主要病原，五型：致病性、产毒性、侵袭性、出血性、粘附-集聚性空肠弯曲菌耶尔森菌其他：沙门菌、金葡菌等真菌寄生虫 念珠菌、曲菌、毛霉菌， 以白色念珠菌多见。 蓝氏贾弟鞭毛虫、阿米巴 原虫和隐孢子虫 小儿腹泻肠道内感染 小儿秋冬季腹泻以病毒感染多见，其中以轮状病毒为主要病原 小儿夏季腹泻以细菌感染多见，其中以致腹泻大肠杆菌最多见病 因高频考点：小儿腹泻2.肠道外感染 上感、肺炎

26、、中耳炎、肾盂肾炎、皮肤感染或急性传染病时可伴有腹泻症状。3.肠道菌群失调 长期、大量使用广谱抗生素引起肠道菌群失调，导致药物较难控制的肠炎，称为抗生素相关性腹泻（AAD）。 病 因小儿腹泻 1.饮食因素食物质和量变化（过早喂淀粉和脂肪食物）过敏性腹泻 大豆或牛奶过敏双糖酶缺陷 尤其乳糖酶 2.气候因素腹部受凉致肠蠕动增加天气过热消化液分泌减少，口渴又吃奶过多（二）非感染因素病 因小儿腹泻重型腹泻：消化道症状+全身中毒症状+脱水及 电解质紊乱 全身中毒症状 发热，烦躁或萎靡、嗜睡， 甚至昏迷，休克消化道症状 腹泻加重，大便量多，有粘 液，甚至粘液脓血便水、电解质和酸碱平衡紊乱症状 （一）急性腹

27、泻的共同临床表现临床表现1.轮状病毒肠炎（二）几种常见类型肠炎的临床特点发病季节：秋冬季节多见发病年龄：6个月2岁多见症状：起病急，常伴发热和上感症状；先吐后泻； 全身感染中毒症状较轻大便性状：“三多”量多、水多、次数多， 黄色或淡黄色水样便或蛋花汤样便， 无腥臭味大便镜检：偶有少量白细胞。 自限性疾病：自然病程约38天 2.产毒性细菌引起的肠炎（二）几种常见类型肠炎的临床特点发病季节：夏季多见症状：起病急，呕吐、腹泻；感染中毒症状较轻大便性状：水样或蛋花样，有粘液，无脓血大便镜检：无白细胞 自限性疾病：病程约37天 3.侵袭性细菌肠炎（二）几种常见类型肠炎的临床特点发病季节：夏季多见症状：起

28、病急，严重的全身中毒症状，高热、烦躁、 甚至昏迷和惊厥等；腹泻频繁，呕吐、腹痛 和里急后重大便性状：粘液样或脓血便，有腥臭味大便镜检：大量白细胞和红细胞粪便培养：相应的致病菌（+） 出现类似细菌性痢疾的症状 4.金黄色葡萄球菌肠炎（二）几种常见类型肠炎的临床特点发病：使用大量抗生素后症状：全身中毒症状严重，有不同程度的脱水和 电解质紊乱大便性状：暗绿似海水色，有腥臭味大便镜检：大量脓细胞和G+球菌粪便培养：金黄色葡萄菌（+），凝固酶阳性5.伪膜性肠炎（二）几种常见类型肠炎的临床特点发病：使用大量抗生素后致病菌：难辨梭状芽胞杆菌症状：腹痛，腹泻，全身中毒症状，不同程度的脱 水和电解质紊乱大便性状

29、：黄色或黄绿色水样便，有伪膜排出粪便培养：厌氧菌（+）6.真菌性肠炎（二）几种常见类型肠炎的临床特点发病：使用大量抗生素后致病菌：多为白色念珠菌症状：腹泻，常伴鹅口疮大便性状：黄色稀便，泡沫较多，有豆腐渣样块大便镜检：可见真菌孢子和假菌丝真菌培养：（+）与营养不良及急性腹泻未彻底治疗有关，以人工喂养儿和营养不良多见营养不良时发生腹泻的机制胃黏膜萎缩，胃液分泌少，胃杀菌屏障作用减弱肠绒毛萎缩、变性，吸收面积减少，双糖酶缺乏免疫功能缺陷，增加了对病原的易感性有肠动力的改变（三）迁延性和慢性腹泻大便腥臭，呈暗绿色，粘液多大便呈水样或蛋花样，无腥臭大便黄绿色或蛋花样，粘液多大便粘冻样有脓血黄绿色稀水样

30、便，有豆渣样块状物大便呈赤豆汤样，有腥臭味金葡菌肠炎轮状病毒性肠炎致病性大肠杆菌肠炎侵袭性细菌性肠炎真菌性肠炎坏死性肠炎1.临床诊断发病季节+病史+临床表现+大便性状 临床诊断2.病情诊断有无脱水（程度和性质）、电解质紊乱和酸碱失衡3.病因诊断诊 断小儿腹泻液体疗法小儿腹泻累积损失量继续损失量生理需要量总量（ml/kg）定量（ml/kg）轻度30501040608090120中度50100120150重度100120150180定性低渗性2/3张1/31/2张 1/41/5张等渗性1/2张高渗性1/31/5张定速约每小时810 ml/kg，重度脱水伴有休克者应先扩容，以改善血循环及肾功能，一般

31、用21 等张含钠液20ml/kg，总量不超过300ml，在3060 分钟内快速输入。时间812小时内（810ml/kg .h ) 1216h(5ml/kg.h)24小时高频考点：水电解质紊乱脱水的分度及临床表现精神状态皮肤弹性口腔粘膜眼窝及前囟凹陷眼泪尿量周围循环衰竭酸中毒失水占体重百分比轻度无明显改变稍差稍干燥轻度有减少无无5%以下中度烦躁或萎靡差干燥明显少明显减少不明显有5%10%重度昏睡或昏迷极差极干燥极明显无少尿或无尿明显严重10%以上脱水性质 不同性质的临床表现 低渗性 等渗性 高渗性原因血钠浓度口渴皮肤弹性血压神志以失盐为主，补非电解质过多，见于病程长，营养不良和重度脱水130mm

32、ol/L 不明显极差很低嗜睡或昏迷水与电解质丢失大致相同，见于病程较短，营养状况较好 130150mmol/L明显稍差低精神萎靡以失水为主，补高钠液过多，高热入水量少，大量出汗150mmol/L极明显尚可正常或稍低烦躁易激惹低钾血症表现兴奋性减低肌无力腱反射减弱或消失肠麻痹等兴奋性增强自律性增强传导性减低收缩性改变浓缩功能下降对抗利尿激素反应低下低钾低氯性碱中毒尿液呈酸性神经肌肉心血管肾脏代谢性酸中毒表现代谢性酸中毒的分度 轻度 中度 重度HCO3(mmol/L) 1813 139 120/80mmHg、学龄儿130/90mmHg3、严重表现 严重循环充血高血压脑病急性肾功能不全水肿：最早症状

33、，先在颜面及眼睑，23天遍及全身，呈非凹陷性少尿 ：学龄儿童尿量400ml/d，学龄前儿童300ml/d，婴儿200ml/d 。发展至无尿者少见 早期表现：呼吸心跳烦躁不安。 严重者：端坐呼吸，颈静脉怒张，吐粉红色泡沫痰，两肺满布湿啰音，心脏扩大，甚至出现奔马律，肝大压痛，水肿加剧。可因肺水肿而危及生命。 血压急剧升高140/90mmHg，伴视力障碍、惊厥或昏迷之一者即可诊断。 表现为剧烈头痛、呕吐、复视或一过性失明 急性肾小球肾炎 实验室检查1、 ASO：示近期链球菌感染；1014d开始升高， 35w高峰，36m恢复 2、ESR：显著，代表疾病的活动性；23m恢复，增高程度与疾病严 重度无关

34、3、C3： 2w内，68w恢复4、尿化验： 蛋白、RBC或管型急性肾小球肾炎诊 断1、起病13w有链球菌的前驱期感染2、临床出现水肿、少尿、血尿、高血压3、尿检有蛋白、RBC、管型4、血清C3，伴或不伴ASO急性肾小球肾炎治 疗自限性疾病，无特异治疗 主要是休息和对症(防治少尿和高血压) 清除残留感染病灶，纠正水电解质紊乱防治急性期并发症、保护肾功能，以利其自然恢复一般疗法休息：一般起病2周内患儿应卧床休息；待水肿消退、血压降至正常、肉眼血尿消失，可下床轻微活动或户外散步；病后23个月若离心尿每高倍视野红细胞在10个以下，血沉正常可上学，但避免体育活动；随着尿内红细胞逐步减少，Addis 计数

35、恢复正常后恢复正常活动饮食：高热量、低盐或无盐饮食控制感染：青霉素类等对症治疗利尿：噻嗪类或袢利尿剂 降压：首选硝苯地平 急性肾小球肾炎严重病例的治疗严重循环充血：应用强利尿剂、控制肺水肿、透析治疗 高血压脑病：首选硝普钠降压、镇静止惊等 急性肾功能不全：严格限制液体、纠正水电解质酸碱平衡紊乱或透析治疗急性肾小球肾炎高频考点：肾病综合征 简称肾病，是由多种原因引起的肾小球滤过膜通透性增高，致使大量血浆蛋白质从尿中丢失，从而引起一系列病理生理改变的一种临床综合征。其临床特征为大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和不同程度的水肿。病理分类：微小病变、局灶性节段性肾小球硬化 膜性增生性肾小球肾炎、系膜增

36、生性肾小球肾炎 膜性肾病肾病综合征临床表现1单纯性肾病 发病年龄多为27岁。男女之比为2：1。 （1）全身凹陷性水肿，颜面、下肢、阴囊为甚，一般全身状况可，无高血压。（2）尿少，尿蛋白，定量01g/（kgd）。（3）血浆总蛋白低于正常，白蛋白降低更为明显（5. 7mmolL)，血清补体正常。 （4）肾功能一般正常，浮肿期明显少尿时，可有暂时性轻度氮质血症。 2肾炎性肾病 发病年龄多在学龄期，临床特点如下： （l）发病年龄多见于 7岁以上儿童，水肿一般不严重。 （2）血压可有不同程度升高，常有发作性或持续性高血压和血尿。 （3）血清补体可降低，可有不同程度氮质血症。 3先天性肾病少见，多为隐性遗

37、传性疾病，多见于新生儿期及生后三个月内发病，表现与单纯肾病相似。肾病综合征并发症感染 是最常见的并发症 电解质紊乱和低血容量休克 最常见为低钠血症 血栓形成 肾静脉血栓最常见 急性肾衰竭 肾小管功能障碍 诊断标准 1）大量蛋白尿（尿蛋白3+ ，1周内3次，24小时尿蛋白定量50mg/）2）血浆清蛋白30g/L3）血浆胆固醇5.7mmol/L4）不同程度水肿 上述四项中大量蛋白尿和低清蛋白血症是必备条件 治疗48周尿蛋白仍2+者，争取肾活检肾病综合征治疗（一）一般治疗1休息 严重水肿和高血压时需卧床休息，一般无需严格限制。2饮食 保证热量，蛋白摄入控制在每日2gkg左右为宜。明显水肿或高血压时短

38、期限制盐。3、防治感染 不主张预防性应用抗生素 4、利尿消肿：一般对激素治疗敏感的病例，用药710天后可出现利尿，不必使用利尿剂。严重水肿时可选用利尿药：开始 氢氯噻嗪 ，无效时家加用 螺内酯顽固性水肿： 低分子右旋糖酐 510ml/（kg.次）+多巴胺10mg+酚妥拉明10mg静滴，滴毕静推呋塞米（速尿）12mg/kg.次，常可产生良好的利尿效果。肾病综合征治疗（二）激素疗法：常用泼尼松1、初治患者应尽早使用：原则：始量足、减量慢、维持长（1）短程疗法：用于初治的单纯性肾病：易复发，现少用（2）中、长程疗法：多采用。疗程6个月为中疗程，适用于初治患者疗程九个月为长疗程，适用于复发者（3）疗效

39、判断：激素敏感：激素治疗后8周内尿蛋白转阴，水肿消退。激素部分敏感：治疗8周内水肿消退，但尿蛋白仍十十十激素耐药上治疗满8周，蛋白尿仍在十十以上；激素依赖：激素治疗后尿蛋白转阴，但停药或减量后又出现“+”以上，再次用药或恢复用量后尿蛋白转阴两次以上者（除外感染及其它因素）。以上尿变化指分布在710天内 3次尿常规检查结果。小儿贫血概述1）轻度贫血：血红蛋白从正常值下限90g/L2）中度贫血：60g/L血红蛋白90g/L3）重度贫血：30g/L血红蛋白60g/L4）极重度贫血：血红蛋白30g/L贫血的定义与分度定义是指外周血中单位容积内红细胞数和（或）血红蛋白量低于正常年龄贫血值新生儿 145g

40、/L14月 90g/L46月 100g/L6月6岁 110g/L614岁94 32 3238正细胞/正色素 8094 2832 3238小细胞 80 28 3228小细胞低色素 80 28 32 表1. 胚胎期造血造血部位造血时期造血产物中胚叶造血期卵黄囊 3周：开始6周后：开始减退红系细胞肝脾造血期肝脏脾脏68周：开始出现1216周：造血活跃5月：减低/出生后停止红系细胞骨髓造血期骨髓4月：开始6月：快速增加和稳定生后：唯一的造血器官红系细胞粒细胞巨核细胞血象特点红细胞和血红蛋白出生时 RBC: (57)1012/L Hb: 150220g/L 生理性贫血期：生后 23月6月6岁RBC:41

41、012/L Hb:110 g/L 712岁: 成人水平血象特点红细胞和血红蛋白生理性贫血 出生1周后，红细胞数量和血红蛋白量逐渐降低，至23个月时红细胞数降至3.01012/L、血红蛋白量降至100g/L左右 原因 生后血氧含量增加，EPO合成减少，红细胞生成减少，是主要原因胎儿红细胞寿命短，在此期破坏较多婴儿生长发育迅速，血循环量迅速增加，血液稀释白细胞数出生时: 20 109/L婴儿时期: 12 109/L学龄前后: 8.0 109/L血象特点 淋巴细胞中性粒细胞46岁46天1 3 5 7 9 天1 3 5 7 9 11 岁血象特点 白细胞分类及其变化(%)70605040302010不同

42、细胞所占百分比高频考点：营养性缺铁性贫血临床表现一般特点：6月2岁最多见，起病缓慢隐匿，贫血常轻中度 一般表现：皮肤粘膜苍白髓外造血表现：肝脾肿大非造血系统表现：消化系统、神经系统、心血管系统、免疫功能缺铁性贫血实验室检查1、血象：血红蛋白减低 ，呈小细胞低色素性贫血2、铁代谢： （1）ID（铁减少期）:骨髓可染铁：敏感而可靠 （2）IDE（红细胞生成缺铁期）:血清铁蛋白：反应铁体内储存较敏感指标 红细胞游离原卟啉 （3）IDA（缺铁性贫血期）：血清铁（SI），总铁结合力（TIBC），转铁蛋白饱和度（TS） 血清铁：血浆中转铁蛋白仅1/3与铁结合，这部分铁称血清铁。总铁结合力：每升血清中的转铁

43、蛋白所能结合的最大铁量转铁蛋白饱和度：血清铁在总铁结合力中所占百分比缺铁性贫血治 疗1、一般治疗2、病因治疗3、铁剂治疗： 口服二价铁。元素铁46mg/KG.D 由于铁剂对胃肠道的刺激，故口服铁剂从小剂量开始，在两餐之间投药。 可与稀盐酸和（或）维生素C同服，以利吸收；忌与抑制铁吸收的食品同服。 观察疗效： 铁剂治疗有效者，于投药后34天网织红细胞上升，1周后可见血红蛋白逐渐上升，服用至HB正常后再继续68周。如服药34周无效，应查找原因。 注射铁剂应精确计算剂量，分次深部肌内注射，每次应更换注射部位，以免引起组织坏死。偶见注射右旋糖酐铁引起过敏性休克，故首次注射应观察1小时。4、输血：贫血严

44、重，并发心衰者；合并感染者；急需外科手术者高频考点：巨幼细胞性贫血定义是属于造血要素缺乏即维生素维生素B12或（和）叶酸缺乏所引起的一种大细胞贫血临床特点贫血、 红细胞减少比血红蛋白明显及红细胞体积变大、 骨髓中出现巨幼红细胞、 维生素B12或叶酸治疗效果好巨幼细胞性贫血临床表现：年龄：多见于618个月婴幼儿 一般表现 ：多呈虚胖，或伴颜面轻度水肿，毛发稀疏发黄。血液系统：贫血表现，皮肤蜡黄神经系统*神经精神发育减退:反应低下/智力体格发育神经器质性病变：震颤其他 巨幼细胞性贫血实验室检查血象红细胞系统大细胞性贫血红细胞数量的下降超过血红蛋白的下降 网织红细胞正常或减少白细胞系统 粒细胞减少，

45、 核分叶增多巨核细胞系统骨髓象红细胞系统/ 白细胞系统 /巨核细胞系统 血生化 维生素B12/叶酸水平巨幼细胞性贫血治疗一般治疗药物治疗（1）维生素B12：5001000ug一次肌注；或每次100ug肌注，每周23次，连用数周，至临床症状好转、血象恢复正常为止；伴有神经系统受累时，每日1mg，连续肌注2周以上（2）叶酸：维生素C 同服效果恢复：24天一般精神症状好转；网织增加，67天达高峰，约2周降至正常。红细胞和血红蛋白约于治疗2周开始升高。神经系统症状消失较慢高频考点：热性惊厥特点：1、多见于6个月3岁小儿 2、患儿体质较好 3、多发生在病初体温骤升期，常发热38.5以上 4、惊厥呈全身性

46、（强直-阵挛）、次数少（24小时内仅12次发作）、时间短（10分钟）恢复快、无神经系统异常体征5、热退12周后脑电图恢复正常。40%患儿有复发，但在56岁前停止6、可有高热惊厥家族史预后良好 热性惊厥治疗1、控制惊厥地西泮（安定）首选 10%水合氯醛2.治疗脑水肿 20%甘露醇、呋塞米与清蛋白、地塞米松 3.一般治疗严密监测生命体征 保持呼吸道通畅，积极纠正缺氧维持水电解质平衡和营养：4.病因治疗高频考点：风湿热1、病因：反复发生的全身结缔组织的非化脓性炎性疾病，发生多与A族乙型溶血性链球菌感染有关。2、临床表现：一般表现心脏炎（40% 50%）关节炎（50% 60%）舞蹈病（3 %10%）皮

47、肤症状（7%）急性患者半数以上病前15周有咽炎、扁桃体炎或猩红热感染史。发热 急性起病. 3840 ，2周后低热 隐匿起病. 低热或无热 关节痛、贫血、鼻衄、腹痛1、心肌炎 轻重不一 心动过速，第一心音减弱； 心脏扩大，心尖搏动弥散，闻及奔马律； 心尖部可听到/级收缩期吹风样杂音或主动脉瓣区舒张中期杂音； ECG：P-R间期延长，ST-T改变；2、心瓣膜炎：二尖瓣最容易受累，其次主动脉瓣3、心包炎：心前区疼痛、呼吸困难及端坐呼吸； 心包摩擦音、心音遥远、心前区搏动消失； 心包填塞的表现：颈静脉怒张、肝脏肿大； 一旦有心包炎表现，提示有严重心脏损害，易发生心力衰竭；特点：为多发性、游走性大关节炎

48、典型表现：有红、肿、热、痛和功能障碍,不典型的仅表现关节痛；发病很少超过1个月不留畸形812岁的女孩多见;不自主、突发、无目的的快速运动，在兴奋和注意力集中时加剧，睡眠时消失，可累及全身肌肉，以面部和上肢肌肉为主;链感后16月发生，也可为首发症状;自限性，病程平均三个月。环形红斑: 少见;环形或半环形边界清楚的淡色红斑，时隐时现，可持续数周。皮下小结: 5%，常伴心脏炎;发于大关节伸面及枕、额、脊突处;直径0.11cm, 质硬不痛，24周消失。其它皮疹: 荨麻疹、结节性红斑、多形红斑风湿热诊断主要表现 次要表现 链球菌感染证据 心脏炎 发热 多发性关节炎 关节痛 咽拭子培养阳性 舞蹈病 血沉增

49、快 快速链球菌抗原试验阳性 皮下结节 CRP阳性 抗链球菌的抗体滴度增高 环形红斑 P-R间期延长 确定链球菌感染， 2项主要表现，或1项主要指标伴2项次要表现者，可诊断为风湿热。 主要表现为关节炎者，关节痛不再作为次要表现。 主要表现为心脏炎者，P-R间期延长不再作为次要表现。风湿热治疗 （一）休息与饮食 绝对卧床休息，无心脏炎者2周，有心脏炎时轻者4周，重者612周，伴心力衰竭者待心功能恢复后再卧床34周，血沉接近正常时方可逐渐下床活动，活动量应根据心率心音、呼吸。有无疲劳而调节。无心脏受累者1个月，轻度心脏受累者23月，严重心脏炎伴心力衰竭者6个月。 加强饮食护理，给予易消化、高蛋白、高

50、维生素食品，有心力衰竭者适当地限制盐和水，少量多餐，详细记录出入水量，并保持大便通畅。（二）控制链球菌感染青霉素：80万U im Bid 1014天过敏者改用红霉素：30mg/（kg.d）分34次口服， 10天风湿热治疗（三）抗风湿治疗水杨酸类与肾上腺皮质激素抗风湿治疗疗程较长，重症病例泼尼松总疗程约812周，轻症病例用阿司匹林的总疗程约36周。（四）舞蹈病的治疗 镇静（五）充血性心衰吸氧、低盐、利尿、强心、血管扩张，注意慎用洋地黄 心力衰竭患儿需用洋地黄治疗，心肌炎时对洋地黄敏感且易出现中毒，剂量应为一般剂量的1/21/3，注意有无恶心呕吐、心律不齐、心动过缓等副作用，并应注意补钾。风湿热治

51、疗（二）控制链球菌感染（三）抗风湿治疗水杨酸类与肾上腺皮质激素 无心脏炎者：阿司匹林，80100mg/（kg.d），最大剂量3g/d，分4次饭后口服，两周后减至3/4，继用两周有心脏炎者：泼尼松1.52mg/（kg.d），分3次口服，最大量为60mg/d。抗风湿治疗疗程较长，重症病例泼尼松总疗程约812周，轻症病例用阿司匹林的总疗程约36周。结核病概述-结核菌素实验1、试验方法 即旧结核菌素（OT）和结核菌纯蛋白衍化物（ PPD）， PPD不像OT含有培养基成分，可避免由它造成的假阳性反应，用PPD做结核菌素试验结果恒定。一般用1:2000 PPD稀释液0.lml（每0.lml内含结核菌素5单

52、位）注入左前臂掌侧中下1/3交界处皮内，使之形成直径610mm的皮丘。4872/小时观测反应结果。如为阴性，可逐渐增加浓度复试，一般1： 100 OT仍阴性，可除外结核感染。若患儿有疱疹性结膜炎、结节性红斑或一过性多发性结核过敏性关节炎，宜从1：10 000 OT稀释液开始，防局部过度反应及可能引起的内部病灶反应。2、结果判断： 以局部硬结的毫米数表示，先写横径，后写纵径，取两者的平均值来判断反应强度。如硬结平均直径不足5mm为“-”， 59mm为“”， 1020mm为“+”，20mm以上为“+”；除硬结外还出现水泡、溃疡、淋巴管炎为“+。后两者为强阳性反应。记录时均应测硬结直径，标记其实际数

53、值而不以符号表示。结核病概述-结核菌素实验3、意义 1）阳性反映：曾接种过卡介苗，人工免疫所致；儿童无明显临床症状而呈阳性反应，表示受过结核感染，但不一定有活动病灶；3岁以下，尤其是1岁以下小儿，阳性反应多表示体内有新的结核病灶，年龄愈小，活动性结核可能性愈大；强阳性反应，表示体内有活动性结核病；两年之内由阴转阳，或反应强度从原10mm，且增加的幅度为6mm以上者，表示新近有感染。 2）阴性反应：未受过结核感染；初次感染后48周内；机体免疫反应受抑制呈假阴性反应，如重症结核病、麻疹等；技术误差或结核菌素效价不足。高频考点：原发性肺结核临床表现轻重不一，大多数无症状1.结核中毒症状2. 肺部表现 症状轻、体征不明显(肺部体征与肺内病变不一致)3.支气管淋巴结压迫症状 压迫气管分叉-痉挛性咳嗽 压迫支气管-喘鸣 压迫喉返神经-声音嘶哑4. 肺外表现：超敏反应 、皮肤结节性红斑、疱疹性眼结膜炎关节炎5. 其他无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准有与成人结核、尤其开放结核接触史持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效结素试验阳性：无卡介苗接种史者10m