重症医学的程序化镇静课件

1、重症医学的程序化镇静Why？疾病、有创操作对疾病预后的担心死亡的恐惧对家人的思念.灯光长明、睡眠剥夺邻床病人的抢救或去世各种插管、长期卧床.镇静镇痛指南推荐美国指南：使重症患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标.使用镇静药保持患者安全和舒适是ICU治疗的最基本的环节 美国危重病镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南，2002 重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，是病人不感知或遗忘其在危重阶段的多种痛苦；并且避免使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗 中国重症加强治疗病房病人镇静和镇痛治疗指南（20

2、06）免除疼痛是患者的基本权利 国际疼痛学会从 2004 年开始，将每年的 10 月 11 日定为“世界镇痛日”。疼痛对人体所有的器官都有不利影响 。疼痛的危害呼吸系统：呼吸急促， TV 下降或过度通气 循环系统： HR 增加，降低， ST-T 变化， BP 变化，休克，心跳骤停 消化系统：恶心，呕吐，食欲不振，消化功能障碍 泌尿系统：肾血管收缩，抗利尿激素增加精神心理 对镇静镇痛药使用的常见欠缺ICU镇静越来越受重视，但情况确不容乐观 镇静治疗中医生顾虑多 镇静评估的重视度不够 评估频次不确定 评分系统较多临床镇静优化策略：程序化镇静ICU患者镇静镇痛治疗的要求：强调“适度”的概念：适度的治

3、疗使患者处于“休眠”状态；降低代谢和氧需氧耗，减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间。遗忘效应：没有遗忘，会导致创伤后应激综合征安全和舒适：ICU综合治疗的基础，不恰当使用镇静药去可能会加重患者谵妄症状，导致躁动 ，延缓疾病的恢复。 程序化镇静满足的要求 ATICE镇静评分意识单元觉醒理解能力无反应0睁开（闭上）眼睛1强烈刺痛面部有反应，没有睁眼1张开嘴巴1强烈刺痛睁眼2看着我1轻微刺痛睁眼3点头表明是的1呼唤睁眼4闭上眼睛张开嘴巴1自发睁眼5程序化镇静程序化镇静可以显著降低患者的不良经历及对不良经历的记忆 Crit Care,2010;25:451缩短MV时间、ICU住院日和

4、总住院天数 Crit Care Med,1999;27(12):2609-15显著降低30天死亡风险 Skrobik Y,Anesth Analg.2010;111(2):451-63程序化镇静ICU程序化镇静没有得到重视和应用程序化镇静能够满足“适度” “遗忘效应” “安全和舒适”。程序化镇静是合理镇静的保障镇静操作流程 确定镇静目标及药物配制根据患者循环状态、呼吸机设置水平、CNS功能和肝肾功能等情况确定目标镇静评分，一般在Ramsay3-4级，同时评价镇痛需求咪达唑仑或丙泊酚+芬太尼镇静操作流程 负荷量和维持量负荷量：每2-5min缓慢推注2ml，观察患者反应，直至达到目标镇静评分水平维

5、持量：按3-5ml/h的维持量持续静脉推注老人、肝肾功能衰竭者酌情减量镇静操作流程 每日唤醒和镇静镇痛的撤离每日清晨定时停用所有镇静药物，待患者完全清醒、回答指令问题后，以停药剂量的1.5倍开始，重新给予镇静达到目标镇静深度后，减至原镇静剂量镇静镇痛药物的撤离按照每日10-25%剂量递减程序化镇静 镇痛镇静的监测与评估目标患者安静合作 Ramsay评分3-4级无循环波动无躁动发生及时诊断调整治疗镇静镇痛指南推荐美国指南运用Ramsay评分可减少患者的机械通气时间和ICU住院天数 美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南，2002中国指南应个体化制定ICU患者的镇静目标并及时评估镇静效果

6、（C级）应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估（B级）在有条件的情况下，可采用客观的评估方法 中国实用外科杂志，2006，26：893程序化镇静 Ramsay Scale的临床应用对于一般的ICU病人宜在3分对于手术较大创伤后的病人应使其达到5-6分对于病情平稳的患者只需达到2分注意事项评分要结合患者的具体情况、疾病状态、治疗 过程的改变而改变若Ramsay评分5分超过6h需停药在停药之前最好将评分调整至2分水平程序化镇静现有应用相对广泛客观镇静评分系统BIS定义：一种脑电信号分析方法，利用快速傅立叶转换技术分析脑电信号，通过计算机技术转化为一个量化指标，是一个无单位的简单数值，范围0（完全无脑电活动）-100（清醒状态）65-85：患者处于睡眠状态40-65：处于全麻状态40：大脑皮层处于抑制状态程序化镇静 BIS与镇静深度根据Ramsay评分5分为镇静过深的标准，数值作为诊断分析BIS 试验的特异度和敏感度 BIS为58.5时，患者从镇静适度向镇静过度转化，敏感度和特 异度最高 BIS为82.5时，患者从镇静不足向镇静适度转化，敏感度和特 异度最高建议：临床适度镇静的BIS范围：58.5-82.5 林丽丽，