2022医学课件儿科指南解读(专家版)2011-12-15

1、儿童CAP诊治指南解读第一页，共三十四页。三大学会儿童CAP治疗指南美国IDSA儿科CAP指南(2022年)日本JRS儿科CAP指南(2007年)中华医学会儿科学分会CAP指南(2007年)IDSA：美国感染病学会JRS：日本呼吸学会第二页，共三十四页。 社区获得性肺炎及非典型性肺炎的定义中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90社区获得性肺炎社区获得性肺炎(Community-acquired pneumonia，CAP)：指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是相对院内肺炎而言的。CAP常见病

2、原体包括细菌、病毒、支原体、衣原体等第三页，共三十四页。IDSA指南指南背景及目的门诊CAP患儿的临床管理原那么住院CAP患儿的临床管理原那么Bradley HS,et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of

3、 America. Clin Infect Dis. 2022 ;53(7):e25-76. 第四页，共三十四页。背景与目的2022年8月30日公布此为美国IDSA首个儿科CAP指南2007年IDSA更新了成人CAP治疗指南，临床已证实其治疗方案可有效降低成人患者的发病率和死亡率儿童CAP不管在诊断还是治疗方面均不同于成人CAP，即使致病菌相同，其临床过程也不同因此，IDSA专门为儿童制定了一套治疗CAP的方案，旨在降低CAP的发病率和死亡率，提高患者生活质量Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2022 ;53(7):e25-76. 第五页，共三十四页。主要内

4、容共92条推荐1.住院标准2.实验室检查3.临床表现4.抗感染治疗5.其他治疗6.治疗效果不好时的处理7.出院标准8.预防第六页，共三十四页。主要标准次级标准 有创机械通气呼吸频率快难治性休克呼吸暂停低氧血症呼吸用力(如胸壁吸气性凹陷、呼吸困难、呼吸呻吟、鼻扇)急需NIPPVPaO2/FiO26分（pediatric early warning score）精神状态改变低血压有渗出液合并症(如免疫抑制，免疫缺陷)不明原因的代谢性酸中毒 CAP患儿严重度标准NIPPV：无创正压通气 PEWS：儿科早期预警评分具有以下1项主要标准或2项次要标准的患儿需入住ICU或持续心肺监护Bradley HS,

5、et al. Clin Infect Dis. 2022 ;53(7):e25-76. 第七页，共三十四页。CAP患儿呼吸窘迫的标准呼吸窘迫的病症：呼吸急促：02月呼吸频率60次/分212月呼吸频率50次/分15岁呼吸频率40次/分 5岁呼吸频率30次/分Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2022 ;53(7):e25-76. 呼吸窘迫的病症： 呼吸困难 三凹症 呻吟 鼻翼煽动 呼吸暂停 意识状态改变 吸入室内空气氧饱和度90%第八页，共三十四页。 在门诊CAP患者的经验性治疗中年龄段怀疑细菌性肺炎怀疑非典型性肺炎怀疑病毒性肺炎7岁儿童可选红霉素，强力霉素奥

6、司他韦或扎那米韦(年龄7岁)或帕拉米韦，奥司他韦，扎那米韦，扎那米韦需在患者知情的情况下使用Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2022 ;53(7):e25-76. 门诊CAP患者当疑心为非典型性肺炎时，首选阿奇霉素，而不是所有的大环内酯类药物Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2022 ;53(7):e25-76. 第九页，共三十四页。 住院CAP患儿经验性抗感染治疗方案怀疑细菌性肺炎怀疑非典型性肺炎怀疑病毒性肺炎完全接种Hib和SP疫苗；当地SP对青霉素耐药率最低氨苄西林或青霉素替代：头孢曲松、头孢噻肟；如怀疑CA-MR

7、SA，加万古霉素或克林霉素阿奇霉素+-内酰胺类(怀疑非典型性肺炎)克拉霉素或红霉素；年龄7岁：多西环素；成熟期的儿童或对大环内酯类不耐受：左氧氟沙星奥司他韦或扎那米韦(年龄7岁)或帕拉米韦，奥司他韦，扎那米韦，扎那米韦需在患者知情的情况下使用未完全接种HibSP疫苗；SP对青霉素耐药率高头孢曲松或头孢噻肟；如怀疑CA-MRSA，加万古霉素或克林霉素替代：左氧氟沙星阿奇霉素+-内酰胺类(诊断不确定时)克拉霉素或红霉素；年龄7岁：多西环素；同上Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2022 ;53(7):e25-76. 住院CAP患者第十页，共三十四页。 CAP患儿

8、治疗无效后的处理经初始治疗48-72小时后无效者，应做如下一项或多项处理：对目前疾病严重程度和预期进展进行临床和实验室评估，以决定是否需要进高一级的治疗与支持影像学评估肺炎及胸腔积液范围及进展程度进一步检查原先的病原体是否依然存在，是否对现用的抗菌素耐药或存在继发感染机械通气的患儿需经支气管肺泡灌洗术取样进行革兰氏染色和细菌培养严重病情无改善、微生物学诊断阴性的患儿需经皮肺吸取物做革兰氏染色和细菌培养严重病情无改善、微生物学诊断阴性、机械通气的患儿需开胸肺组织活检进行革兰氏染色和细菌培养Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2022 ;53(7):e25-76.

9、 第十一页，共三十四页。 CAP患儿经验性治疗时应考虑不同类型的CAP，即细菌性肺炎、非典型性肺炎和病毒性肺炎，从而选择相应的抗菌药物治疗。遗憾的是，如何区分不同类型CAP？哪些患者考虑为非典型性肺炎？IDSA指南并未给予明确方案！IDSA指南告诉我们第十二页，共三十四页。JRS指南不同年龄段CAP患儿病原体分布情况CAP严重程度评估CAP患儿的治疗Uehara S，et al. Japanese Guidelines for the Management of Respiratory Infectious Diseases in Children 2007 with focus on pne

10、umonia .Pediatrics International 2022；53：264276第十三页，共三十四页。细菌、肺炎支原体、衣原体和病毒是CAP常见致病菌，其中29.3%的CAP病原菌不明确。不能排除非典型病原体非典型+混合+不明确的CAP病原体高达53.7% CAP患儿病原体分布情况n=290Uehara S，et al.Pediatrics International 2022；53：264276第十四页，共三十四页。 不同年龄段病原体分布情况n=56n=69n=115n=50Uehara S，et al.Pediatrics International 2022；53：2642

11、76第十五页，共三十四页。CAP患儿严重程度分级轻度中度重度极重度一般情况好差紫绀无有呼吸频率正常快(超出正常范围)辅助呼吸(呻吟、鼻翼、三凹)无有X-线检查肺浸润范围1/3的肺2/3的肺胸膜腔积液无可检测到SpO296%90%C-反应蛋白(mg/dL)15中性粒细胞：婴儿4000-800010000学龄前儿童2500-550010000学龄期儿童3000-500010000标准上述所有情况都存在轻到重度之间以上任何一种情况出现时循环系统衰竭或需建立人工气道呼吸频率按年龄分组(次/分)：新生儿：60；婴儿：50；学龄前儿童40；学龄期儿童30Uehara S，et al.Pediatrics

12、International 2022；53：264276第十六页，共三十四页。 CAP患儿治疗原那么在明确病原体之前应经验性治疗肺炎支原体检出率随年龄增长而增加；年龄6岁、无排痰性咳嗽的患儿应考虑支原体感染，应首选大环内酯类抗菌药物治疗新生儿主要致病菌：B族链球菌、大肠埃希氏菌和肠道菌群婴儿5岁：病毒、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌6岁儿童：肺炎支原体、衣原体、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌Uehara S，et al.Pediatrics International 2022；53：264276第十七页，共三十四页。CAP患儿的经验性抗感染治疗严重程度2个月-5岁6岁门诊患儿轻度阿莫西林克拉维酸或舒他西

13、林或广谱头孢大环内酯类或四环素入院患儿中至重度氨苄西林舒巴坦或哌拉西林或广谱头孢氨苄西林舒巴广谱头孢大环内酯类或四环素极重度碳青霉烯类大环内酯类Uehara S，et al.Pediatrics International 2022；53：264276第十八页，共三十四页。根据年龄分组来评估CAP患儿病原体分布情况，且给出具体推荐意见，更贴近临床；但是各国人群特点、流行病学特点等都不同，所以感染特点、治疗原那么等有所不同。JRS2007版JRS指南第十九页，共三十四页。中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90我国中华医学会儿科指南不同年龄段CAP患儿病原体分布

14、情况CAP严重程度评估CAP患儿的临床管理原那么第二十页，共三十四页。不同年龄组CAP病原体情况(1)年龄常见病原体少见病原体出生-20天细菌：大肠埃希氏菌、B族链球菌细菌：厌氧菌、D族链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌病毒：单纯疱疹病毒、巨细胞病毒3周-3个月细菌：肺炎链球菌、大肠埃希氏菌细菌：百日咳杆菌、非发酵革兰阴性菌、b型和不定型流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌沙眼衣原体病毒：巨细胞病毒、人类偏肺病毒病毒：呼吸道合胞病毒、副流感病毒1,2,3、流感病毒、腺病毒中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90第二十一页，共三十四页。年龄常见病原体少见病原体

15、4个月-5岁细菌：肺炎链球菌、b型流感嗜血杆菌细菌：卡他莫拉菌、结核分枝杆菌、奈瑟脑膜炎球菌、金黄色葡萄球菌肺炎支原体、肺炎衣原体病毒：呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒1,2,3、流感病毒(警惕人禽流感病毒)、腺病毒病毒：水痘-带状疱疹病毒、人类偏肺病毒、冠状病毒(警惕SARS病毒)5岁-青少年细菌：肺炎链球菌细菌：流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、结核分枝杆菌、金黄色葡萄球菌肺炎支原体、肺炎衣原体病毒：鼻病毒、流感病毒(警惕人禽流感病毒)、副流感病毒、EB病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、水痘-带状疱疹病毒、冠状病毒(警惕SARS病毒)不同年龄组CAP病原体情况(2)中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿

16、科杂志;2007；45(2):83-90第二十二页，共三十四页。CAP患者严重程度分级年龄期轻度CAP重度CAP婴幼儿腋温38.5呼吸增快，但70次/min腋温38.5RR70次/min(除发热、哭吵等因素影响)胸壁吸气性凹陷、鼻扇、紫绀、间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟正常进食拒食年长儿腋温38.5呼吸增快，但50次/min腋温38.5RR50次/min(除发热、哭吵等因素影响) 鼻扇、紫绀、呼吸呻吟无脱水征像有脱水征像中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90第二十三页，共三十四页。轻度CAP患者的经验性抗菌治疗方案年龄可能病原体推荐药物1-3个月患儿警惕沙眼衣原体

17、、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌首选大环内酯类4个月-5岁的患儿除了RSV外，主要是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌首选阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸钾；如怀疑早期SA肺炎，应先考虑口服头孢地尼，备选阿奇霉素、克拉霉素5岁-18岁的患儿 主要病原除了肺炎链球菌、卡他莫拉菌以外，非典型病原体占重要地位首选大环内酯类中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90第二十四页，共三十四页。 CAP患者入院治疗指征具备以下1项的患儿可收入院治疗：呼吸空气条件下，SaO20.92(海平面)或0.90(高原)或有中心性紫绀；呼吸空气条件下，RR70次/min(婴儿)， 50次/m

18、in(年长儿)，除外发热、哭吵等因素的影响呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻扇；间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟；持续高热3-5天不退或有先天性心脏病、先天性支气管发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等根底疾病者；胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者；拒食或有脱水征；家庭不能提供恰当成分的观察和监护，或2个月龄以下CAP患儿轻度CAP患者可在门诊/家中治疗，当治疗48小时无效、高热不退等情况时应及时入院治疗中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90第二十五页，共三十四页。 重度CAP患者的经验性治疗方案选择抗菌素的标

19、准：覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、肺炎支原体重症CAP患儿应住院治疗，在考虑病原菌耐药的情况下，可选择以下治疗方案静脉给药阿莫西林/克拉维酸(2：1)或氨苄西林/舒巴坦(2：1)；头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；疑心肺炎链球菌肺炎，选择苯唑青霉素或氯唑青霉素，万古霉素不作首选考虑合并肺炎支原体肺炎、衣原体肺炎，可联合使用大环内酯类+头孢曲松/头孢噻肟中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90第二十六页，共三十四页。针对CAP病原体的抗菌治疗(1)病原体抗菌药物肺炎链球菌青霉素敏感肺炎链球菌首选青霉素，青霉素中介肺炎链球菌首选

20、大剂量青霉素或阿莫西林，青霉素耐药肺炎链球菌首选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌首选阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦，备选2-3代头孢菌素或新一代大环内酯类葡萄球菌MSSA、MSCNS首选苯唑青霉素、氯唑青霉素，备选1-2代头孢菌素MRSA、MRCNS首选万古霉素 或联用利福平肠杆菌科细菌(大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌等)不产ESBLs菌：首选头孢他啶、头孢哌酮、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦等产ESBLs菌：首选亚胺培南、美罗培南、帕尼培南产AmpC酶者：首选头孢吡肟不管是轻度还是重度CAP在明确病原之后应选择针对该病原菌的抗菌素中华医学会儿科分学会呼吸组

21、.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90第二十七页，共三十四页。针对CAP病原体的抗菌治疗(2)病原体抗菌药物铜绿假单胞菌轻度者：首选头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/舒巴坦等；危重者：宜联合治疗，可选第3代头孢菌素或碳青霉烯类联合氟喹诺酮或丁胺卡那，因可引起不良反应，故应在家长知情的情况下使用B族链球菌首选大剂量青霉素、阿莫西林、氨苄西林厌氧菌首选青霉素联用克林霉素或甲硝唑，或阿莫西林、氨苄西林单核细胞增多性李司特菌首选阿莫西林、氨苄西林嗜肺军团菌首选大环内酯类，可联用利福平百日咳杆菌、肺炎支原体、衣原体首选大环内酯类，8岁以上者可选用多西环素中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90第二十八页，共三十四页。 CAP治疗疗程及临床指导意义常见病原体治疗疗程 肺炎链球菌肺炎疗程：7-10天 流感嗜血杆菌、MSSA肺炎：14天左右 MRSA肺炎：21-28天 革兰阴性肠杆菌肺炎：14-21天 铜绿假单胞菌肺炎：21-28天 肺炎支原体、衣原体肺炎：14-21天，个别须更长 嗜肺军团菌肺炎：21-28天 应根据个体差异定疗程初始治疗48小时后应做